肺部真菌感染46例臨床分析

姚彥萍

真菌病是由真菌引起的一種人類疾病，它不但可侵犯皮膚、黏膜、而且可侵犯肌肉、骨骼和內(nèi)臟，其中呼吸系統(tǒng)真菌病又占所有內(nèi)臟真菌病的首位。而隨著醫(yī)療水平的提高，一些慢性病生存時(shí)間延長(zhǎng)以及器官移植治療的開展、皮質(zhì)激素和免疫抑制劑的長(zhǎng)期應(yīng)用，使肺部真菌感染的發(fā)病率不斷增加，其臨床重要性也日益明顯，為了提高對(duì)肺部真菌感染的認(rèn)識(shí)，我們應(yīng)用回顧性調(diào)查的方法對(duì)46例肺部真菌感染進(jìn)行了分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組病例均選自焦作市第二人民醫(yī)院2007年1月至2008年1月，對(duì)痰、血、支氣管肺泡灌洗液（BALF）和肺部組織學(xué)檢查真菌陽(yáng)性者進(jìn)行回顧性分析。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn)

①血和肺部組織學(xué)檢查1次陽(yáng)性。②痰和BALF中找到真菌菌絲和孢子，或痰和BALF中培養(yǎng)出同一菌種3次以上陽(yáng)性者，結(jié)合以下標(biāo)準(zhǔn)診斷為肺部真菌感染。a.除基礎(chǔ)疾病表現(xiàn)外，近期有呼吸道感染癥狀加重的表現(xiàn)；b.胸片或胸部CT有滲出性改變或有真菌肺部感染相對(duì)特異的改變?nèi)缜虻腦線表現(xiàn)；c.有導(dǎo)致真菌感染治療方面的誘因，如長(zhǎng)期應(yīng)用廣譜抗生素、皮質(zhì)激素和免疫抑制劑等。

1.3 療效判定

痊愈：指臨床癥狀消失，肺部陰影吸收。好轉(zhuǎn)：指臨床癥狀減輕，肺部陰影未吸收。無(wú)變化：指臨床癥狀和肺部陰影均無(wú)變化。惡化：臨床癥狀加重肺部陰影增多。

2 結(jié) 果

本組46例肺部真菌感染患者痊愈和好轉(zhuǎn)28例（60.87%），無(wú)變化5例（10.87%），惡化3例（6.52%），死亡10例（21.74%）。肺部真菌感染真菌類型、與基礎(chǔ)疾病及可能誘因的關(guān)系見表1～3。

表1 肺部真菌感染的真菌類型

表2 肺部真菌感染合并基礎(chǔ)疾病情況

表3 肺部真菌感染可能誘因情況

3 討 論

真菌可以通過(guò)不同的致病機(jī)制引起肺部病變出現(xiàn)各種臨床表現(xiàn)，常見的有3種情況：第1類是原發(fā)性真菌感染，如莢膜組織胞漿菌和雙相性真菌球孢子菌，它們常感染正常健康人并以輕癥感染者多，嚴(yán)重感染則常常是致死性的。第2類是真菌引起的機(jī)會(huì)性感染，如酵母菌（念珠菌）和曲菌，常感染免疫力低下和有基礎(chǔ)病的患者；第3類是真菌引起的過(guò)敏反應(yīng)，主要見于曲菌。國(guó)內(nèi)真菌感染常見第2、3類[1,2]。在第2類真菌感染中，基礎(chǔ)疾病在國(guó)外的資料中主要集中在血液病、腎臟病、艾滋病和器官移植。國(guó)內(nèi)器官移植手術(shù)尚少，艾滋病發(fā)病率低，真菌感染在后二者發(fā)病較少。本組資料顯示，97.8%肺部真菌感染均有基礎(chǔ)病，其中以慢性阻塞性肺疾病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、白血病、慢性腎病多見。其他系統(tǒng)疾病如消化、心血管系統(tǒng)疾病引起肺部真菌感染者相對(duì)少見。我們觀察到腫瘤性疾病在呼吸系統(tǒng)疾病中有比例較大，因此腫瘤性疾病在肺部真菌感染中也占有重要位置。在感染的誘因中，常見的是長(zhǎng)期應(yīng)用廣譜抗生素、糖皮質(zhì)激素和免疫抑制劑，除此之外，我們還注意到低蛋白血癥也是一個(gè)重要誘因，本組資料中有28例患者有低蛋白血癥，占病例數(shù)的60.87%，僅次于長(zhǎng)期應(yīng)用廣譜抗生素者。國(guó)外認(rèn)為持續(xù)的粒細(xì)胞減少癥（外周血白細(xì)胞＜1×109/L持續(xù)1周）是真菌感染的主要促發(fā)因素[3]，本組資料中白細(xì)胞＜1×109/L病例數(shù)僅3例，但均為血液病，故對(duì)血液病的治療須注意防止粒細(xì)胞過(guò)低。真菌為條件致病菌，真菌感染多為繼發(fā)感染，常有引起感染的基礎(chǔ)疾病，但是肺部真菌的原發(fā)性感染也不容忽視。肺部真菌感染在臨床表現(xiàn)上無(wú)特異性，肺部真菌感染在胸片或胸部CT上的表現(xiàn)也無(wú)特征性，與普通細(xì)菌性肺炎類似。常見3種類型，即肺炎型、支氣管肺炎型、炎性結(jié)節(jié)型，并且因多是繼發(fā)感染常與肺部原發(fā)病無(wú)法完全區(qū)分。肺部真菌感染的主要病原菌是酵母菌屬。本組資料中酵母菌屬占73.9%（34/46），其中白色假絲酵母菌（白色念珠菌）占43.48%（20/46）。其次為曲霉菌屬，其他毛霉菌屬和青霉菌屬均少見。因經(jīng)纖維支氣管鏡（纖支鏡）防污染毛刷和環(huán)甲膜穿刺獲取下呼吸道標(biāo)本目前在臨床上尚未形成常規(guī)，肺部感染病原的確定主要仍是靠痰標(biāo)本。國(guó)內(nèi)一般采用深部痰連續(xù)3次培養(yǎng)出同一菌株作為肺部真菌感染的診斷指標(biāo)，國(guó)內(nèi)外一些學(xué)者的研究認(rèn)為痰真菌培養(yǎng)與病理診斷有較高的符合率，尤其是曲霉菌[4,5]。但臨床上常有重視痰細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果輕視痰真菌培養(yǎng)結(jié)果的現(xiàn)象，并且往往是在抗細(xì)菌感染和抗結(jié)核無(wú)效的情況下才考慮存在有真菌感染，客觀上也提供了真菌感染的可能，而痰細(xì)菌培養(yǎng)和痰真菌培養(yǎng)其標(biāo)本污染在一定程度上是具有相同的機(jī)會(huì)。本組資料中有16例痰真菌培養(yǎng)3次陽(yáng)性而臨床上仍考慮為污染。我們認(rèn)為對(duì)痰真菌培養(yǎng)3次陽(yáng)性應(yīng)該慎重解釋，應(yīng)進(jìn)一步行防污染標(biāo)本檢查或其他檢查確診或排除診斷。國(guó)內(nèi)翟介明等[6]對(duì)24例擬診肺部感染的患者，采用隨機(jī)前瞻性經(jīng)纖支鏡采樣研究表明，經(jīng)纖支鏡采樣診斷率為75%，且患者均能較好的耐受纖支鏡檢查。因此，對(duì)于臨床診斷困難者，可開展纖支鏡采樣，病情較重者甚至可在床旁進(jìn)行，這樣對(duì)明確病原菌和氣道內(nèi)情況均有益處。肺部真菌感染目前呈上升趨勢(shì)，并且病死率較高，本組死亡10例，占21.74%，其中基礎(chǔ)疾病為慢性腎病、血液系統(tǒng)疾病患者風(fēng)險(xiǎn)值較高。盡管我們的樣本量較小，但從中可以看出肺部真菌感染患者，其基礎(chǔ)病為慢性腎病、血液系統(tǒng)疾病比基礎(chǔ)病為肺部疾病的死亡風(fēng)險(xiǎn)要大。這可能與基礎(chǔ)病為肺部疾病者與基礎(chǔ)病為慢性腎病、血液系統(tǒng)疾病相比，其全身免疫力尚好有關(guān)。氟康唑抗菌譜廣，毒性低，半衰期長(zhǎng)，口服吸收生物利用度高達(dá)90%，其抗念珠菌活性較酮康唑強(qiáng)24倍，特別在痰液中藥物濃度與血漿濃度相近，更適合于治療肺部真菌感染。兩性霉素B對(duì)大部分真菌感染有效，但由于其腎毒性而應(yīng)用有一定限制，但對(duì)于毛霉菌、組織胞漿菌和某些嚴(yán)重的隱球菌感染有較好療效。國(guó)外資料也認(rèn)為對(duì)于嚴(yán)重的真菌感染病例特別是真菌全身感染者應(yīng)首選兩性霉素B治療[1]。本資料1例隱球菌肺炎的病例，在應(yīng)用氟康唑治療的過(guò)程中肺內(nèi)病灶逐漸增多，而換用兩性霉素B治療后病灶逐漸穩(wěn)定、吸收。現(xiàn)在有改變劑型的兩性霉素，副作用有所減輕，為重癥真菌感染提供了新的途徑。

[1]Kauffman CA.When to suspect fungal infection as the cause of nonresolving pneumonia[J].J Respir Dis,1999,20(2):283-293.

[2]Fraser RS,Peter Pare JA,Fraser RG. Synopsis of disease of the chest[M]//.2 ed.Philadelphia: Saunders,1994:332-354.

[3]Brown AE. Overview of fungal infections in cancer patients[J].Semin oncol,1990,17 (3 Suppl 6):s2-s5.

[4]曾木英,于國(guó),譚漢君. 全身播散性真菌感染41例尸檢臨床病理分析[J].中國(guó)實(shí)用內(nèi)科雜志,1996,16(3):152.

[5]Treger TR,Visscher DW,Bartlett MS,et al. Diagnosis of pulmonary infection caused by aspergillus usefulness of respiratory cultures[J]. J Infect Dis,1985,152(3):572-576.

[6]翟介明,於強(qiáng),何禮賢,等. 結(jié)締組織疾病經(jīng)糖皮質(zhì)激素治療并發(fā)肺部感染的病原學(xué)診斷[J].中華風(fēng)濕病學(xué)雜志,1998,2(1):29-31.