伴白質(zhì)病變的抑郁癥狀的臨床特征分析

吳恒趨 張 瑛 李焰生

伴白質(zhì)病變的抑郁癥狀的臨床特征分析

吳恒趨 張 瑛 李焰生

目的 研究伴白質(zhì)病變(white matter lesions，WML）的抑郁患者的臨床特征。方法 對(duì)69例在上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科門診就診的抑郁患者，根據(jù)白質(zhì)病變情況分為無(wú)WML組、輕度WML組及中～重度WML 3組比較其基本特征和漢密爾頓抑郁量表評(píng)分。結(jié)果 與無(wú)WML者相比，伴隨有中～重度WML的抑郁癥患者年齡較高(t=-4.1，P=0.021）、婚姻狀況差(χ2= 10.55，P=0.005）、受教育程度低(χ2=15.23，P=0.002）、經(jīng)濟(jì)水平差(χ2=10.74，P=0.013）。與無(wú)WML組、輕度WML組患者相比，中～重度WML組抑郁患者在焦慮/軀體化(軀體性焦慮、精神性焦慮、疑?。?、認(rèn)識(shí)障礙(有罪感）、阻滯(抑郁情緒、阻滯）方面的評(píng)分有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(均P＜0.05）。結(jié)論 伴中～重度WML的抑郁患者的臨床特征不同于無(wú)或輕度WML的患者。

腦 白質(zhì)病變 中年 抑郁

世界衛(wèi)生組織的研究數(shù)據(jù)顯示抑郁障礙在全球疾病負(fù)擔(dān)中位列第四，是導(dǎo)致患者殘障、生活質(zhì)量降低的重要原因之一［1］，近來(lái)，腦白質(zhì)病變(white matter lesions，WML）被認(rèn)為是晚發(fā)型抑郁腦部病變的重要基礎(chǔ)之一［2］，加之血管性抑郁概念的提出，WML與抑郁間的相互關(guān)系遂成為研究熱點(diǎn)。目前的研究［3，4］提示W(wǎng)ML在中年人群中的發(fā)病率也較高，而且WML通常呈進(jìn)行性進(jìn)展，因此在中年抑郁癥患者中及早發(fā)現(xiàn)病變，尋找出可干預(yù)的致病因素并積極干預(yù)，對(duì)改善預(yù)后可能有積極的意義［3］。但迄今對(duì)中年抑郁患者與WML關(guān)系的相關(guān)研究并不多見，因此我們針對(duì)WML對(duì)中年患者抑郁癥狀的影響特征進(jìn)行研究，以期為臨床診療提供依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

研究選擇2009年1月—12月在上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科失眠與神經(jīng)癥專病門診就診的69例抑郁癥患者。入選及排除標(biāo)準(zhǔn)：①年齡45～64歲；②能配合完成相關(guān)神經(jīng)精神檢查及頭MRI檢查；③無(wú)精神分裂癥等精神疾患或嚴(yán)重軀體疾病；④無(wú)酒精或藥物濫用；⑤排除非血管性因素(炎癥、脫髓鞘、腫瘤、免疫、藥物、代謝異常等）導(dǎo)致的腦白質(zhì)病變；⑥排除腦MRI檢查提示存在皮質(zhì)梗死和/或腔隙性梗死(lacunar infarcts，LI）和/或存在皮質(zhì)下非腔隙性梗死病灶者。

1.2 研究方法

從前瞻登記的資料中獲取符合條件患者的人口學(xué)資料及抑郁障礙情況等方面的詳細(xì)信息。

1.2.1 經(jīng)濟(jì)狀況評(píng)估 以共同生活家庭人員的人均月收入計(jì)，依據(jù)上海市民政局、市財(cái)政局公布的2008-2009年上海市居民最低生活保障標(biāo)準(zhǔn)每人每月400～425元，上海的最低工資標(biāo)準(zhǔn)是960元/月。按照人均每月＜500元、500～1 000元、1 000～ 1 500元、＞1 500元分為經(jīng)濟(jì)狀況極差、差、一般和良好。

1.2.2 抑郁評(píng)定 參照美國(guó)精神疾病診斷與統(tǒng)計(jì)手冊(cè)第4版的診斷標(biāo)準(zhǔn)，具有以心境低落為主的相關(guān)癥狀，社會(huì)功能受損，持續(xù)時(shí)間超過(guò)2周，并排除器質(zhì)性精神障礙、精神活性物質(zhì)或非成癮物質(zhì)所致抑郁。抑郁程度用17項(xiàng)漢密爾頓抑郁量表(HAMD-17）判定。所有患者的病情診斷及量表評(píng)估均由固定的兩名接受過(guò)精神科培訓(xùn)的醫(yī)師完成。

1.2.3 分組 所有患者行腦部MRI檢查，在T2、液體衰減反轉(zhuǎn)恢復(fù)像評(píng)估患者的WML，將僅有點(diǎn)狀、局灶WML者分為輕度WML組，將有融合或彌漫性WML者列為中～重度WML組，未見WML者為無(wú)病變組。

1.3 統(tǒng)計(jì)方法

應(yīng)用SPSS 13.0軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)數(shù)資料用百分率(%）表示，應(yīng)用卡方檢驗(yàn)分析組間差異，對(duì)1＜理論值＜5的數(shù)據(jù)計(jì)算時(shí)進(jìn)行連續(xù)性校正；計(jì)量資料用ˉx±s表示，應(yīng)用t檢驗(yàn)分析組間差異。所有分析以α=0.05為檢驗(yàn)水準(zhǔn)。

2 結(jié)果

2.1 基本特征

符合入組條件且資料完整者共69例進(jìn)入統(tǒng)計(jì)分析。年齡45～64歲，平均(56.7±1.3）歲；其中無(wú)WML組36例，平均年齡(51.9±1.8）歲；輕度WML組15例，平均年齡(55.9±1.2歲）；中～重度WML組18例，平均年齡(61.8±1.5）歲。3組患者的年齡差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，中～重度WML組的患者年齡高于輕度WML組(t=-3.8，P=0.031）及無(wú)病WML組(t=-4.2，P=0.020）。

3組患者在婚姻狀態(tài)、受教育年限、經(jīng)濟(jì)狀況方面具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。見表1。

表1 3組患者的基本特征比較 n（%）

進(jìn)一步分析顯示，與無(wú)WML者相比，伴中～重度WML的抑郁癥患者年齡較高(t=-4.1，P =0.021），婚姻狀況差(χ2=10.55，P=0.005），受教育程度較低(χ2=15.23，P=0.002），經(jīng)濟(jì)狀況也較差(χ2=10.74，P=0.013）。男性患者的比例隨WML的加重而逐漸升高，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.2 3組患者抑郁評(píng)分比較

無(wú)WML組抑郁癥患者的HAMD-17平均分為20.52±0.72，輕度WML組抑郁癥患者的HAMD-17平均分為20.95±0.86，中～重度WML組抑郁癥患者的HAMD-17平均分為21.14±1.18，3組患者的量表總分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。與無(wú)WML及輕度WML者相比，中～重度WML者在焦慮/軀體化(軀體性焦慮、精神性焦慮、疑?。?、認(rèn)識(shí)障礙(有罪感）及阻滯(抑郁情緒、阻滯）的因子評(píng)分上有顯著差異，而在其它因子評(píng)分上的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(見表2）。

表2 3組患者HAMD-17量表評(píng)分比較 ˉx±s，分

3 討論

目前的研究證實(shí)WML與抑郁、認(rèn)知功能下降等許多神經(jīng)、精神癥狀密切相關(guān)［2，3］，而不同程度的WML具有不同的臨床意義。局灶性、點(diǎn)狀病變等輕度的WML也常見于正常人群，尤其正常的中老年人群［4］。越來(lái)越多的研究表明以斑片樣或融合病變?yōu)橹饕攸c(diǎn)的中～重度WML與抑郁障礙等臨床癥狀相關(guān)［5］，因此本研究將伴有WML的抑郁患者，根據(jù)病變程度進(jìn)一步分為輕度WML和中～重度WML組，研究WML對(duì)抑郁患者癥狀的影響。同時(shí)為突出WML對(duì)患者抑郁癥狀的影響，消除腔梗等常與WML伴發(fā)的腦部病變對(duì)研究結(jié)果的干擾，本研究通過(guò)嚴(yán)格的入選標(biāo)準(zhǔn)選擇僅伴WML的患者進(jìn)行研究。

年齡是WML最重要的危險(xiǎn)因素之一［4］。Krishnan等［6］以及Potter等［7］分別在近幾年對(duì)與本研究類似的患者群進(jìn)行了相似的研究，發(fā)現(xiàn)伴有WML的抑郁癥患者年齡大于無(wú)WML的患者，與本研究的結(jié)果一致。

文獻(xiàn)報(bào)道女性抑郁患者是男性的2～3倍［8］。但本研究發(fā)現(xiàn)，有或無(wú)WML的中年期抑郁癥患者在性別組成上無(wú)差別，與Krishnan等［6］及Potter等［7］的研究結(jié)果一致，而且隨著WML程度的加重，男性患者的比例也逐漸升高，這可能與男性患者吸煙、酗酒、不良生活習(xí)慣較多以及腦血管病危險(xiǎn)因素較高有關(guān)，提示在中年抑郁癥患者中，腦部缺血性病變是其抑郁發(fā)生的可能病因，也提示了在伴有WML的中年抑郁癥患者中男性可能居多。但由于本研究樣本量較小，性別差異未顯示出統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，需進(jìn)一步研究證實(shí)。

WML患者出現(xiàn)抑郁的原因既與腦的血管性病變直接影響情感調(diào)節(jié)環(huán)路有關(guān)，也與社會(huì)家庭心理等因素有關(guān)［9］。Potter等［7］的研究顯示教育水平與伴WML的抑郁癥患者的發(fā)病無(wú)關(guān)，但本研究顯示教育水平與之相關(guān)，并且伴WML抑郁癥患者的經(jīng)濟(jì)水平和婚姻狀態(tài)也低于無(wú)WML者。社會(huì)學(xué)、經(jīng)濟(jì)學(xué)、心理學(xué)的研究表明經(jīng)濟(jì)因素(貧窮）是決定健康狀態(tài)的重要決定因素［10］。在我國(guó)，受教育程度與經(jīng)濟(jì)收入和社會(huì)生活水平有很大相關(guān)性，受教育程度高者的經(jīng)濟(jì)收入、社會(huì)生活水平及社會(huì)功能狀態(tài)優(yōu)于受教育程度低者，因而健康狀況較好，伴發(fā)WML及抑郁的機(jī)率也較少［10］。

許多研究［5-7，11］認(rèn)為伴WML等腦部病變的抑郁患者表現(xiàn)為更多的認(rèn)知障礙、失用和運(yùn)動(dòng)性遲滯，對(duì)自身疾病缺乏自知力等。本研究發(fā)現(xiàn)伴隨中～重度WML患者的焦慮/軀體化癥狀(即括軀體性焦慮、精神性焦慮、疑?。┹^重，而認(rèn)知障礙(有罪感）較輕，阻滯癥狀群中抑郁情緒評(píng)分降低，阻滯評(píng)分增高。而這些變化符合血管性抑郁的特點(diǎn)［2，5-7，11］。上述癥狀可能與WML影響與額葉相關(guān)的功能相關(guān)。額葉與語(yǔ)言、抽象思維、情感及高級(jí)智力活動(dòng)有關(guān)，這些功能的正常實(shí)現(xiàn)有賴于額葉皮質(zhì)與邊緣系統(tǒng)、丘腦及其他功能相關(guān)部位間纖維聯(lián)系的完整性。額葉皮質(zhì)與其他皮質(zhì)和皮質(zhì)下結(jié)構(gòu)有著非常廣泛的聯(lián)系，而皮層與皮層下許多復(fù)合功能相關(guān)區(qū)域(如邊緣系統(tǒng)、顳葉和丘腦等）間的聯(lián)系是通過(guò)白質(zhì)的聯(lián)系功能完成的，因而WML可能主要是通過(guò)干擾額葉-皮質(zhì)下神經(jīng)纖維聯(lián)系而導(dǎo)致情感障礙及認(rèn)知功能損害［12］。而輕度WML組與無(wú)病變組癥狀間差別無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，進(jìn)一步提示不同程度的白質(zhì)病變對(duì)患者抑郁癥狀具有不同的影響［4］。

中年人群的抑郁是生物學(xué)與社會(huì)經(jīng)濟(jì)學(xué)、心理學(xué)等因素共同作用的反映［1］，WML嚴(yán)重者與無(wú)或輕度WML者在抑郁的癥狀特點(diǎn)方面存在差異：WML嚴(yán)重者在臨床上表現(xiàn)出的非典型抑郁癥狀少，而軀體、認(rèn)知等癥狀嚴(yán)重，提示有更強(qiáng)的生物學(xué)因素參與，即更傾向于血管性抑郁的特點(diǎn)，也支持血管性抑郁的觀點(diǎn)；而無(wú)或輕度WML者作為對(duì)照，有更強(qiáng)的社會(huì)經(jīng)濟(jì)心理因素參與，故其典型的抑郁癥狀多。

總之，在中年期抑郁癥患者中部分伴有中～重度WML，其癥狀表現(xiàn)與無(wú)/輕度WML的抑郁不盡相同，在臨床工作中應(yīng)注意對(duì)此類患者的檢出。由于其發(fā)病機(jī)制不同于無(wú)WML的抑郁，在其診斷和治療中應(yīng)根據(jù)具體情況作出相應(yīng)調(diào)整。

本研究還存在一些不足之處。首先，本研究入選標(biāo)準(zhǔn)較嚴(yán)格，故樣本量較小，因此某些結(jié)論需要進(jìn)一步通過(guò)擴(kuò)大樣本量來(lái)驗(yàn)證；但目前國(guó)內(nèi)外針對(duì)伴WML的中年抑郁患者的研究不多見，因此本研究結(jié)果仍具有一定的參考價(jià)值。其次，目前本研究?jī)H為橫斷面研究，需要進(jìn)一步對(duì)患者進(jìn)行隨訪以為臨床實(shí)踐提供更有意義的研究結(jié)果。

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Relationship of white matter lesions to the symptom profiles of middle-aged patients with depression

Wu Hengqu，Zhang Ying，Li Yansheng.Department of Neurology，Renji Hospital，Shanghai Jiaotong University School of Medicine，Shanghai 200127

Objective：Compare the clinical characteristics of middle-aged depressed patients with and without white matter lesions(WML）.Methods：Sixty-nine patients with major depression according to DSM-IV criteria identified at the neurological outpatient department of the Renji Hospital of the Shanghai Jiaotong University were classified into three groups based on the results of a MRI examination：no WML，mild WML，or moderate-to-severe WML.The demographic characteristics and the results of the Hamilton rating scale for Depression were compared between the three groups of subjects.Results：Compared to those with no WML，subjects with mild-to-severe WML were older(t=-4.1，P=0.021），had poor marital status(χ2= 10.55，P=0.005），had less education(χ2=15.23，P=0.002）and had lower incomes(χ2=10.74，P=0.013）. Compared to subjects with mild or no WML，those with moderate-to-severe WML had significantly lower levels of depressive affect and guilt but higher levels of psychomotor retardation，somatic anxiety，psychic anxiety and hypochondriacal ideation(all Ps＜0.05）.Conclusion：The clinical characters of middle-aged depressed patients with moderate-to-severe WML are different from those of depressed patients with mild WML or no WML.

Brain White matter lesions Middle aged Depression

2010-05-05）

(本文編輯：武春艷）

上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科(吳恒趨為上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院碩士在讀） 200127。通信作者：李焰生，電子信箱lliyans@hotmail.com