單采血小板輸注無效18例臨床觀察

楊蕁鮮，唐萬兵

（1.湖北省利川市民族中醫(yī)院檢驗科，湖北利川 445400；2.廣東省深圳市龍崗區(qū)人民醫(yī)院輸血科，廣東深圳 518172）

單采血小板輸注用于治療血小板減少或血小板功能缺陷患者的出血，患者在多次輸血、妊娠、器官移植后，易產(chǎn)生同種免疫抗體，導(dǎo)致血小板輸注無效（refractoriness to platelet transfusion，RPT）。RPT是指患者在輸注血小板后未產(chǎn)生適當?shù)姆磻?yīng)，即輸入的血小板在體內(nèi)存活期很短，血小板糾正計數(shù)指數(shù)（correected count increment，CCI）或血小板恢復(fù)百分率（percent platelet recovery，PPR）很低。筆者對我院95例患者223例次單采血小板輸注情況及效果進行觀察，現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

2004年1月～2009年4月，我院95例患者223例次輸注單采血小板，其中，男59例，女36例；年齡8～85歲，平均46歲。

1.2 儀器

用Sysmex XT-1800i五分類血細胞計數(shù)儀測定血小板。

1.3 血小板來源

單采血小板由恩施自治州血站提供，1個治療量單采血小板≥2.5×1011/袋，約（200±50）ml。

1.4 輸注方法及指征

以患者最大耐受盡快輸注，輸注指征為血小板計數(shù)＜20×109/L。

1.5 輸注效果評價

1.5.1 直接觀察 輸注足量單采血小板后，出血癥狀未改善或出血趨勢加重，以及輸注血小板1 h和24 h后血小板計數(shù)未增加，則判斷血小板輸注無效。

1.5.2 血小板糾正計數(shù)指數(shù)（CCI）CCI=血小板增加數(shù)（109/L）×體表面積（m2）/輸入血小板數(shù)（×1011），體表面積=0.0061×患者身高（cm）＋0.0128×患者體重（kg）-0.01529。 輸注血小板 1 h后 CCI＜7.5，24 h后 CCI＜4.5，如果連續(xù) 2次輸注血小板即是如此，則判斷血小板輸注無效。

1.5.3 血小板恢復(fù)百分率（PPR）PPR=（輸注后血小板計數(shù)-輸注前血小板計數(shù)）×全血容量/（輸注血小板總數(shù)×P）×100%，其中，血容量=體表面積×2.5，P=2/3。 若輸注 1 h后，PPR＜30%，24 h后PPR＜20%，則判斷血小板輸注無效。

1.6 統(tǒng)計學(xué)處理

采用χ2檢驗。

2 結(jié)果

見表 1。

3 討論

3.1 引起單采血小板輸注無效主要原因分為兩類：非免疫性因素和免疫性因素

3.1.1 非免疫性因素 大多數(shù)血小板輸注無效是由非免疫性因素引起[1]，如輸注時間過長、發(fā)熱感染、抗生素應(yīng)用、血小板成分制品的質(zhì)量、脾亢、彌散性血管內(nèi)凝血等。①單采血小板輸注應(yīng)以患者最大耐受盡快輸注，如輸注時間過長則效果較差。②感染期的血小板暴露于隱抗原，發(fā)熱時人體產(chǎn)生致熱源，如IL-1、IL-6、TNF、PGE2等激活單核-巨噬細胞系統(tǒng)，并通過此系統(tǒng)清除這些被抗體包裹的血小板。G-敗血癥更為明顯，有關(guān)證據(jù)是感染期血小板相關(guān)IgG（PAIgG）的水平升高。骨髓移植后，移植物抗宿主?。℅VHD）和巨細胞病毒感染也能增加PAIgG水平，增加從循環(huán)中清除的血小板數(shù)量。③常用抗生素和抗真菌藥物（如青霉素、鏈霉素、兩性霉素B、）可致骨髓毒性、非免疫或抗體介導(dǎo)的血小板破壞。④輸注冷凍單采血小板，保存期溫度不合適，血小板在輸注前破壞較多，導(dǎo)致血小板數(shù)量不足。⑤脾亢時骨髓生成及輸注后的血小板被過度滯留。⑥彌散性血管內(nèi)凝血患者凝血系統(tǒng)激活后，消耗大量血小板，并超過了血小板補充數(shù)量。

表1 18例RPT結(jié)果分析（例）

3.1.2 免疫性因素 引起免疫性單采血小板無效輸注最常見的原因是HLA抗原?；颊叨啻屋斪尾裳“搴?，產(chǎn)生的抗體主要是針對HLA-Ⅰ類抗原產(chǎn)生的同種抗體。因此在患者與供者之間進行HLA-A和B抗原匹配是同種免疫患者的主要選擇。Rebulla等[2]發(fā)現(xiàn)交叉匹配陰性的比隨機的效果好，其次是HPA同種抗體。高建國等[3]報道RPT患者血小板抗體陽性率僅為16%，說明RPT大多數(shù)由非免疫性因素所致；在引起RPT的血小板抗體中，又以HLA抗體為主（93.75%），HPA抗體僅占6.25%，說明免疫性因素所致的RPT主要為HLA抗體，與Lawrence等[4]報道基本一致。表1結(jié)果顯示血液系統(tǒng)輸注單采血小板無效率明顯高于其他疾病患者，說明在血液病的治療過程中會不斷產(chǎn)生同種免疫性抗體，使單采血小板輸注有效率降低。

3.2 提高單采血小板輸注有效率

3.2.1 單采血小板的選擇 一般盡量選擇輸注新鮮、高質(zhì)量、足量的單采血小板，以患者最大耐受盡快輸注，輸注前要控制感染，并避免使用對血小板有影響的抗生素，充分考慮脾亢、彌散性血管內(nèi)凝血等消耗血小板的因素。

3.2.2 無效輸注時的選擇 如果考慮是同種免疫因素造成無效輸注，則輸注前要進行HLA配型，必要時HPA也要相配。血小板輸注前濾除白細胞能明顯減少輸入的白細胞數(shù)量，而紫外線照射可以破壞殘存白細胞活性，免疫抑制藥物也能減輕同種免疫所致血小板無效輸注的程度[5-6]。

綜上所述，臨床盡量避免濫用單采血小板，根據(jù)患者一般狀況、出血情況及血小板計數(shù)，充分考慮非免疫因素和免疫因素，才能提高單采血小板輸注的有效率。

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