我院開展臨床藥物咨詢服務(wù)的實踐與思考

朱鵬祥，魏潤新，朱露莎（江蘇泰州市人民醫(yī)院，泰州市 225300）

藥物咨詢是臨床藥學(xué)工作重要組成部分，對于普及用藥知識、降低藥源性疾病的發(fā)生、減少醫(yī)療糾紛、樹立醫(yī)院形象都具有重要意義?！督K省醫(yī)院藥事工作評價標(biāo)準(zhǔn)（試行）》以及衛(wèi)生部《醫(yī)療機構(gòu)藥事管理規(guī)定（征求意見稿）》中均要求醫(yī)院藥學(xué)部門提供用藥咨詢服務(wù)。我院從1999年開始摸索進(jìn)行藥物咨詢活動，至今已有10年。10年來藥物咨詢從以前斷斷續(xù)續(xù)的不定期咨詢，到現(xiàn)在形成了由固定人員按照一定的流程方式進(jìn)行咨詢服務(wù)，取得了長足的發(fā)展，受到患者和醫(yī)務(wù)人員的歡迎。本文就我院2008～2009年臨床藥物咨詢服務(wù)的對象、內(nèi)容、形式等進(jìn)行分析，對今后進(jìn)一步開展此項工作提出了一些改進(jìn)措施，以促進(jìn)醫(yī)院藥學(xué)服務(wù)全方位開展。

1 資料與方法

1.1 服務(wù)形式

在門診藥房設(shè)立固定的藥品咨詢窗口，配備藥品工具書、院內(nèi)院外網(wǎng)絡(luò)、藥品咨詢軟件等設(shè)施，副主任藥師和臨床藥師固定排班，在醫(yī)院網(wǎng)絡(luò)和藥訊上公布咨詢排班表，按照一定的流程進(jìn)行咨詢。對每位患者的咨詢都進(jìn)行了比較詳細(xì)的記錄，能當(dāng)時回答的當(dāng)時作答，不能立刻回答的通過查閱文獻(xiàn)及資料、小組討論等方式進(jìn)行分析，然后通過電話、書信、面談等方式予以答復(fù)。

1.2 咨詢記錄統(tǒng)計及分析

統(tǒng)計2008～2009年咨詢記錄830例/次，結(jié)果見表1、表2、表3。

表1 咨詢藥物類別統(tǒng)計Tab1 Categories of inquired drugs

表2 咨詢藥物內(nèi)容分類Tab 2 Content analysis of pharmaceutical counseling service

表3 咨詢?nèi)藛T情況Tab 3 Consultant information

由表1可以看出，在藥物咨詢類別中抗感染藥居首位，其次為中樞神經(jīng)系統(tǒng)藥、激素及其有關(guān)藥物、其它（含中成藥）、消化系統(tǒng)藥物、心腦血管藥、呼吸系統(tǒng)藥、營養(yǎng)藥等。抗感染藥是使用面廣、涉及問題多且消耗費用高的一大類藥物，目前其不合理應(yīng)用現(xiàn)象普遍存在，細(xì)菌耐藥問題日益嚴(yán)重[1]，給患者用藥帶來了比較沉重的心理負(fù)擔(dān)，所以比較多人咨詢有關(guān)抗感染藥的問題?，F(xiàn)代生活節(jié)奏的加快和工作壓力的加大，中樞神經(jīng)系統(tǒng)、消化系統(tǒng)疾病和糖尿病發(fā)病率也逐漸升高，患者對此類藥物比較關(guān)心。而心腦血管藥由于品種較多，一直以來都是患者比較關(guān)心的。中西藥的廣泛聯(lián)用，也引起越來越多患者的關(guān)注。

在表2的統(tǒng)計中，患者詢問某種藥是否有售或者某種藥是否該商品名的情況居多，由此不難看出近年來隨著藥物的種類和品種越來越多，患者面對各種不同的廠家生產(chǎn)的同一種藥時選擇起來越來越趨于理性。而藥物的用法用量和藥物作用的咨詢也占比較大的比例，這是由于大部分患者都不是很明確某種藥的具體使用方法和用量，出于安全用藥考慮，都會詢問藥房的藥師。近年來，人們開始更多地關(guān)注藥物不良反應(yīng)，所以詢問藥物毒副作用和相互作用的人也在逐漸增加，實際上藥房窗口每天都有幾例退藥。這種情況中大多數(shù)是因為使用中出現(xiàn)了不良反應(yīng)，患者不能耐受，不得已終止使用藥物。

表3表明患者及其家屬最需要藥學(xué)咨詢服務(wù)，他們希望了解更多的藥物知識，力求安全、有效、經(jīng)濟(jì)地進(jìn)行藥物治療。醫(yī)師咨詢主要集中在特殊生理病理狀態(tài)下患者的用藥選擇以及藥療效果不佳后的藥物推薦；護(hù)士主要咨詢藥物配伍禁忌、藥物穩(wěn)定性、滴注速度、用藥間隔等，而其他醫(yī)技人員咨詢次數(shù)較少，反映出他們對藥物治療關(guān)注不夠。

2 結(jié)果

2.1 緩解了發(fā)藥窗口的壓力

由于門診量每年增加，發(fā)藥窗口繁忙。為避免排長隊，用藥交待簡潔，導(dǎo)致個別患者的疑慮不能解決。通過咨詢窗口，患者得到了想要的答案，提高了用藥依從性，減少了醫(yī)患矛盾，對藥房的滿意度也逐年增高。

2.2 提高了藥師的業(yè)務(wù)水平

由于咨詢范圍的廣泛，咨詢者的增多，回答問題時間的局限，迫使藥師不斷多方面充實自己，儲備實用知識和技能。客觀上看，一方面患者的咨詢促進(jìn)了藥師水平的不斷提高，另一方面藥師為患者可以提供更優(yōu)秀的藥學(xué)服務(wù)。

2.3 改善了藥師的形象

藥師通過對醫(yī)護(hù)人員用藥的合理性進(jìn)行監(jiān)督和解釋，對患者正確選用藥物提供必要的幫助和指導(dǎo)，體現(xiàn)了藥師的自身價值。我們曾經(jīng)在咨詢過程中碰到了這樣一件事：某市民喝聯(lián)邦止咳露上了癮，欲找藥店賠償。記者到門診藥物咨詢臺現(xiàn)場采訪。問：“長期大量服用該藥會不會成癮？”咨詢藥師回答：“第一，該藥長期大量使用會成癮。第二，我院因為這種原因幾年前就不再進(jìn)該藥了。因為該藥120 mL中含麻醉藥磷酸可待因120 mg，相當(dāng)于4片可待因。此外還含有精神藥麻黃堿96 mg，它是合成冰毒的原料。這2種成分長期大量使用都會使人成癮。第三，該藥鑒于磷酸可待因及鹽酸麻黃堿有成癮性和中樞興奮性作用，世界衛(wèi)生組織和我國藥品監(jiān)督管理部門已將聯(lián)邦止咳露等含可待因成分在2‰以下的復(fù)方制劑按處方藥管理，正常服用不會成癮，應(yīng)按處方藥管理。”這一采訪播出后，受到社會各界的廣泛關(guān)注。由于該市民前后一共喝了270瓶，故藥店因為不按處方銷售對其作出了適當(dāng)賠償。據(jù)國家有關(guān)規(guī)定，未列入非處方藥物目錄的各種含可待因復(fù)方制劑如聯(lián)邦止咳露等，銷售和使用須按照處方藥管理。鑒于此事，藥監(jiān)部門對全市藥店是否按處方賣藥開展了普查。通過一次藥物咨詢，經(jīng)媒體將藥學(xué)知識快速傳播，而藥師的專業(yè)講解較好地展示了藥師形象，宣傳了醫(yī)院，其產(chǎn)生的作用是深遠(yuǎn)的。

2.4 咨詢服務(wù)的部分舉措

根據(jù)普遍反映的問題，編寫了《耳鼻藥的正確用法》、《常用口服降血糖藥物的服藥時間》、《妊娠頭3個月的用藥原則》、《吸入療法治療哮喘》、《服藥與飲酒》、《藥品失效特征常識》和《合理用藥小手冊》等資料發(fā)放給臨床和咨詢者；參考其他醫(yī)院的經(jīng)驗，印制了各種“藥師提示”小標(biāo)簽，用于窗口發(fā)藥，指導(dǎo)患者合理用藥[2]。

3 討論

3.1 臨床藥物咨詢服務(wù)的內(nèi)容

3.1.1 在門診藥房咨詢窗口的計算機應(yīng)具備內(nèi)網(wǎng)和外網(wǎng)功能。內(nèi)網(wǎng)與院內(nèi)醫(yī)院信息系統(tǒng)（HIS）聯(lián)網(wǎng)，便于提供藥物信息咨詢功能，如：詢問藥品價格或醫(yī)保自付比例、缺藥情況等。外網(wǎng)連接衛(wèi)生部或江蘇省合理用藥監(jiān)測網(wǎng)。使用最新版的“臨床藥物咨詢系統(tǒng)”、“藥物咨詢安全監(jiān)測系統(tǒng)”和“臨床藥師助理”軟件，為臨床及患者提供方便快捷的查詢，在此基礎(chǔ)上逐步建立起“合理用藥數(shù)據(jù)庫”和“藥品信息查詢工具”、“合理用藥監(jiān)測系統(tǒng)”（PASS）嵌入版以及危重患者藥歷。對患者咨詢的問題和解答、跟蹤情況進(jìn)行登記，收集有關(guān)用藥的臨床療效、配伍禁忌、毒副作用等信息。根據(jù)科學(xué)的藥物評價指標(biāo)建立起藥物評價體系，及時調(diào)整不合理的配伍用藥、規(guī)范醫(yī)師的用藥行為，對保證患者用藥安全、合理、有效都具有重要意義。

3.1.2 加強臨床醫(yī)學(xué)知識的學(xué)習(xí)。臨床藥師應(yīng)具備一定的臨床醫(yī)學(xué)知識，否則就無法掌握患者的病情，無法解釋患者提出的臨床問題，也無法配合醫(yī)師解決臨床用藥問題。在咨詢時常涉及到醫(yī)學(xué)方面的問題，藥師應(yīng)建議患者到醫(yī)師處接受?？圃\斷，確診后對癥下藥，不能不懂裝懂，以免耽誤病情。醫(yī)院藥學(xué)技術(shù)人才相對集中，能開展專業(yè)化、人性化的藥學(xué)服務(wù)。醫(yī)院應(yīng)讓藥學(xué)咨詢?nèi)瞬哦鄥⑴c臨床實踐和系統(tǒng)學(xué)習(xí)，彌補藥師知識結(jié)構(gòu)的缺陷。我院的實踐證明，藥師參與查房，通過與醫(yī)護(hù)人員的交流、探討，不斷學(xué)習(xí)和積累相關(guān)醫(yī)學(xué)知識，更有利于開展藥物咨詢工作。

3.1.3 注意搜集特殊群體的用藥情況。要提高咨詢服務(wù)效率，必須善于總結(jié)咨詢的“熱點”，并有計劃地強化學(xué)習(xí)。實踐證明，加強總結(jié)學(xué)習(xí)，對于快捷準(zhǔn)確地解決問題，提高咨詢質(zhì)量，提高患者滿意度是行之有效的做法。對于老、幼、孕婦和肝、腎功能不全的患者，應(yīng)該通過閱讀說明書和相關(guān)書籍，熟悉對這些特殊群體的用藥資料，才能提高特殊患者的用藥水平。

交叉分析發(fā)現(xiàn)：家庭收入在2001元至6000元游客明顯覺得（動物園和加勒比水世界門票）價格貴。周末和自由支配時間的游客也明顯覺得門票價格貴。而黃金周、小長假和寒暑假游客對門票的敏感度則明顯降低。年游覽1次和2次的游客明顯覺得門票價格高，年游覽3次的游客對門票價格的敏感度顯著降低。以動物園的核心吸引物（動物種類多、動物科普知識和動物表演）為游覽目的的游客明顯覺得門票價格高。陪小孩及家人的游客明顯覺得門票價格貴。覺得園內(nèi)商品價格高和動物種類少的游客明顯覺得價格高。家庭在職為2人的游客明顯覺得門票價格貴。良慶區(qū)、邕寧區(qū)和郊縣及南寧市外游客對門票價格敏感度顯著降低。

3.1.4 不良反應(yīng)及注意事項是患者目前比較關(guān)心的問題，也是藥物咨詢的主要內(nèi)容。對可能發(fā)生的不良反應(yīng)的觀察和按照正確的方法、劑量使用藥品是藥物應(yīng)用安全、合理的有效保證。為老、幼、孕等人群設(shè)計個體化給藥方案，有效地發(fā)揮藥物的治療作用，避免不良反應(yīng)的發(fā)生。

3.2 臨床藥物咨詢服務(wù)的形式

3.2.1 使用“打印藥袋”向患者交代藥物使用的方法是藥物咨詢服務(wù)最基本的內(nèi)容。以往，藥師將用法用量標(biāo)注在藥袋上，或者標(biāo)注在貼于藥盒上的標(biāo)簽上，由于工作繁忙，難免會出現(xiàn)字跡潦草的現(xiàn)象，造成患者辨認(rèn)、理解困難。甚至出現(xiàn)筆誤，導(dǎo)致藥療隱患?？梢岳糜嬎銠C網(wǎng)絡(luò)技術(shù)，使用“打印藥袋”配藥模式有效地解決這一問題。打印藥袋的產(chǎn)生：醫(yī)師在電腦上開處方，患者交費后信息傳送到藥房，藥房不重復(fù)打印處方，把處方上每種藥品信息分別打印在一個藥袋上，在藥袋上打印患者的姓名、年齡、性別、藥品名稱、規(guī)格、數(shù)量、用法用量、藥品價格、藥品總個數(shù)。藥師將藥品裝入對應(yīng)的藥袋中交給患者。藥袋上文字采用中文打印，格式統(tǒng)一、規(guī)范，字跡清晰，表述完整，患者容易掌握。

3.2.2 在藥袋的背面和病歷本上都有藥物咨詢服務(wù)熱線電話號碼。電話設(shè)在門診西藥房，與當(dāng)班藥師手機捆綁，24 h開通。利用熱線電話，藥師可以發(fā)現(xiàn)潛在或?qū)嶋H存在的用藥問題，并及時解決，防止?jié)撛诘挠盟巻栴}發(fā)生。記錄在案的咨詢內(nèi)容可以為藥物不良反應(yīng)監(jiān)測網(wǎng)絡(luò)提供實際個案，也可作為藥師日常交流的材料。

3.2.3 加強醫(yī)、藥、護(hù)之間合作，實現(xiàn)優(yōu)勢互補是促進(jìn)合理用藥的重要基礎(chǔ)。由于歷史原因形成的行業(yè)分割，使得醫(yī)、藥互補的優(yōu)勢難以體現(xiàn)。而在合理用藥方面，藥師可以充分利用藥學(xué)知識，充當(dāng)醫(yī)師的得力助手，使醫(yī)師有更多的時間和精力用在診斷和治療上；對于護(hù)理人員關(guān)心的藥物配伍禁忌、藥物穩(wěn)定性、滴注速度、用藥間隔等，藥師應(yīng)利用學(xué)科優(yōu)勢，根據(jù)藥物的理化性質(zhì)及實驗數(shù)據(jù)，制定適合本院醫(yī)療需要的常用藥物配伍表，解答日常工作中遇到的實際問題，指導(dǎo)安全合理用藥。護(hù)士應(yīng)將在用藥中發(fā)現(xiàn)的問題及時向藥劑科反饋，制訂出保證患者用藥安全的方案。由此，醫(yī)、藥、護(hù)之間加強溝通，緊密配合，將大大提高醫(yī)院的安全用藥水平。隨著醫(yī)療體制改革進(jìn)一步深入，藥師開展藥物咨詢服務(wù)，參與臨床用藥是時代的要求，它有利于提高臨床合理用藥水平，使藥物的使用更加合理、經(jīng)濟(jì)、安全、有效；有利于促進(jìn)醫(yī)、藥、護(hù)三者的合作和交流；有利于減少用藥隱患和醫(yī)療糾紛，提高醫(yī)院整體用藥水平。

3.2.4 利用候藥大廳的墻面、醫(yī)院主要通道的墻面設(shè)置藥物知識宣傳欄。采取藥學(xué)部與醫(yī)院宣傳部合作的方式進(jìn)行，由藥學(xué)部提供宣傳教育資料，宣傳部統(tǒng)籌制作張貼。資料內(nèi)容涉及：藥物基本知識，用藥常識，不合理用藥的表現(xiàn)，如何減輕藥物的毒副作用，藥害事件，藥物的家庭保管方法，藥膳和保健藥品等。宣傳欄版面精美，色彩明快柔和，內(nèi)容豐富，圖文并茂，語言通俗易懂，能有效地吸引患者閱讀。

3.2.5 加盟醫(yī)院義診活動。利用醫(yī)院開展義診活動的時機，向大眾宣傳藥物知識，現(xiàn)場解答群眾用藥過程中遇到的問題，以及科學(xué)指導(dǎo)群眾進(jìn)行自我藥療保健。從中我們可以發(fā)現(xiàn)社會公眾常見的不合理用藥表現(xiàn)，提示我們在今后的日常工作中應(yīng)該給予關(guān)注，特別是提示我們要加強發(fā)藥交代工作，有效地避免不合理用藥。

3.3 開展臨床藥物咨詢服務(wù)的對象

3.3.1 設(shè)計“住院患者藥療訪談記錄”，希望通過了解、分析住院患者對藥學(xué)服務(wù)的需求，確定今后為住院患者提供藥學(xué)服務(wù)的工作內(nèi)容與重點。

3.3.3 部分患者反映看不到藥品說明書?；颊唛喿x藥品使用說明書可幫助其了解藥品，利于提高患者依從性。因此，建議病房和藥房協(xié)作將各自病區(qū)常用藥品的使用說明書裝訂成冊，保留在護(hù)士站以便患者隨時查閱。也可以編制電子版的《醫(yī)院處方集》，將每個藥品說明書錄入，公布于醫(yī)院網(wǎng)站，便于查詢和更新。

3.3.4 住院患者在遇到與藥品相關(guān)問題時主要選擇醫(yī)師和護(hù)士作為詢問對象。一些患者對用藥情況表示不關(guān)心，可能與患者心理或性格因素有關(guān)。腫瘤患者對疾病的態(tài)度不盡相同，部分患者持恐懼、悲觀的態(tài)度，對治療的期望值低，因此對療效的情況“漠不關(guān)心”。這部分患者在藥療的同時需要得到心理師的治療。如果藥師參于住院患者的藥物咨詢，也可通過化療方案及藥品的介紹，減輕患者對化療的恐懼心理。

3.4 藥師的素質(zhì)是保證咨詢質(zhì)量的關(guān)鍵

藥學(xué)服務(wù)是指藥師應(yīng)用藥學(xué)專業(yè)知識向公眾（包括醫(yī)護(hù)人員、患者及其家屬）提供直接的、負(fù)責(zé)任的、與藥物使用有關(guān)的服務(wù)，以期提高藥物治療的安全性、有效性和經(jīng)濟(jì)性，實現(xiàn)改善和提高人類生命質(zhì)量的理想目標(biāo)[3]。

藥物咨詢是臨床藥學(xué)服務(wù)的重要內(nèi)容，也是提高藥學(xué)服務(wù)的重要環(huán)節(jié)。對指導(dǎo)患者安全、有效、合理、經(jīng)濟(jì)地用藥具有重要價值，其科學(xué)性直接關(guān)系到用藥者的健康和生命安全，是提高臨床用藥水平不可缺少的途徑[4]。

藥學(xué)咨詢服務(wù)的具體實施者是藥師，藥師不僅應(yīng)具備較高的專業(yè)素質(zhì)、扎實的藥學(xué)知識，一定的醫(yī)學(xué)、營養(yǎng)學(xué)知識，還應(yīng)掌握必要的藥學(xué)服務(wù)技巧與方法，提高信息溝通能力。

網(wǎng)絡(luò)是信息的海洋。藥物咨詢服務(wù)網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)是醫(yī)院管理服務(wù)信息系統(tǒng)的重要組成部分，是今后醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)的重要支持體系[5]。上網(wǎng)查閱相關(guān)的資料已成為藥師開展咨詢服務(wù)的必修課。藥師應(yīng)密切關(guān)注醫(yī)藥技術(shù)的發(fā)展。

目前我院咨詢藥師全部由專職臨床藥師或副主任以上的資深藥師輪流擔(dān)任。配備的咨詢工具《中國藥典》、《新編藥物學(xué)》、《臨床藥師手冊》等專業(yè)書籍以及“藥物信息查詢工具”、“臨床藥物咨詢系統(tǒng)”等軟件。

多年來，我院的藥物咨詢工作證明，臨床藥物咨詢工作已經(jīng)成為臨床藥學(xué)的重要組成部分，是提高臨床合理用藥水平不可缺少的途徑[6]，它對于藥物的安全、有效、經(jīng)濟(jì)、合理使用，減少藥物不良事件，樹立醫(yī)院良好的形象都有著重要的意義。我們將更好地開展這項工作，并做好相關(guān)考核和培訓(xùn)。

[1]伍俊妍，陳楚雄，陳心儀.我院門診藥房開展藥物咨詢服務(wù)分析[J].中國藥房，2008，19（31）：2 474.

[2]張曉樂，李 燕，陳 晨，等.全方位改善門診藥房服務(wù)質(zhì)量的實踐[J].中國藥師，2006，9（3）：285.

[3]李大魁.藥學(xué)綜合知識與技能[M].北京：中國中醫(yī)藥出版社，2007：1.

[4]陳 強.我院開展藥學(xué)咨詢工作的回顧與分析[J].中國醫(yī)院藥學(xué)雜志，2009，29（6）：505.

[5]費小凡，李 里，陳澤蓮，等.藥物咨詢服務(wù)網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)現(xiàn)狀與應(yīng)用展望[J].華西醫(yī)學(xué)，2000，15（1）：98.

[6]程 晟.臨床用藥咨詢問題統(tǒng)計分析[J].中國藥房，2008，19（29）：2 311.