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    后路Ⅰ期病灶清除植骨內(nèi)固定治療胸椎、胸腰段脊柱結(jié)核

    2010-08-08 01:06:24李祥炎姚曉東陳建梅唐煥章李金泉
    關(guān)鍵詞:植骨節(jié)段結(jié)核

    李祥炎,徐 皓,姚曉東,陳建梅,唐煥章,李金泉,劉 君

    脊柱結(jié)核為全身結(jié)核病的局部表現(xiàn),在有效使用抗結(jié)核藥物化療的基礎(chǔ)上配合積極的手術(shù)治療,可以有效地控制病情,縮短治療周期,減少傷殘,提高患者生活質(zhì)量[1-3]。我院自2006年1月~2009年1月共治療胸椎及胸腰段脊柱結(jié)核37例,對(duì)其中椎體破壞較嚴(yán)重、有明顯后凸及側(cè)彎畸形的17例患者采用后路Ⅰ期病灶清除植骨內(nèi)固定矯正畸形,效果滿意,現(xiàn)報(bào)告如下。

    1 資料與方法

    1.1 一般資料

    本組共17例,男9例,女8例。年齡20~76歲,平均47.2歲。其中胸椎結(jié)核10例,胸腰段結(jié)核7例,伴活動(dòng)性肺結(jié)核2例。病變累及1個(gè)節(jié)段9例,2個(gè)節(jié)段6例,3個(gè)節(jié)段2例。所有病例均有不同程度的椎旁膿腫,6例術(shù)前合并不同程度的脊髓和神經(jīng)根受壓癥狀,神經(jīng)功能評(píng)價(jià)按Frankel分級(jí)標(biāo)準(zhǔn):B級(jí)1例,C級(jí)8例,D級(jí)7例,E級(jí)1例。在PACS工作站上對(duì)脊柱后凸畸形進(jìn)行Cobb角測(cè)量[4],Cobb角19.3°~57.0°,平均(36.8±9.0)°。

    1.2 術(shù)前準(zhǔn)備

    術(shù)前均行X線、磁共振等放射學(xué)檢查,必要時(shí)行CT掃描明確椎體破壞情況,以制定相應(yīng)的手術(shù)方式。術(shù)前合并活動(dòng)性肺結(jié)核2例,均轉(zhuǎn)我院結(jié)核科做??浦委煟ㄖ委煼桨甘钱悷熾?.3 qd、利福平0.45 qd、吡嗪酰胺1.5 qd、鏈霉素0.75 im qd、乙胺丁醇0.75 qd),待肺結(jié)核控制滿意后再轉(zhuǎn)回我科,其余患者均在術(shù)前應(yīng)用異煙肼0.3 qd、利福平0.45 qd、鏈霉素0.75 im qd聯(lián)合抗結(jié)核治療2周以上,同時(shí)給予營(yíng)養(yǎng)支持治療,對(duì)貧血患者采用多次少量輸血予以糾正。定期復(fù)查血沉及血象,待血沉降至40 mm/h以下、血紅蛋白升至100 g/L以上時(shí)即可接受手術(shù)治療,如膿腫較大壓迫脊髓繼而出現(xiàn)神經(jīng)癥狀,則考慮提前進(jìn)行手術(shù)治療。

    1.3 手術(shù)方法

    全身麻醉,氣管插管,俯臥位,C臂X線機(jī)定位病變節(jié)段,再次調(diào)整患者體位,使手術(shù)床腰橋與病變節(jié)段相對(duì)應(yīng)。以病椎為中心作切口,后正中入路顯露病變脊椎及上下兩個(gè)鄰近椎節(jié),透視定位后在病椎上下椎節(jié)置椎弓根釘,暫時(shí)連接一側(cè)椎弓根釘棒,臨時(shí)穩(wěn)定脊柱。棘突剪及椎板咬骨鉗咬除病椎棘突、椎板,充分暴露胸椎管,神經(jīng)拉鉤保護(hù)脊髓,咬除兩側(cè)椎弓根至椎體后緣,相應(yīng)節(jié)段的肋間血管和神經(jīng)予以結(jié)扎并切斷,用小圓刀或尖刀于病變椎間盤的后外側(cè)呈圓形切開后縱韌帶,髓核鉗取出病變椎間盤,用不同型號(hào)及角度的刮匙、椎板咬骨鉗、骨刀從椎體的兩側(cè)逐步向中心咬除病變椎體,與后縱韌帶相連部分最后清除。術(shù)中動(dòng)作應(yīng)輕柔,以免損傷脊髓。用吸管將椎旁膿腫及流注膿腫吸除,用刮匙及濕紗布將膿腫壁上病變組織清除干凈。雙氧水、碘伏、鹽水對(duì)膿腔邊沖洗邊抽吸,以避免結(jié)核病菌在椎管及其他間隙內(nèi)蔓延。選用合適高度的可調(diào)式中空籠狀鈦合金Modulics人工椎體(美國(guó)史賽克公司生產(chǎn))或鈦合金鈦網(wǎng)(美國(guó)強(qiáng)生公司生產(chǎn)),將碎骨粒(術(shù)中切取的肋骨、髂骨或正常椎體骨質(zhì))緊密填塞植入人工椎體或鈦網(wǎng)中,于椎體間置入,恢復(fù)椎體序列。在鄰近的上下椎體用XIAⅡ椎弓根釘棒系統(tǒng)(美國(guó)史賽克公司生產(chǎn))進(jìn)行三柱固定,再通過(guò)器械加壓以糾正脊柱后凸、短縮畸形,重建脊柱穩(wěn)定性。如器械加壓固定難以矯正后凸畸形,可考慮通過(guò)調(diào)整腰橋來(lái)輔助矯正,此時(shí)應(yīng)注意脊髓的短縮和受壓情況,切不可出現(xiàn)皺折及卡壓。病灶清除后常規(guī)置入鏈霉素干粉1~2 g。檢查胸、腹膜破損情況,破損者及時(shí)修補(bǔ)。有神經(jīng)損傷的患者術(shù)中脊髓減壓時(shí)均行甲基強(qiáng)的松龍沖擊療法,以防脊髓再灌注損傷。

    1.4 術(shù)后處理

    術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抗生素和支持治療,規(guī)范抗結(jié)核治療半年左右,并根據(jù)恢復(fù)的具體情況減藥或減量調(diào)整。術(shù)后引流管留置2~3 d,至引流量低于50 ml后拔除,術(shù)后視情況臥硬板床休息1~2個(gè)月,而后佩戴腰圍或支具逐步下床活動(dòng),合并截癱者囑患者家屬根據(jù)截癱恢復(fù)情況逐步進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練。定期復(fù)查血沉和肝臟功能,如肝臟功能出現(xiàn)異常則予以保肝治療,并拍片復(fù)查。

    1.5 術(shù)后觀察指標(biāo)

    采用Frankel分級(jí)對(duì)手術(shù)前后的神經(jīng)功能進(jìn)行評(píng)價(jià),通過(guò)拍攝X線片觀察術(shù)后脊柱后凸畸形矯正情況及隨訪1年時(shí)Cobb角的丟失情況。

    1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

    所有數(shù)據(jù)運(yùn)用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行處理,對(duì)術(shù)前、術(shù)后及隨訪1年Cobb角的比較采用重復(fù)測(cè)量的方差分析,兩兩比較采用SNK-q法,P<0.05認(rèn)為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

    2 結(jié)果

    手術(shù)時(shí)間90~200 min,平均155 min。術(shù)中出血200~1200 ml,平均560 ml,術(shù)中發(fā)生胸膜破裂1例,予以縫合,鼓肺實(shí)驗(yàn)破口處未見明顯氣泡產(chǎn)生,術(shù)后X線片檢查胸腔無(wú)明顯積氣、積液。切口甲級(jí)愈合16例,其中1例于手術(shù)3周后形成竇道,換藥1周未見明顯好轉(zhuǎn),予以行二次病灶清除術(shù),術(shù)后切口愈合。17例患者獲隨訪12~36個(gè)月,平均18個(gè)月,局部疼痛和(或)下肢放射性麻木癥狀均緩解,神經(jīng)功能Frankel分級(jí)均較術(shù)前有明顯改善(其中C級(jí)1例,D級(jí)5例,E級(jí)11例),植骨處均達(dá)骨性融合。脊柱后凸Cobb角從術(shù)前的(36.8±9.0)°降至術(shù)后的(17.5±3.5)°,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=9.354,P=0.000);隨訪 1年的Cobb角為(20.0±4.0)°,與術(shù)前比較,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=8.165,P=0.000),而與術(shù)后相比,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=1.184,P=0.244)。術(shù)后治療效果評(píng)定均達(dá)到脊柱結(jié)核治愈標(biāo)準(zhǔn)[5]。典型病例見圖1。

    3 討論

    3.1 病灶清除

    徹底清除結(jié)核病灶是脊柱結(jié)核手術(shù)治療成功的關(guān)鍵。方先之[6]率先使用病灶清除術(shù)治療脊柱結(jié)核,治愈率明顯提高。徹底清除脊柱結(jié)核病灶包括清除病變區(qū)內(nèi)的所有病變組織,如膿液、干酪樣物質(zhì)、死骨、肉芽組織、壞死椎間盤、壞死液化組織等,同時(shí)還應(yīng)附帶切除一些病灶外的“亞正常”骨組織。王自立等[7]通過(guò)對(duì)結(jié)核病灶切除標(biāo)本的組織病理學(xué)檢查發(fā)現(xiàn),69%的椎體結(jié)核有硬化表現(xiàn),82%的病理硬化壁中存在微小結(jié)核結(jié)節(jié),在2.5~4.0 mm范圍內(nèi)出現(xiàn)結(jié)核結(jié)節(jié)的可能性為95%,因此作者認(rèn)為椎體結(jié)核的硬化壁必須切除,且切除的范圍應(yīng)不小于4 mm。然而結(jié)核桿菌對(duì)椎體骨質(zhì)的破壞如同蟲蝕[8],其所造成的骨瘺孔或空洞非常不規(guī)則,術(shù)中可通過(guò)刮匙刮除椎體深部小而隱蔽的結(jié)核病灶與死腔,但有時(shí)很難做到徹底根除,一旦有小的病灶或死骨遺留,就將成為結(jié)核復(fù)發(fā)的根源,因此在清除結(jié)核病灶的同時(shí)切除其周圍的“亞健康骨”是必要的,不僅將復(fù)發(fā)的可能性大大減低,而且為人工椎體的植入以及后凸畸形的矯正提供了有利空間。

    圖1 患者,男性,48歲,T7~T8椎體結(jié)核

    3.2 脊柱穩(wěn)定性重建

    脊柱結(jié)核手術(shù)不但要徹底清除病灶以解除脊髓壓迫,恢復(fù)椎體血運(yùn)、重建脊柱穩(wěn)定性亦是外科治療的重要目的。傳統(tǒng)的脊柱結(jié)核手術(shù)僅對(duì)病變椎體內(nèi)及其周圍的膿液、干酪樣壞死物、死骨進(jìn)行清除,以達(dá)到解除脊髓壓迫、保障抗癆藥物滲透以及促進(jìn)病灶愈合的目的,但病灶清除后的椎間殘留空間造成脊柱的嚴(yán)重不穩(wěn),致使后凸畸形加重。隨著內(nèi)固定技術(shù)的發(fā)展,脊柱穩(wěn)定性的重建日益受到重視。臨床研究表明,脊柱結(jié)核術(shù)后復(fù)發(fā)與脊柱穩(wěn)定性遭到破壞有關(guān),病椎的穩(wěn)定有利于結(jié)核病灶的靜止和修復(fù),有助于局部結(jié)核病灶的控制和骨性融合[9-11],故內(nèi)固定技術(shù)在脊柱結(jié)核外科治療中的作用越來(lái)越重要。但內(nèi)固定物的植入是否會(huì)增加機(jī)體異物反應(yīng)和傷口感染率,問(wèn)題值得商榷。鈦合金生物相容性好,結(jié)核分支桿菌對(duì)金屬內(nèi)植物的親和力及黏附力小,產(chǎn)生的生物膜既小又薄[12,13];且無(wú)論是在脊柱結(jié)核的滲出期、增殖期還是壞死期,病灶徹底清除后Ⅰ期植入內(nèi)固定物都是安全有效的[14]。研究發(fā)現(xiàn),人工椎體的植入可以輔助撐開椎體,糾正脊柱后凸畸形,固定并維持椎體的高度和脊柱的穩(wěn)定[15],而經(jīng)后路椎弓根釘系統(tǒng)是所有脊柱固定系統(tǒng)中最可靠的內(nèi)固定之一,可以提供即時(shí)的堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定,能較好地維持已經(jīng)矯正的畸形,使脊柱恢復(fù)正常序列,同時(shí)可以防止因脊柱承受過(guò)多機(jī)械壓力造成植骨塊滑脫吸收而導(dǎo)致的植骨失敗。本組4例行人工椎間盤置入(專家意見:人工椎間盤置換技術(shù)是為了保留手術(shù)節(jié)段的運(yùn)動(dòng)功能、防止相鄰節(jié)段的應(yīng)力集中和退變加速而采用的新方法,本組中4例胸椎或胸腰椎結(jié)核采用此技術(shù)重建手術(shù)節(jié)段的脊柱,能否達(dá)到既重建脊柱穩(wěn)定,又保留手術(shù)節(jié)段脊柱運(yùn)動(dòng)功能的目的尚需進(jìn)一步的臨床觀察。將人工椎間盤技術(shù)應(yīng)用于脊柱結(jié)核的手術(shù)是否合理,仍需進(jìn)一步的研究和探討),13例行人工椎體置換,17例行后路椎弓根釘內(nèi)固定,術(shù)后患者3~4周后在支具等外固定臨時(shí)保護(hù)下落地進(jìn)行功能鍛煉。術(shù)后隨訪12~36個(gè)月,平均18個(gè)月,原病灶區(qū)域均達(dá)植骨融合標(biāo)準(zhǔn)。

    3.3 后路Ⅰ期病灶清除植骨內(nèi)固定術(shù)的特點(diǎn)

    本術(shù)式是經(jīng)后背正中單一切口進(jìn)行同期病灶清除植骨內(nèi)固定,適用于不同分型及不同時(shí)期的胸椎、胸腰段脊柱結(jié)核。術(shù)前需通過(guò)各種影像資料對(duì)結(jié)核的分型及病灶的破壞程度進(jìn)行明確判斷,本組17例結(jié)核病灶對(duì)椎體的破壞明顯,形成明顯后凸畸形,或病灶破壞不規(guī)則呈骨瘺孔樣,采用本術(shù)式可徹底清除病灶,矯正后凸畸形,維持脊柱穩(wěn)定,治療效果較滿意。

    本術(shù)式的主要優(yōu)點(diǎn)包括:(1)與前后路聯(lián)合手術(shù)比較,無(wú)需更換體位及進(jìn)行二次手術(shù),手術(shù)切口小,接觸重要臟器少,手術(shù)時(shí)間短,出血少;(2)可針對(duì)病變的破壞程度做相應(yīng)的病灶清除術(shù),避免了大切口小清創(chuàng)的可能;(3)對(duì)病變節(jié)段位于胸6以上的病人,后路術(shù)式無(wú)需考慮肩胛骨的阻擋,整個(gè)胸椎節(jié)段均能進(jìn)行手術(shù);(4)無(wú)需開胸,術(shù)中不需壓迫肺,術(shù)后不需放置胸腔閉式引流管,因此肺的呼吸功能不受破壞,特別適用于肺功能較差的患者;且術(shù)后護(hù)理簡(jiǎn)單,病人痛苦少,恢復(fù)快;(5)可從雙側(cè)對(duì)椎旁膿腫及流注膿腫進(jìn)行清除,避免術(shù)中因需清除對(duì)側(cè)膿腫而擴(kuò)大手術(shù)切口,從而減輕了手術(shù)創(chuàng)傷;(6)脊髓減壓徹底,尤其適合于脊髓壓迫所致不全癱瘓的病人;(7)既起到矯正畸形的作用,又通過(guò)三柱固定重建了脊柱的穩(wěn)定性;(8)最大程度地降低對(duì)椎體血運(yùn)的破壞,促進(jìn)前中柱植骨的早期融合。

    本術(shù)式也存在一些不足之處:(1)破壞脊柱的后柱,使術(shù)后早期脊柱的穩(wěn)定性無(wú)法得到維持,需借助支具加以保護(hù);(2)胸椎管相對(duì)狹窄,且術(shù)中所有操作皆在脊髓周圍進(jìn)行,術(shù)中操作不慎將損傷脊髓;(3)前縱韌帶前緣有重要臟器,術(shù)中動(dòng)作要求輕柔,否則將帶來(lái)嚴(yán)重并發(fā)癥;(4)對(duì)于較遠(yuǎn)的流注膿腫,膿腔內(nèi)的病灶清除較困難;(5)對(duì)術(shù)者手術(shù)技術(shù)要求較高,手術(shù)的推廣相對(duì)較困難。

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