涂陽肺結(jié)核病人家庭接觸者發(fā)病的研究

林定文,蘭 江,黎國形

家庭是一個(gè)成員朝夕相處、密切接觸的小集團(tuán),家庭成員感染發(fā)病是結(jié)核病集團(tuán)感染的結(jié)果。為了解南寧市涂陽結(jié)核病人家庭接觸者結(jié)核桿菌感染情況及家庭發(fā)病的聚集性強(qiáng)度,評(píng)估家庭接觸者檢查的效果和效益,于 2006年對(duì) 2003—2004年門診確診的 1 124例涂陽肺結(jié)核病人的家庭接觸成員進(jìn)行了結(jié)核病檢查,現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 南寧市第四醫(yī)院是南寧市結(jié)核病?？漆t(yī)院,也是本市結(jié)核病世界銀行貸款/英國贈(zèng)款中國結(jié)核病控制項(xiàng)目(衛(wèi)十項(xiàng)目)執(zhí)行單位。2003—2004年間到該院結(jié)核門診就醫(yī)并確診的本市涂陽肺結(jié)核病人共 1 124例,將與其共同食住超過一年的家庭成員均納入檢查范圍,作為本研究的對(duì)象。

1.2 方法 (1)10歲以下兒童進(jìn)行結(jié)核菌素純蛋白衍化物 (PPD)試驗(yàn),PPD試驗(yàn)強(qiáng)陽性者攝胸部 X線正、側(cè)位片。(2)≥10歲者均先進(jìn)行胸部 X線透視,胸透異常者再攝胸部后前位 X線片和痰涂片檢查 (即時(shí)痰、夜間痰、晨痰各 3份痰標(biāo)本)。

1.3 PPD試驗(yàn)結(jié)果判斷標(biāo)準(zhǔn) 硬結(jié)平均直徑 ＜5 mm為陰性,5～19 mm為陽性,≥20 mm或有水泡、雙圈、壞死、淋巴管炎之一者均為強(qiáng)陽性。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 樣本率的比較采用 χ2檢驗(yàn),P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 基本概況 1 124例涂陽肺結(jié)核病人分布在 1 088戶家庭中,與其密切接觸者共 4 271人,其中接受檢查者 3 941人(男 2 348人,女 1 593人),受檢率為92.3%。受檢者年齡為 1～90歲,其中 ＜10歲者 170例,男 97例,女 73例;≥10歲者 3 771例,男 2 251例,女 1 520例。

2.2 家庭接觸者肺結(jié)核病患病情況3 941例受檢者中檢出結(jié)核病者 72例,家庭接觸者肺結(jié)核病患病率為 1.83%。上下代、隔代及其他人員的總患病率為1.46%(41/2 816),與同代 (夫妻)患病率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (χ2=6.83,P＜0.05,見表 1)。

2.3 PPD試驗(yàn)情況 170例 10歲以下兒童均有卡介苗接種史,對(duì)其進(jìn)行 PPD試驗(yàn),呈陽性反應(yīng)者 127例,陽性率為74.7%;呈強(qiáng)陽性反應(yīng)者 8例,強(qiáng)陽性率為 4.7%(見表 2)。強(qiáng)陽性者經(jīng)胸部正側(cè)位 X線片檢查,結(jié)果示肺門淋巴結(jié)腫大 5例 (診斷為兒童肺門淋巴結(jié)核)。

2.4 胸部 X線透視結(jié)果 ≥10歲涂陽肺結(jié)核病人家庭接觸者 3 771例,進(jìn)行胸部X線透視,異常者 118例,異常率為3.13%。男、女受檢者胸透異常率間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (χ2=5.74,P＜0.05,見表3)。

表 1 與患者密切接觸者肺結(jié)核病患病情況Table 1 Prevalence of tuberculosis in close contacts

表 2 170例兒童 PPD試驗(yàn)情況 〔n(%)〕Table 2 Resultof PPD test for 170 children

2.5 胸部 X線片檢查情況 118例胸部X線透視異常者均攝 X線片檢查,其中67例診斷為肺結(jié)核病,檢出率為 56.8%。男、女檢出率分別為 50.6%(42/83)和71.4%(25/35),男女肺結(jié)核病檢出率間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (χ2=4.35,P＜0.05,見表 4)。

2.6 痰涂片檢查結(jié)果 對(duì) 118例胸部 X線透視異常者進(jìn)行痰涂片檢查,其中涂陽者 30例,家庭接觸者涂陽率為 0.76%(30/3 941)。30例涂陽者全部在經(jīng)胸片診斷的 67例肺結(jié)核病人中,67例肺結(jié)核病人痰涂片檢查結(jié)果見表5。

2.7 不同年齡組的家庭接觸者肺結(jié)核病患病情況 不同年齡組肺結(jié)核病患病率間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (χ2=1.48,P＞0.05,見表 6)。

表 3 ≥10歲涂陽肺結(jié)核病人家庭接觸者胸透結(jié)果Table 3 Findings of chest fluoroscopy in over 10 years old family contacts of smear-positive tuberculosis

表 4 胸部 X線透視異常者胸片檢查結(jié)果Table 4 Finding of chest X-ray for contactswith abnormal chest fluoroscopy

表 5 67例肺結(jié)核病人的痰檢結(jié)果Table 5 Result of sputum test and categories in 67 cases of tuberculosis

表 6 不同年齡組的家庭接觸者肺結(jié)核病患病情況Table 6 Prevalence of tuberculosis in different age groups

3 討論

3.1 對(duì)涂陽肺結(jié)核病人家庭接觸者發(fā)病的研究可以考量結(jié)核病控制措施的成效。傳染參數(shù)代表 1個(gè)傳染源平均1年傳染幾名健康人。在病例發(fā)現(xiàn)和治療管理差的國家,一名傳染源可能平均傳染 20人以上[1],何廣學(xué)等[2]根據(jù)我國 2000年結(jié)核病流行病學(xué)抽樣調(diào)查結(jié)果推算結(jié)核病傳染參數(shù)為 11,而在現(xiàn)代結(jié)核病控制措施實(shí)施地區(qū)為 6[3]。涂陽肺結(jié)核病人只有 2%成為集團(tuán)感染的傳染源[4]。根據(jù)英國醫(yī)學(xué)研究委員會(huì)研究,感染者中 54%在感染后 1年內(nèi)發(fā)病,80%在感染后 2年內(nèi)發(fā)病[1]。南寧市 1990年開始對(duì)傳染性肺結(jié)核病人采取以全程管理或全程督導(dǎo)化療為主的現(xiàn)代結(jié)核病控制措施 (DOTS),按傳染參數(shù) 6估算,1 124例涂陽結(jié)核病人1年左右感染了 132名健康家庭成員,1～2年內(nèi)發(fā)病人數(shù)為 71～106人。本次調(diào)查發(fā)現(xiàn) 72名結(jié)核病人,與之吻合。1991—1995年由結(jié)核年感染率推算出南寧市結(jié)核病傳染參數(shù)為 6.9[5],10年過后略有下降。兩者充分論證南寧市 2002年實(shí)施衛(wèi)十結(jié)核病控制項(xiàng)目、執(zhí)行 DOTS策略以來,對(duì)控制結(jié)核病傳染源,減少結(jié)核桿菌傳播以及保護(hù)健康人群十分有效。

3.2 家庭接觸者檢查是發(fā)現(xiàn)肺結(jié)核病病人的重要途徑。發(fā)生集團(tuán)感染后,不能在發(fā)現(xiàn)傳染源之后立即進(jìn)行 X線檢查,應(yīng)在半年或 1年時(shí)進(jìn)行[4]。本次檢查在家庭成員傳染源發(fā)生后 1～2年進(jìn)行,符合結(jié)核病發(fā)生、發(fā)展過程。家庭接觸者肺結(jié)核患病率為 1.83%,涂陽率為 0.76%。南寧市 2000年結(jié)核病流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果顯示結(jié)核病患病率為 647.5/10萬,涂陽率為 92.5/10萬[6],家庭成員的患病率、涂陽率是整個(gè)社會(huì)人群的 2.8倍和 8.2倍。在接近傳染源情況下,直接吸入咳嗽時(shí)飛沫引起感染是最常見的,涂陽病人的家屬受到結(jié)核桿菌感染的頻率最高[4],傳染源對(duì)家庭成員的危害遠(yuǎn)大于社會(huì)人群。重視對(duì)涂陽病人家庭接觸者結(jié)核病的檢查,既是溯源或及早發(fā)現(xiàn)新病人的重要方法,也是 “關(guān)口前移”防范和遏制結(jié)核菌向社會(huì)廣泛傳播的舉措。2003年我院開展健康體檢,肺結(jié)核病的檢出率為0.33%[7],肺結(jié)核病人家庭接觸者肺結(jié)核的檢出率是其 5.3倍,效果和效益顯著。同年本院門診肺結(jié)核病人檢出率為54.1%,病人涂陽率為 47.4%[7]。肺結(jié)核病人主動(dòng)就診是南寧市病人發(fā)現(xiàn)的主要方式[8],除這一被動(dòng)發(fā)現(xiàn)方式外,家庭接觸者檢查和健康體檢兩種主動(dòng)發(fā)現(xiàn)方式以前者為好。男性胸透異常率高于女性,而女性肺結(jié)核病患病率高于男性,表明男性較女性更易患肺部疾病,但女性更易患肺結(jié)核病,有別于全國流行病學(xué)調(diào)查男性患病率高于女性的狀況[9]。前者可能與男性吸煙多于女性有關(guān),后者可能與家庭內(nèi)女性持家時(shí)間長而男性外出機(jī)會(huì)多,兩者與傳染源接觸時(shí)間不一,從而受感染、發(fā)病機(jī)會(huì)不同有關(guān)。夫妻間相互傳染而患病的概率顯著大于其他家庭接觸者。各年齡段結(jié)核病患病率無差異,提示應(yīng)對(duì)家庭成員進(jìn)行全員體檢。

3.3 積極治療傳染源和接種卡介苗對(duì)兒童免受感染和發(fā)病十分重要[10]。已治療病例的家庭接觸兒童的 PPD試驗(yàn)強(qiáng)陽性率明顯低于未治療病例的家庭接觸兒童,前者為 6.3%,后者為 12.9%[11],本觀察結(jié)果顯示南寧市 PPD試驗(yàn)強(qiáng)陽性率為4.7%,表明傳染病例得到了及時(shí)的治療,對(duì)家庭接觸兒童免受感染作用突出?？ń槊鐚?duì)預(yù)防結(jié)核性腦膜炎和粟粒性肺結(jié)核等重癥結(jié)核病的免疫保護(hù)力十分顯著和無可置疑[9],但卡介苗的保護(hù)力最多為 80%,余下20%一旦遇有濃厚傳染源仍有可能發(fā)病,即使接種過卡介苗且 PPD試驗(yàn)陽性者頻繁地密切接觸同樣可受到結(jié)核桿菌感染[4]。本組無一例兒童發(fā)生結(jié)核性腦膜炎或粟粒性肺結(jié)核,但有 5例接種過卡介苗的兒童患上肺門淋巴結(jié)結(jié)核,這 5例患兒父親均為涂陽 (++)者,印證了上述論斷。接種卡介苗者受到自然感染時(shí)不易發(fā)生肺門淋巴結(jié)腫大[4],但本觀察結(jié)果顯示卡介苗接種兒童感染后肺門淋巴結(jié)結(jié)核發(fā)生率高達(dá) 62.5%,這表明,家庭內(nèi)頻繁密切接觸濃厚傳染源者應(yīng)例外。

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