美國(guó)圣路易斯華盛頓大學(xué)Barns-Jewish醫(yī)院脊柱外科見聞

艾福志，尹慶水，夏 虹，馬向陽(yáng)，劉 堅(jiān)

美國(guó)密蘇里州圣路易斯華盛頓大學(xué)醫(yī)學(xué)院在國(guó)際上享有盛譽(yù)，2009年在全美排名第三位，歷史上曾產(chǎn)生過17位諾貝爾醫(yī)學(xué)獎(jiǎng)得主，其附屬的Barns-Jewish醫(yī)院在全美醫(yī)院中排名第九位。該院脊柱外科聲名顯赫，目前擁有多位國(guó)際知名的教授，包括現(xiàn)代脊柱側(cè)凸畸形分型的創(chuàng)始人Lawrence G.Lenke，擅長(zhǎng)治療各種脊柱側(cè)凸和/或后凸畸形；科室主任Bridwell教授在脊柱畸形領(lǐng)域造詣?lì)H深，曾擔(dān)任脊柱外科權(quán)威雜志SPINE的副主編；K.Daniel Riew教授是全美惟一頸椎外科研究所的主任，專門診治各種頸椎疾患。我科自2008年～2009年多次派人前往該院參觀訪問、進(jìn)修學(xué)習(xí)，接觸到了很多現(xiàn)代脊柱外科的先進(jìn)理念、技術(shù)和方法。

1 診療模式和管理方法

1.1 科學(xué)合理、以人為本的診療模式

門診——采用預(yù)約掛號(hào)制度。美國(guó)的醫(yī)療體制與中國(guó)完全不同，門診病人首先在社區(qū)醫(yī)生處就診，根據(jù)具體病情與相關(guān)醫(yī)生的秘書聯(lián)系，預(yù)約門診就診時(shí)間。由秘書先行將患者的個(gè)人資料打印整理做好準(zhǔn)備，然后由護(hù)士安排教授按照預(yù)先排好的順序到各個(gè)診室去看病人。查體、閱片和初步的測(cè)量工作首先由跟隨教授一起出診的住院醫(yī)師完成，因此當(dāng)教授診治病人時(shí)，各種影像學(xué)檢查基本完備，教授可以做到有條不紊地確定診療方案，不必事必躬親，從而縮短了患者的候診時(shí)間，提高了診病的效率。此外，醫(yī)院非常重視門診病人，建立了門診患者資料袋，每個(gè)病人的病歷資料和影像資料都做到完好齊備，既保證了病人治療的連續(xù)性，又達(dá)到了長(zhǎng)期隨訪的目的。

住院——病床周轉(zhuǎn)快，住院時(shí)間短。手術(shù)病人絕大多數(shù)在術(shù)前于門診完成全部的檢查項(xiàng)目，預(yù)約好手術(shù)時(shí)間，于手術(shù)當(dāng)日早晨到醫(yī)院手術(shù)室進(jìn)行手術(shù)，術(shù)后觀察至平穩(wěn)后，當(dāng)日即可返回家中。其他后續(xù)治療由社區(qū)醫(yī)生或家庭醫(yī)生負(fù)責(zé)，無需特殊處理。行胸腰椎疾患和脊柱側(cè)凸手術(shù)的病人其住院時(shí)間也很短，除非需分期手術(shù)或出現(xiàn)其他不穩(wěn)定的情況需要留院治療，一般最多住院3～4 d。手術(shù)后病情稍重的病人送入骨科重癥監(jiān)護(hù)病房（orthopaedic intensive care unit，OICU）。

手術(shù)——手術(shù)相關(guān)科室協(xié)作好，手術(shù)效率高。Riew教授平均每個(gè)手術(shù)日可做3～4臺(tái)頸椎手術(shù)，有時(shí)甚至5臺(tái)，其原因在于麻醉醫(yī)生和手術(shù)醫(yī)生之間分工合作，配合默契。每臺(tái)手術(shù)安排2個(gè)醫(yī)生，在第一臺(tái)手術(shù)關(guān)鍵步驟完成時(shí)，第二臺(tái)手術(shù)的病人已經(jīng)在另外一個(gè)手術(shù)間做好麻醉準(zhǔn)備，此時(shí)，住院醫(yī)生會(huì)去進(jìn)行第二個(gè)病人的手術(shù)顯露，而當(dāng)教授完成第一個(gè)病人的手術(shù)縫合時(shí)，第二臺(tái)手術(shù)的病人已做好充分的手術(shù)顯露，教授可以直接進(jìn)入主要手術(shù)步驟，如此循環(huán)往復(fù)，在2個(gè)手術(shù)室之間來回進(jìn)行，既提高了效率，又保證了質(zhì)量。麻醉醫(yī)生技術(shù)高超，保障有力，在手術(shù)過程中，進(jìn)入病人體內(nèi)的靜脈藥物全部經(jīng)過專門的儀器進(jìn)行加溫處理，同時(shí)應(yīng)用身體保溫裝置，監(jiān)護(hù)設(shè)備也非常先進(jìn)完善，從而保證了外科手術(shù)的順利進(jìn)行。病人通常在做完手術(shù)后即刻清醒，自我感覺良好，如無特殊情況均可在短期內(nèi)出院，其平均住院時(shí)間＜4 d。

1.2 先進(jìn)的醫(yī)療儀器和設(shè)備

該科儀器先進(jìn)，設(shè)備精良，設(shè)施完善。術(shù)中配備了O臂機(jī)（用于三維CT重建）和核磁共振掃描儀，有助于提高手術(shù)精確度，增加手術(shù)安全性。OSI骨科專用手術(shù)床功能齊備，適用于各種體位的擺放和各種牽引角度的調(diào)整等，能進(jìn)行所有的骨科手術(shù)，方便實(shí)用，有利于提高手術(shù)效率。術(shù)者佩戴的頭燈以及手術(shù)室的無影燈均配有攝像系統(tǒng)，通過手術(shù)室內(nèi)的3部監(jiān)視器可以從不同角度對(duì)每一臺(tái)手術(shù)進(jìn)行直播和錄像，既方便了麻醉醫(yī)生及手術(shù)室人員觀察手術(shù)進(jìn)展情況，又便于觀摩教學(xué)，還有利于病人手術(shù)資料的記錄和保存。

1.3 融洽的醫(yī)患關(guān)系

醫(yī)生工作時(shí)間很長(zhǎng)，每天早晨6：30上班，經(jīng)常工作到晚上22：00才下班。他們也非常有敬業(yè)精神，責(zé)任心強(qiáng)，服務(wù)態(tài)度非常好。例如，醫(yī)生在門診對(duì)病人進(jìn)行診療時(shí)，會(huì)對(duì)患者提出的所有問題給予耐心細(xì)致地解答，直到病人滿意為止。這也使病人感受到醫(yī)生對(duì)自己的病情非常重視，因此更加信任醫(yī)院，信任醫(yī)生，醫(yī)患關(guān)系非常和諧融洽。在美國(guó)，病人的隱私權(quán)受法律保護(hù)，并有專門的機(jī)構(gòu)進(jìn)行監(jiān)督管理。病人的所有信息，除與治療相關(guān)的醫(yī)務(wù)人員外，不能透露給任何其他人員，否則會(huì)受到處罰甚至追究法律責(zé)任。

1.4 靈活多樣的早交班形式

科室內(nèi)每周固定幾天早上6:30進(jìn)行早交班，形式靈活多樣，內(nèi)容也不盡相同，如X線片討論、病例討論、復(fù)雜病例討論（complex case conference）、新文章學(xué)習(xí)（Journal club）等。其中復(fù)雜病例討論和新文章學(xué)習(xí)尤其值得我們學(xué)習(xí)和借鑒。復(fù)雜病例討論以臨床實(shí)踐教學(xué)為目的，旨在提高大家的臨床思維能力和診療水平。每個(gè)教授選擇近期內(nèi)具有代表性的復(fù)雜病例，組織全科人員進(jìn)行討論。誠(chéng)然，有時(shí)也會(huì)出現(xiàn)結(jié)論不完全正確的情況，教學(xué)相長(zhǎng)，這對(duì)出題者本人也是一個(gè)再學(xué)習(xí)和提高的過程。新文章學(xué)習(xí)則是由科里的住院醫(yī)師從最新發(fā)行的有關(guān)脊柱外科領(lǐng)域的權(quán)威雜志如SPINE、JBJS之中找出有學(xué)術(shù)價(jià)值的文章進(jìn)行全科討論，一方面了解和掌握脊柱外科最新最前沿的觀念、成果、技術(shù)、信息，另一方面可以通過討論和學(xué)習(xí)總結(jié)提高，拓展思維，從而更好地指導(dǎo)臨床實(shí)踐。

1.5 嚴(yán)格的職業(yè)暴露防護(hù)措施

醫(yī)務(wù)人員進(jìn)入手術(shù)間后，除了戴口罩和帽子外，都必須佩戴一次性眼鏡。除了出于無菌的考慮之外，更重要的是為了保護(hù)醫(yī)務(wù)人員的身體健康和生命安全，一旦由于術(shù)者操作時(shí)血液濺出而誤入周圍醫(yī)務(wù)人員的眼睛，就極有可能因職業(yè)暴露而導(dǎo)致醫(yī)源性感染，如果這種情況真的發(fā)生，醫(yī)院必將付出很大的代價(jià)。

2 手術(shù)技術(shù)

該科較為突出的手術(shù)包括脊柱側(cè)凸矯形與頸椎手術(shù)，主要包括以下幾種技術(shù)：

2.1 脊柱側(cè)凸和后凸矯形術(shù)

針對(duì)不同的側(cè)凸和后凸情況，主要采用以下幾種方法進(jìn)行矯形，其輔助矯形技術(shù)為體內(nèi)彎棒技術(shù)，一般不采用旋棒技術(shù)。

2.1.1 全椎體切除截骨矯形術(shù)（vertebral column resection，VCR）：是重度脊柱側(cè)凸和后凸矯形經(jīng)常采用的技術(shù)（圖1）。

2.1.2 Smith-Peterson截骨術(shù)（Smith-Peterson os-teotomy，SPO）：切除雙側(cè)上、下關(guān)節(jié)突和椎板相對(duì)緣，常聯(lián)合應(yīng)用于多個(gè)節(jié)段，適用于矯正脊柱側(cè)彎合并后凸、休門氏病等各種脊柱后凸畸形的手術(shù)治療（圖2）。

圖1 VCR技術(shù)

圖2 SPO技術(shù)

2.1.3 經(jīng)椎弓根椎體截骨術(shù)（pedical subtraction osteotomy，PSO）：即經(jīng)椎弓根椎體的“V”形截骨，為矯正脊柱后凸畸形的手術(shù)方法（圖3）。

2.1.4 脊柱側(cè)彎矯形器（vertebral column manipulator，VCM）：是針對(duì)青少年特發(fā)性脊柱側(cè)凸（adolescent idiopathic scoliosis，AIS）矯形手術(shù)所設(shè)計(jì)的一種矯形器械（國(guó)內(nèi)已有此種器械），可以去除脊柱的旋轉(zhuǎn)，使AIS的矯形效果更為理想（圖4）。

2.1.5 術(shù)中脊髓功能監(jiān)測(cè)（spinal cord monitor，SCM）：主要包括體感誘發(fā)電位、運(yùn)動(dòng)誘發(fā)電位及脊髓誘發(fā)電位等，其目的是為了保證脊柱矯形手術(shù)的順利進(jìn)行。在矯形過程中有可能發(fā)生脊髓損傷，畸形越嚴(yán)重，手術(shù)時(shí)發(fā)生損傷的概率相對(duì)越大，運(yùn)用椎弓根電刺激結(jié)合術(shù)中O臂機(jī)，可確定椎弓根釘是否突破椎弓根壁，從而確保固定的安全。

2.2 頸椎前后路手術(shù)

該科最常應(yīng)用的頸椎前后路手術(shù)包括頸前路單節(jié)段或多節(jié)段減壓植骨內(nèi)固定術(shù)、頸人工椎間盤置換術(shù)、頸后路單開門椎管成形內(nèi)固定術(shù)、頸后路椎間孔減壓植骨融合內(nèi)固定術(shù)、頸椎后路單純椎間盤髓核切除術(shù)以及各種頸椎術(shù)后復(fù)雜病例的翻修手術(shù)等等。所有的頸椎手術(shù)均在顯微鏡下進(jìn)行，操作更為精細(xì)，也更加安全有效。該科的特色技術(shù)主要有：

2.2.1 頸后路單開門椎管成形內(nèi)固定術(shù)：后路C3椎板切除，C7椎板頭側(cè)部分切除，保留附著于C7的肌肉，C4～C6采用樞法模的Centerpiece微型鈦板固定。該術(shù)式經(jīng)隨訪證實(shí)可大大減少以往常規(guī)單開門手術(shù)所致頸肩部軸性痛的發(fā)生率。目前我科已常規(guī)采用此種方法，療效滿意。

圖3 PSO技術(shù)

圖4 VCM技術(shù)

圖5 椎體次全切時(shí)，減壓呈“工”字形，底部完全顯露頸神經(jīng)根

圖6 微創(chuàng)頸椎后路單純椎間盤髓核切除術(shù)

圖7 復(fù)雜頸椎后凸畸形的PSO手術(shù)

2.2.2 行頸前路減壓時(shí)完全切除外側(cè)椎體間的連接（包括鉤椎關(guān)節(jié)），使神經(jīng)根徹底松解減壓（圖5）。手術(shù)操作以高速磨鉆為主，基本不使用槍鉗，絕大多數(shù)情況下保留后縱韌帶，僅在髓核脫入后縱韌帶后方時(shí)才切除后縱韌帶。

2.2.3 微創(chuàng)頸椎后路單純椎間盤髓核切除術(shù)：以往針對(duì)后外側(cè)型頸椎間盤突出癥患者，一般采用頸前路椎間盤切除植骨融合術(shù)，通常融合一個(gè)節(jié)段。該術(shù)式采用后方入路，切口約2 cm，通過微創(chuàng)通道，在顯微鏡下切除相鄰椎板的外側(cè)部和側(cè)塊的內(nèi)側(cè)部，顯露頸神經(jīng)根，輕柔牽開脊髓和神經(jīng)根后，切除脫出的髓核及殘留于腹側(cè)椎體間的椎間盤髓核，無需內(nèi)固定，類似于腰椎后路微創(chuàng)椎間盤髓核切除術(shù)（圖6）。

2.2.4 復(fù)雜頸椎后凸畸形的PSO手術(shù)：采用后路截骨矯形技術(shù)治療頸椎和上胸椎的嚴(yán)重后凸畸形，難度高，效果好（圖7）。手術(shù)方法與胸腰椎的PSO手術(shù)類似。

總之，在Barns-Jewish醫(yī)院脊柱外科的學(xué)習(xí)訪問使我們受益匪淺，感觸良多，該科以人為本的管理模式、先進(jìn)的脊柱外科理念、精湛的手術(shù)技巧以及醫(yī)生們的敬業(yè)精神都給我們留下了極為深刻的印象。目前，我國(guó)的脊柱外科學(xué)發(fā)展迅猛，但仍與先進(jìn)國(guó)家存在差距，我們的脊柱外科醫(yī)生應(yīng)緊跟國(guó)際脊柱外科發(fā)展的步伐，加強(qiáng)國(guó)內(nèi)外學(xué)術(shù)交流，相互學(xué)習(xí)借鑒，只有這樣，才能使國(guó)內(nèi)脊柱外科的整體水平得到提高。