自身免疫性胰腺炎影像診斷

竇婭芳 綜 述 梁宗輝 馮曉源 審 校

自身免疫性胰腺炎 (autoimmune pancreatitis,AIP)是慢性胰腺炎的一種特殊類型,占慢性胰腺炎病例的2%～6%,具有典型的臨床、影像和病理征象。1961年,Sarles等報道了幾例非酒精性胰腺炎病例,發(fā)現(xiàn)此類胰腺炎與高丙球蛋白血癥相關(guān),故推測其致病機(jī)制之一可能是自身免疫。1995年,Yoshida等提出了AIP的概念。從此,隨著病例不斷被報道,AIP已經(jīng)成為一個全世界認(rèn)知的特定的診斷類別。如今,日本、韓國、美國分別提出了AIP的3種主要診斷標(biāo)準(zhǔn)。

定義及概念

AIP是繼發(fā)于以自身免疫為機(jī)制的慢性胰腺炎。多見于中老年男性,主要臨床癥狀為梗阻性黃疸。放射學(xué)上特征是胰腺彌漫或局灶性水腫,伴胰管和(或)膽總管狹窄。組織切片上可見淋巴漿細(xì)胞浸潤和胰腺纖維化。

流行病學(xué)

AIP確切的患病數(shù)和發(fā)病率尚未完全得出。在日本,有超過300例患者,患病數(shù)約為4%～11%。在北美,被診斷為胰腺癌的患者中大約2.5%經(jīng)胰膽管十二指腸吻合術(shù)后證實為AIP。

發(fā)病機(jī)制

AIP確切的發(fā)病機(jī)制還未明確,但已存在一些支持自身免疫為其病因的假說。日本人群中發(fā)現(xiàn),與其他自身免疫疾病相似,AIP與HLA單倍型DRB1×0405-DQB1×0401相關(guān)。AIP患者血清IgG4升高水平與高丙球蛋白血癥相關(guān),其不同器官內(nèi)可見大量IgG4陽性漿細(xì)胞浸潤。血清IgG的亞分類血清IgG4(＞140mg/dl)是AIP的特征性指標(biāo)。血清IgG4輕度升高(低于2倍)可見于10%沒有AIP的患者中,包括胰腺癌和酒精性胰腺炎。如果血清IgG4升高超過2倍(＞280mg/dl)具有診斷價值,此時診斷AIP的特異性升高到99%,而敏感性則降至大約50%。多數(shù)原發(fā)硬化性膽管炎、原發(fā)膽汁性肝硬化和舍格倫綜合征(Sj?gren syndrome)的患者血清IgG4的水平正常。

AIP患者中可有不同的自身免疫性抗體存在,包括抗核抗體(ANA)、抗平滑肌抗體(AMSA)、抗線粒體抗體、抗微粒體抗體、抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體(p-ANCA)、抗甲狀腺球蛋白抗體和類風(fēng)濕因子(RF)。最近報道,患者體內(nèi)?？梢娭苯幼饔糜趯?dǎo)管或腺泡細(xì)胞抗原的抗體,如抗碳酸酐酶 (CA-II)、抗-淀粉酶(30%～60%)和乳鐵傳遞蛋白(LF)(50%～75%)的抗體。但是,這些抗體并非持續(xù)存在。近5%的患者中,即使IgG和IgG4的水平正常,仍然會有自身免疫抗體的存在,說明測定IgG4和自身免疫抗體只能作為補(bǔ)充診斷。正常胰腺組織中,CA-II位于導(dǎo)管細(xì)胞內(nèi),LF位于腺泡內(nèi),但是它們也分布于一些其他器官內(nèi),包括哺乳期乳房、膽管、遠(yuǎn)端腎小管、唾液腺、支氣管及胃腺。這就能解釋自身免疫性胰腺炎病例中出現(xiàn)的胰腺外病灶。目前,在所有自身抗體中,抗碳酸酐酶抗體結(jié)合血清IgG4水平升高,被認(rèn)為最有助于AIP的臨床診斷。

臨床特點

AIP常見于60～70歲男性,但發(fā)病年齡變化范圍較大,從10多歲到80多歲都可以,通常累及成人。AIP在亞洲人中更多,而在歐美則較少見。Song等[1]報道25例中國人中,男性22例,僅有3例為女性。AIP的臨床癥狀多樣,梗阻性黃疸是最主要的癥狀,可見于2/3的患者之中,是由于纖維炎癥累及膽總管所引起。厭食、體重減輕以及輕度的腹痛也是常見的癥狀,典型的腹痛程度通常是輕度,被患者描述為 “腹部不舒服”,此外尚可有盜汗、高血糖癥或脂肪瀉等。臨床癥狀通常持續(xù)3～4周,典型急性胰腺炎的急性疼痛表現(xiàn)很少見。所以,許多病人開始即被誤診為胰腺癌。

大部分AIP患者伴有胰腺內(nèi)分泌的改變,可繼發(fā)糖尿病。在許多病例中,兩種疾病會同時出現(xiàn),但也有許多病例表現(xiàn)為糖尿病為基礎(chǔ)疾病伴AIP發(fā)作[2]。大多數(shù)病例為2型糖尿病,少部分為1型糖尿病。20%～40%的病例伴有其他自身免疫性疾病,如原發(fā)硬化性膽管炎、原發(fā)膽汁性肝硬化、自身免疫性肝炎、舍格倫綜合征、克羅恩病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等免疫介導(dǎo)的其他炎性病變。

病 理

胰腺質(zhì)硬、彌漫性腫大,局灶性病變常常累及胰頭,形成單發(fā)或多個腫塊樣病灶。局灶性累及常常伴有主胰管和膽總管的狹窄,常常會被誤診為胰腺癌。鏡下表現(xiàn)具有特征性,呈現(xiàn)管腔中央的纖維炎性過程,密集的淋巴漿細(xì)胞樣浸潤和靜脈炎,可以出現(xiàn)廣泛的胰腺外分泌組織破壞。

影像學(xué)

自身免疫性胰腺炎的影像學(xué)特征為彌漫增大的胰腺,常被稱為“臘腸樣”,伴有彌漫或節(jié)段性狹窄的主胰管,因此可以通過超聲、CT、MRI或ERCP來診斷。

1.超聲

超聲對彌漫腫大的胰腺顯示較好,呈現(xiàn)低回聲的腫大胰腺伴有粗糙斑點狀回聲;胰頭和鉤突的腫塊呈現(xiàn)低回聲;超聲有時可以發(fā)現(xiàn)肝外膽管的輕度擴(kuò)張和膽囊的增大,以及膽管壁和膽囊壁的明顯增厚?，F(xiàn)在認(rèn)為腔內(nèi)超聲(EUS)和細(xì)針活檢為AIP的診斷提供了新的標(biāo)準(zhǔn)。腔內(nèi)超聲EUS發(fā)現(xiàn)胰腺的彌漫腫大(臘腸樣)伴有低回聲、粗糙、斑片樣、不均勻的表現(xiàn)。EUS也可以發(fā)現(xiàn)孤立的或多發(fā)腫塊樣病灶,類似不可切除的導(dǎo)管腺癌。增強(qiáng)EUS有助于與胰腺癌鑒別:AIP強(qiáng)化早期出現(xiàn)且持續(xù)更久,而胰腺癌的強(qiáng)化較差。其他少見的EUS征象包括腺體萎縮、鈣化、囊樣灶、非特異性慢性胰腺炎的征象,甚至可以是正常腺體。故而,EUS沒有對AIP具有確定性診斷價值的發(fā)現(xiàn)。Kenji等[3]最近報道,導(dǎo)管內(nèi)超聲(intraductalUS,IDUS)有助于與硬化性膽管炎(sclerosing cholangitis,SC)的鑒別診斷。在AIP中,狹窄的部位僅限于胰腺內(nèi),胰內(nèi)膽管狹窄常常被診斷為SC。IDUS提示有嚴(yán)重狹窄(2.7～1.0mm)的病例,膽道壁比輕度狹窄者(1.9～0.35mm)明顯增厚,指出胰腺水腫和膽道壁增厚均可引起AIP胰內(nèi)膽道狹窄。這種狹窄類型應(yīng)與僅由膽道壁增厚引起的胰腺外膽道狹窄鑒別。

2.CT

CT平掃胰腺呈現(xiàn)彌漫腫大,有時可以看到擴(kuò)張的主胰管[4]。動態(tài)CT增強(qiáng)掃描腫脹的胰腺實質(zhì)呈現(xiàn)延遲強(qiáng)化。由于炎癥和纖維化累及胰周脂肪組織,有些患者中出現(xiàn)圍繞胰腺的環(huán)形囊樣影,在CT上呈現(xiàn)低密度。胰腺鈣化和假性囊腫少見。有些患者中出現(xiàn)局灶性的胰腺腫大,類似胰腺癌的表現(xiàn),常見為胰頭和(或)鉤突的局灶性腫大或腫塊樣表現(xiàn),呈現(xiàn)等密度或低密度,少數(shù)可見胰尾萎縮、胰管節(jié)段性擴(kuò)張、胰周炎癥等表現(xiàn),而沒有累及腸系膜血管或直接侵犯鄰近器官的表現(xiàn)。Song等[1]報道25例中國人中,18例表現(xiàn)為胰頭腫塊,且21例被誤診為胰腺癌。CT有時可以發(fā)現(xiàn)腹部、頸部和胰周、肝門區(qū)的淋巴結(jié)腫大[4]。此外,CT尚可以看到肝內(nèi)膽管擴(kuò)張、膽總管擴(kuò)張等表現(xiàn),少見的表現(xiàn)還有膽總管的狹窄、假性囊腫等。

3.MRI

MRI可很好地顯示胰腺的腫大,T1WI信號降低而T2WI信號增高,動態(tài)增強(qiáng)與CT一樣呈現(xiàn)均勻或不均勻延遲強(qiáng)化[4]。胰頭腫塊呈現(xiàn)均勻強(qiáng)化。胰周脂肪壞死所形成的環(huán)形囊樣影,在T2WI上呈現(xiàn)低信號[4,5]。最近,Takao等[6]通過隨訪發(fā)現(xiàn)表觀彌散系數(shù)(apparent diffusion coefficients,ADC)能夠反映AIP的活動性,AIP在DWI上表現(xiàn)為高信號,在激素治療后可得到證實。因此,MRI彌散加權(quán)有助于診斷AIP、確定受累部位及評估療效。以前認(rèn)為MRCP對于顯示胰管的狹窄沒有太大幫助,遠(yuǎn)端胰管的擴(kuò)張不如胰腺癌那樣嚴(yán)重,但是對顯示膽管下端的狹窄以及遠(yuǎn)端的膽道擴(kuò)張有幫助[4,5]。最近,Carbognin等[7]報道,對于腫塊的鑒別,局灶性AIP傾向于擁有不規(guī)則但未梗阻的主胰管,而且在注入激素后,主胰管會穿透腫塊,即所謂的“導(dǎo)管穿透征”(“duct-penetrating”sign)。相反,大部分胰腺癌患者出現(xiàn)主胰管突然梗阻,因此,對于鑒別腫瘤來說,MRI加MRCP要優(yōu)于只做MRI和只做CT。動態(tài)MRCP檢查是在靜脈內(nèi)注射皮質(zhì)類固醇激素(1IU/kg)下進(jìn)行的,在激素的刺激下,胰管系統(tǒng)分泌液增多,同時激素又增加了奧狄括約肌痙攣,使胰管內(nèi)分泌液增多,可在MRCP上得到證實。MRCP結(jié)合激素檢查已被證實有助于觀察胰管和評估主胰管的形態(tài)。對于疑似AIP的患者,特別是局灶性病灶表現(xiàn)類似導(dǎo)管腺癌的患者,MRI加MRCP可提高AIP的診斷準(zhǔn)確率。

4.ERCP

AIP患者的主胰管呈現(xiàn)不規(guī)則、彌漫性狹窄(直徑＜3mm)。有些患者呈現(xiàn)主胰管的節(jié)段性狹窄,但與胰腺癌相比,遠(yuǎn)端胰管的擴(kuò)張為輕度或中度。AIP患者中出現(xiàn)的膽管狹窄幾乎與胰腺癌、膽管癌、原發(fā)硬化性膽管炎、慢性胰腺炎和其他原因引起的梗阻性黃疸類似。比出現(xiàn)胰管或膽管狹窄更有幫助的征象是出現(xiàn)狹窄的移動或移位,這在其他胰膽管病變中更少見。有時可以看到肝外膽管或肝內(nèi)膽管的狹窄。但是,ERCP會引起諸如胰腺炎等副作用,因此,無侵襲性的MRCP正在成為膽胰疾病的首選檢查[8]。Kamisawa等[9]通過對20例經(jīng)過M RCP和ERCP檢查的AIP患者比較,認(rèn)為MRCP并不能取代ERCP,原因主要是AIP患者狹窄的主胰管在M RCP圖像上得不到顯示。但MRCP可發(fā)現(xiàn)部分不可見的主胰管,以及伴有輕度擴(kuò)張的主胰管近端,這可能提示AIP的存在,因此有利于AIP患者的隨訪。

5.PET

最近有報道AIP患者的FDG-PET顯示吸收增高,類似胰腺癌。也有報道18F-FDG在胰腺的中度聚集,同時在雙側(cè)頜下腺及局灶淋巴結(jié)內(nèi)有積聚,說明PET/CT在評價AIP的胰周病變中更有價值。同時,PET對與胰腺癌鑒別有幫助,因為兩者有不同的積聚形式:胰腺癌為結(jié)節(jié)樣,而AIP為縱形。Hiroyuki等[10]最近報道,在對13例AIP病例研究中發(fā)現(xiàn),激素治療前,PET檢查可見中等強(qiáng)度FDG水平積聚,13例中有11例(84.6%)表現(xiàn)為FDG在多器官內(nèi)積聚,如縱隔和其他部位淋巴結(jié)、唾液腺、膽管、前列腺和主動脈壁。經(jīng)過激素療法前后比較,11例病例顯示FDG積聚程度幾乎在各個系統(tǒng)的病灶中都有下降。胰腺平均最大標(biāo)準(zhǔn)吸收值(SUV max)為5.12～2.69。因此,在評估激素療效、不同系統(tǒng)病灶分布和活動性上,FDG-PET是一種有效的檢查方法。

胰腺外表現(xiàn)

自身免疫性胰腺炎有許多胰腺外表現(xiàn),最常見于膽道、腎臟及后腹膜臟器。當(dāng)遇到非典型自身免疫性胰腺炎時,通過胰腺外表現(xiàn)能診斷此病,因此對于放射科醫(yī)生來說,能敏銳地發(fā)現(xiàn)這些表現(xiàn)尤為重要。

由于沒有對AIP具有確定性診斷價值的影像學(xué)方法,因此AIP的診斷要結(jié)合臨床和實驗室檢查、影像學(xué)表現(xiàn),并且要除外胰腺其他病變,最好是通過活檢來得到最終診斷,因為AIP對于激素治療有效,預(yù)后較好,不同于其他的胰腺病變。

診斷和鑒別診斷

2002年日本胰腺協(xié)會(JPS)提出了AIP的診斷標(biāo)準(zhǔn):①主胰管的彌漫狹窄和胰腺的腫大;②血清γ球蛋白和(或)IgG升高,和(或)出現(xiàn)抗體;③胰腺組織纖維化伴有淋巴漿細(xì)胞樣浸潤。此后,意大利、韓國和美國的學(xué)者均提出了自己的診斷標(biāo)準(zhǔn),雖然大同小異,但是促使AIP的診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)一步完善。2006年,由日本衛(wèi)生部、勞動保障部和日本胰腺協(xié)會所支持的胰腺難治病研究委員會提出修訂意見后,形成 “AIP標(biāo)準(zhǔn)2006”[11,12](表 1)。

表1 AIP標(biāo)準(zhǔn)2006

AIP標(biāo)準(zhǔn)2006建立之后,經(jīng)過更多的論證和完善,由日本的胰腺難治病研究委員會和韓國的胰膽疾病學(xué)會共同提出了AIP的亞洲診斷標(biāo)準(zhǔn)[13](表2),該標(biāo)準(zhǔn)具有更好的實用性且補(bǔ)充了診斷性治療作為可選標(biāo)準(zhǔn)。

表2 2008年AIP亞洲診斷標(biāo)準(zhǔn)

最近,西班牙的 María Sánchez-Castanón 等[14]人根據(jù)多方面合作以及臨床經(jīng)驗,提出以下診斷AIP的分析步驟。

(1)按照以下標(biāo)準(zhǔn)篩選出與AIP診斷相符的病人

1)臨床表現(xiàn):①無急性胰腺炎的急性受侵表現(xiàn);②無胰腺疼痛;③出現(xiàn)膽汁郁積/黃疸以及相關(guān)的自身免疫紊亂。滿足至少2種以上表現(xiàn)可得1分,滿足一種表現(xiàn)或三種情況表現(xiàn)均不滿足者得0分。

2)形態(tài)學(xué)特性:①無胰腺鈣化和假性囊腫;②出現(xiàn)胰腺“腫塊”或增大的胰腺;③出現(xiàn)胰管(Wirsung duct)擴(kuò)張。滿足至少2種以上表現(xiàn)可得1分,滿足一種表現(xiàn)或三種情況表現(xiàn)均不滿足者得0分。

3)實驗室檢查特點:①血清IgG水平;②ANA升高。滿足其中1項得1分,無以上特性者得0分。

總分為0或1分者,“考慮AIP可能小”;2分“考慮AIP可能”;3分“考慮AIP可能大”。

(2)若總分提示“考慮AIP可能小”或“考慮AIP可能”時,需通過ELISA檢測測定血清IgG4及CAII水平。

(3)若IgG4及CA-II水平均升高,可通過行ERCP檢查及對皮質(zhì)類固醇激素的反應(yīng)來證實此診斷。

自身免疫性胰腺炎在出現(xiàn)梗阻性黃疸、局灶性腫塊且伴有主胰管和膽總管下端的狹窄時,需要與胰腺癌相鑒別。在影像學(xué)上,兩者有時鑒別困難。不過自身免疫性胰腺炎的血清CA19-9正常,而血清IgG4水平升高超過兩倍以上,這一點有助于在術(shù)前得到自身免疫性胰腺炎的診斷。在PET上,PDG的積聚形式和胰周的累及,加上IgG4升高和其他影像學(xué)表現(xiàn),可以與胰腺癌鑒別,從而得到AIP的診斷。在病理學(xué)上,兩者的區(qū)分不難,只要有好的樣本就行了。

自身免疫性胰腺炎還要與酒精性胰腺炎相鑒別。慢性胰腺炎通常出現(xiàn)于酒精濫用10年之后且累及10%的酗酒者。常常是急性胰腺炎反復(fù)發(fā)作的結(jié)果。病理上,主要是小葉內(nèi)和小葉間的瘢痕形成且嚴(yán)重程度不一,晚期累及胰腺實質(zhì)的大部分。小葉間的導(dǎo)管扭曲、不規(guī)則并狹窄,出現(xiàn)增生/化生且充滿嗜伊紅樣的分泌物。結(jié)石或鈣化出現(xiàn)于絕大多數(shù)(超過90%)的病例之中。炎癥常常為中度,呈現(xiàn)局灶性或彌漫性。假性囊腫出現(xiàn)在30%～50%的病例中。經(jīng)常出現(xiàn)灶性脂肪溶解壞死和大量的泡沫細(xì)胞。出現(xiàn)伴有蛋白栓子的導(dǎo)管擴(kuò)張、假性囊腫、脂肪壞死、實質(zhì)壞死、結(jié)石和鈣化強(qiáng)烈支持酒精性胰腺炎的診斷。而明顯的管腔中央淋巴細(xì)胞樣炎癥、靜脈炎、管腔狹窄和大量IgG4陽性細(xì)胞則支持自身免疫性胰腺炎的診斷。當(dāng)然,沒有任何一個特征被看作是具有確定診斷價值的,最終的確定診斷依賴于臨床和病理的綜合考慮。

治療及預(yù)后

目前,皮質(zhì)類固醇激素是AIP的一線療法,常能達(dá)到有效快速的療效。隨著激素使患者血清水平恢復(fù)正常,胰管狹窄得到好轉(zhuǎn)或消失,以及胰腺內(nèi)外分泌功能的修復(fù),故在臨床和影像學(xué)表現(xiàn)上能表現(xiàn)出完全并持續(xù)的良好轉(zhuǎn)歸。對激素療法的有效反應(yīng)在世界上被視為一種診斷性標(biāo)準(zhǔn)。但是有10%的病人會出現(xiàn)周期性胰腺炎發(fā)作、胰腺外疾病及IgG4水平的波動。

AIP的長期預(yù)后尚未定論。Kawa等[15]報道,通過激素治療,所有病例的胰腺腫脹和不規(guī)則胰管狹窄都有了明顯改善,同時癥狀和實驗室檢查也有了改善。對 42例患者隨訪12月,其中11例(26%)出現(xiàn)復(fù)發(fā),8例出現(xiàn)胰腺結(jié)石,且在復(fù)發(fā)者中半數(shù)出現(xiàn)胰腺結(jié)石。因此,認(rèn)為AIP本質(zhì)上是一種進(jìn)展性的狀態(tài),且與其他慢性胰腺炎一樣最終導(dǎo)致胰腺結(jié)石的產(chǎn)生。

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