動(dòng)態(tài)心電圖對(duì)中老年心源性暈厥診斷的臨床意義

張文君

暈厥是大腦半球或腦干血液供應(yīng)減少,導(dǎo)致發(fā)作性短暫意識(shí)喪失伴姿勢(shì)性張力喪失綜合征[1]。表現(xiàn)有倦怠、頭暈?zāi)垦！⒚嫔n白、惡心及出汗等一系列癥狀,常引發(fā)摔倒,并能自發(fā)性恢復(fù)。暈厥是中老年患者一種較為常見(jiàn)和多發(fā)疾病。暈厥的病因很多,大致可分為心源性暈厥和非心源性暈厥兩類,前者占8%～39%,病死率可達(dá) 3%,猝死率高達(dá)20%[2]?？梢?jiàn)心源性暈厥的發(fā)生率高,危害大,給予正確的病因診斷尤為重要。動(dòng)態(tài)心電圖(DCG)是目前診斷心源性暈厥的有效方法。現(xiàn)將我們應(yīng)用 DCG對(duì)68例中老年患者進(jìn)行監(jiān)測(cè)的結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 對(duì)象 選擇 2007年 6月 ～2009年6月以暈厥為首發(fā)癥狀的中老年住院者68例,男性 40例、女性 28例,年齡 50～97(平均 79.5)歲。均有 1次或多次黑矇、暈厥發(fā)作,經(jīng)病史、常規(guī)心電圖、腦電圖、CT等檢查,排除短暫性腦缺血發(fā)作、體位性低血壓、癲癇等,臨床上疑為嚴(yán)重的心律失常所致。

1.2 方法 采用美國(guó) GE公司 MARS-3000型同步3導(dǎo)聯(lián)心電圖儀及便攜式記錄盒描記 24h。囑患者在家人看護(hù)下盡量誘發(fā)暈厥發(fā)作,詳細(xì)記錄全天日志,內(nèi)容包括活動(dòng)、癥狀,準(zhǔn)確記錄暈厥發(fā)生的時(shí)間。結(jié)果采用計(jì)算機(jī)和人工分析結(jié)合的判斷方法。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 11.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理,數(shù)據(jù)的比較采用X2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 68例中共發(fā)生暈厥 28例,與檢出心律失常發(fā)作時(shí)間一致的暈厥 27例,偶發(fā)房性或室性早搏者 4例均無(wú)暈厥發(fā)作。暈厥發(fā)作時(shí)心電圖正常者 1例,此例有待于進(jìn)一步檢查。在 27例與檢出心律失常發(fā)作時(shí)間一致的暈厥者中,25例與緩慢心律失常有關(guān),均表現(xiàn)為心室停搏時(shí)間長(zhǎng)(R-R間期>3.0s),2例與持續(xù)快速心律失常有關(guān)(詳見(jiàn)表1)。將緩慢心律失常組(A組)、快速心律失常組(B組)與心電圖正常及偶發(fā)房性早搏或室性早搏組(C組)患者的暈厥發(fā)生率比較,A組暈厥發(fā)生率大于B組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.0125)。A組暈厥發(fā)生率也大于 C組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.0125)。而 B組發(fā)生率與 C組患者的暈厥發(fā)生率相比,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.0125)。

表1 68例患者 DCG結(jié)果與暈厥發(fā)作情況

2.2 暈厥與無(wú)暈厥病例 R-R間期比較 在 22例與心律失常有關(guān)的暈厥者中,發(fā)生心室停搏≥3.0s共 48次,其中29次發(fā)生暈厥;而心室停搏 <3.0s共288次,均未發(fā)生暈厥。兩者比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。

3 討論

心源性暈厥是由于心排血量急劇減少,致急性腦缺血所引起的暈厥。由于癥狀發(fā)作的時(shí)間較為短暫,發(fā)生具有偶然性和不可預(yù)測(cè)性。對(duì)于大多數(shù)患者,常規(guī)心電圖很難適時(shí)捕捉到有價(jià)值的信息,故難以明確性質(zhì),DCG能長(zhǎng)時(shí)間不間斷地描記心電資料,準(zhǔn)確提供病變信息,為心律失常導(dǎo)致的暈厥提供了可靠依據(jù)。

本組68例經(jīng)DCG檢出與心律失常發(fā)作時(shí)間一致的暈厥 27例 (39.71%),其中 2例(2.94%)與快速心律失常致血流動(dòng)力學(xué)改變有關(guān)。其余 25例(36.76%)包括竇性心動(dòng)過(guò)緩伴竇性停搏、房室阻滯、竇房阻滯、心房顫動(dòng)、室性或房性心動(dòng)過(guò)速等發(fā)作停止后出現(xiàn)的長(zhǎng)R-R間歇≥3.0s有關(guān)。R-R間期 <3.0者,無(wú) 1例發(fā)生暈厥,心室停搏時(shí)間3.0s,是發(fā)生暈厥的臨界值,與有關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道一致。暈厥發(fā)作與心律失常有關(guān),系心律失常及心排血量減少,致心源性腦缺血[3]。本組 6例竇性心動(dòng)過(guò)緩伴竇性停搏者中,有 1例 95歲高齡者,DCG記錄到長(zhǎng)達(dá) 49.06s的心室停搏,分析其原因可能為高齡冠心病者,竇房結(jié)細(xì)胞及其周圍組織發(fā)生退行性病變,心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)功能減退,并且可能發(fā)生雙結(jié)病變,致反復(fù)出現(xiàn)竇性停搏,且持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)。藥物治療往往不理想,必須及時(shí)置入心臟起搏器,才能夠挽救患者生命。

心源性暈厥病情重,預(yù)后差,常為猝死的前奏或組成部分,輕者引起阿 -斯綜合征發(fā)作,重者導(dǎo)致死亡。臨床工作中,對(duì)有暈厥反復(fù)發(fā)作的尤其是中老年患者,應(yīng)高度警惕,必須盡早將 DCG檢查作為常規(guī)檢查。但檢查陰性時(shí)也不能完全排除心源性暈厥。早期識(shí)別心源性暈厥或猝死前的高危心電圖表現(xiàn),及時(shí)采取干預(yù)手段是有效防止心臟性暈厥的關(guān)鍵。

1 王維治,羅祖明.神經(jīng)病學(xué).北京:人民衛(wèi)生出版社,2004.24～25

2 范靜波,方全.暈厥 23例臨床分析.中國(guó)臨床醫(yī)生雜志,2008,36(4):32

3 宋道齡.心源性暈厥臨床進(jìn)展.醫(yī)師進(jìn)修雜志,1996,19(12):6～7