嬰兒痙攣癥的藥學(xué)監(jiān)護要點

蘭瑛，郭遠超，張伶俐#（1.成都市第三人民醫(yī)院，成都市610031；.四川大學(xué)華西第二醫(yī)院，成都市610041）

嬰兒痙攣癥（Infantile spasm，IS），又稱West綜合征，為一種特殊的癲癇性腦病。對于IS的治療，目前國內(nèi)、外已形成了多種治療方案，包括藥物、手術(shù)、飲食治療等。飲食治療主要作為輔助手段，如生酮飲食、特殊飲食，但往往由于口感較差，影響患兒治療順應(yīng)性，同時由于此種食物缺乏蛋白質(zhì)等營養(yǎng)物質(zhì)，對患兒的生長發(fā)育不利，目前臨床很少使用。外科手術(shù)治療及迷走神經(jīng)刺激術(shù)在部分案例中有報道，但效果不佳。因此，臨床仍以藥物治療為首選。面對嬰兒這個特殊患病群體、IS治療的復(fù)雜性以及治療藥物所帶來的潛在不良反應(yīng)，臨床藥師在患兒的長期藥物治療中能為安全、有效、經(jīng)濟地使用藥物發(fā)揮作用。筆者在深入臨床后，根據(jù)對臨床實踐經(jīng)驗及文獻資料的總結(jié)，提煉出以下藥學(xué)監(jiān)護要點，以期為臨床藥師提供參考。

1 藥物選擇及推薦意見

國內(nèi)、外治療IS的主要藥品為：（1）促皮質(zhì)激素（ACTH）及其它激素；（2）抗癲癇藥：如丙戊酸、氯硝西泮、拉莫三嗪、托吡酯、唑尼沙胺、氨己烯酸、左乙拉西坦等；（3）其它藥：大劑量維生素B6、大劑量免疫球蛋白（IVIG）等。對于藥物的選擇，國內(nèi)、外形成了多個推薦意見，然而并未得出統(tǒng)一的藥物治療方案。除日本外，類固醇或氨己烯酸作為IS的一線用藥，特別后者對于IS合并結(jié)節(jié)性硬化患兒療效更佳。關(guān)于IS藥物治療的推薦意見見表1。

2 對IS患兒住院期間的藥學(xué)監(jiān)護要點

針對IS治療的復(fù)雜性及主要治療藥物的特點，分述臨床藥師工作要點如下：

2.1 ACTH

劑量及療程的選擇：國內(nèi)、外目前沒有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，有研究顯示高劑量ACTH與低劑量ACTH在控制癲癇發(fā)作上無顯著性差異。目前我國多采用小劑量治療，為25～50 IU·d－1，靜滴共10～14 d。

對不良反應(yīng)的藥學(xué)監(jiān)護：雖然ACTH治療IS顯效快，療效較好，但引起不良反應(yīng)發(fā)生率也較高。①長期使用ACTH會引起高血壓等不良反應(yīng)，因此用藥期間應(yīng)監(jiān)測血壓變化，必要時給予抗高血壓藥，如卡托普利；②持續(xù)靜脈滴注ACTH可能會引起心率減慢，應(yīng)在滴注期間監(jiān)測患兒心率；③ACTH可引起可逆性腦皺縮，囑咐患兒家長不宜過分擔(dān)心，癥狀將于停藥1～4月后自行消失，必要時可行頭顱CT檢查以了解藥品不良反應(yīng)發(fā)生情況；④ACTH可抑制機體免疫功能，誘發(fā)和加重各種感染，因此需加強患兒在用藥期間的感染預(yù)防，臨床藥師可為患兒是否預(yù)防性應(yīng)用抗生素及如何應(yīng)用提供專業(yè)意見；⑤ACTH可引起過敏反應(yīng)，常見的為皮疹、血管神經(jīng)性水腫，在用藥后期仍可發(fā)生，應(yīng)囑咐護理人員每日觀察患兒皮膚狀況；⑥ACTH易引起血鉀紊亂，必要時囑咐醫(yī)師定期復(fù)查患兒血電解質(zhì)。

對用藥注意事項的藥學(xué)監(jiān)護：①制定醫(yī)囑前提示醫(yī)師先進行結(jié)核菌素試驗（PPD皮試）及胸片檢查，以排除結(jié)核病；②對于注射用無菌粉末的ACTH，囑咐護士在ACTH液體配制時不宜用氯化鈉注射液溶解或加入氯化鈉注射液中靜滴，以免產(chǎn)生液體混濁；③ACTH靜滴時間應(yīng)維持在8 h左右，以使腎上腺皮質(zhì)達到最大興奮。由此帶來的不便可對患兒家屬進行解釋及強調(diào)此做法的重要性；④ACTH停用時應(yīng)注意，突然撤藥可引起垂體功能減退，應(yīng)逐漸減量至停藥。

表1 關(guān)于IS藥物治療的推薦意見Tab 1 Recommendations for pharmacotherapy of infantile spasm

2.2 氯硝西泮

劑量選擇及療程選擇：通常從小劑量0.01～0.03 mg·kg－1開始，分 2～3次口服，逐漸增加到每日0.1～0.2 mg·kg－1。但氯硝西泮可增加支氣管和鼻咽部分泌物，患兒在不易將分泌物排出的情況下，易引起肺炎和高熱。同時由于幼兒中樞神經(jīng)系統(tǒng)對本藥異常敏感，容易出現(xiàn)嗜睡、肌力減退等不良反應(yīng)，不利于患兒運動發(fā)育。因此，臨床藥師建議在其它藥可選的情況下不宜長期使用該藥，僅將其用于急性期癥狀控制。

2.3 丙戊酸

劑量與療程的選擇：通常30～100 mg·kg－1·d－1，從小劑量開始逐漸加量。療程視病情而定，需長期規(guī)律用藥。

對不良反應(yīng)的藥學(xué)監(jiān)護：丙戊酸最重要的不良反應(yīng)為肝功能損害，尤其易發(fā)生于3歲以下的兒童及患先天性代謝疾病、變性疾病、腦器質(zhì)性疾病和嚴(yán)重的癲癇伴有精神發(fā)育遲滯的患者。因此，丙戊酸是否適用于IS患兒值得探討，尤其在其它藥可選的情況下，不建議使用。若需使用，應(yīng)密切監(jiān)測肝功能。

2.4 托吡酯

在國外多用于難治性IS治療，其癥狀消失百分比為18%～45%[6]。

劑量與療程的選擇：常用起始劑量為0.5～1 mg·kg－1·d－1，4～7 d增加1次劑量，通常用3～6 mg·kg－1·d－1，少數(shù)需要用至10～20 mg·kg－1·d－1。通常需要長期用藥。

對不良反應(yīng)的藥學(xué)監(jiān)護：①食欲降低、體質(zhì)量下降：建議醫(yī)師同時給予B族維生素以促進食欲；②嗜睡：與氯硝西泮合用時，嗜睡癥狀更為明顯，因此建議盡量避免托吡酯與氯硝西泮等中樞抑制劑合用；③少汗、低熱：易發(fā)生于夏季，囑咐家長盡量保持患兒在涼爽的環(huán)境中生活，如果癥狀持續(xù)出現(xiàn)應(yīng)立即就醫(yī)，并考慮換用其它抗癲癇藥；④腎結(jié)石：囑咐家長應(yīng)保持患兒足夠的飲水量，以減少腎結(jié)石發(fā)生的風(fēng)險；⑤建議使用托吡酯前進行肝、腎功能檢查并定期復(fù)查。

2.5 拉莫三嗪

拉莫三嗪1991年上市，通常用于難治性癲癇的添加治療，對治療IS的報道較少。Mikati MA等[7]報道拉莫三嗪治療IS具有較好的療效性及耐受性。但拉莫三嗪存在引起致死性皮疹的可能，特別是兒童較成人更易發(fā)生。因此，臨床藥師建議，在拉莫三嗪使用時應(yīng)注意從低劑量開始，緩慢加量，密切觀察有無皮疹發(fā)生，一旦出現(xiàn)應(yīng)立即停藥并就醫(yī)。

2.6 左乙拉西坦

左乙拉西坦于2007年3月在中國上市，雖目前對其治療IS的報道較少，但在療效及安全性上已具有較大優(yōu)勢。由于左乙拉西坦價格較昂貴，制約了其在臨床的廣泛應(yīng)用。

劑量與療程的選擇：起始劑量10 mg·kg－1·d－1，分2次服用，每周添加10 mg·kg－1·d－1至最小有效量，最大劑量40 mg·kg－1·d－1。療程根據(jù)各患兒腦電圖恢復(fù)情況而定，需要長期用藥。常見不良反應(yīng)多為嗜睡、食欲降低等。

3 關(guān)于IS患兒出院前用藥教育要點

首先，囑咐家長科學(xué)喂養(yǎng)，注意避免患兒感冒，因感冒可成為痙攣發(fā)作的誘因或加重發(fā)作程度。其次，患兒在使用抗癲癇藥時應(yīng)注意：（1）若需調(diào)整藥物劑量時，應(yīng)遵從醫(yī)師醫(yī)囑逐漸遞加/遞減，不得擅自改變劑量。任意減量或突然停藥可誘發(fā)痙攣發(fā)作；（2）用藥期間注意觀察是否有藥品不良反應(yīng)發(fā)生，如出現(xiàn)應(yīng)及時就醫(yī)；（3）抗癲癇治療為長期的過程，應(yīng)定期隨訪及復(fù)查腦電圖以判斷是否具備停藥指征。

4 討論

由于ACTH價格相對較高，潑尼松或氫化可的松等腎上腺皮質(zhì)激素使用較多。有研究顯示高劑量口服類固醇的癥狀消失率為67%～76%，而低劑量為29%～39%。加奈索酮為一種新型的“神經(jīng)類固醇”，美國一項多中心試驗已對其治療IS進行了考察，目前該藥正處于臨床Ⅲ期試驗階段[6]。氨己烯酸、唑尼沙胺雖未在我國上市，但國外使用的成功經(jīng)驗將為我國IS的治療提供新的路徑。

嬰兒的神經(jīng)系統(tǒng)尚未發(fā)育完全，若長時間的大腦異常放電及痙攣抽搐將對IS患兒的生長發(fā)育造成不利影響。同時，嬰兒的肝腎功能發(fā)育不全，長期使用抗癲癇藥是否安全受到家長及社會的廣泛關(guān)注。因此，臨床藥師參與IS患兒治療過程，應(yīng)將重點放在控制患兒癥狀及防治藥品不良反應(yīng)上。

臨床藥師為臨床提供治療方案時，還應(yīng)注意超說明書用藥的問題。目前抗癲癇藥在嬰兒人群中的臨床研究數(shù)據(jù)缺乏，說明書中規(guī)定的藥品使用年限多不包括嬰兒，如使用左乙拉西坦的年齡限制為4歲以上，托吡酯及拉莫三嗪為2歲以上，因此這些藥品用于IS治療的安全性仍需今后的研究證明。

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