舒芬太尼強(qiáng)化麻醉在甲狀腺手術(shù)應(yīng)用的時(shí)機(jī)探討

陳合欽 呂愛娟 李前輝 李瀾 馬丹

(1.解放軍第150中心醫(yī)院麻醉科; 2.解放軍第71282部隊(duì)醫(yī)院保健室 河南洛陽(yáng) 471031)

舒芬太尼為目前作用于人體最強(qiáng)效的麻醉性鎮(zhèn)痛藥,與阿片受體的親和力強(qiáng),而且其代謝產(chǎn)物去甲舒芬太尼也有鎮(zhèn)痛效應(yīng),強(qiáng)度與芬太尼相當(dāng)[1]。近年來(lái)對(duì)疼痛機(jī)理的研究發(fā)現(xiàn),中樞神經(jīng)系統(tǒng)具有可塑性,傷害刺激可引起外周敏化和中樞敏化,阿片類藥物作用于μ受體能有效的阻滯痛覺過(guò)敏和異常疼痛的發(fā)生,從而達(dá)到超前鎮(zhèn)痛的目的。近幾年來(lái)許多學(xué)者在超前鎮(zhèn)痛方面做了大量臨床研究,研究表明超前鎮(zhèn)痛對(duì)術(shù)中減小應(yīng)激反應(yīng)和減輕術(shù)后疼痛的發(fā)生有重大意義。有關(guān)甲狀腺手術(shù)中舒芬太尼超前鎮(zhèn)痛的應(yīng)用報(bào)道較少,我們探討了舒芬太尼超前鎮(zhèn)痛在甲狀腺手術(shù)中對(duì)血液動(dòng)力學(xué)及疼痛的影響。

表1 2組患者血液動(dòng)力學(xué)改變比較[(±s),n=30]

表1 2組患者血液動(dòng)力學(xué)改變比較[(±s),n=30]

注:與T0比較*P<0.05,與Q組比較△P<0.05

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表2 2組患者VAS 評(píng)分變化比較[(±s),n=30]

表2 2組患者VAS 評(píng)分變化比較[(±s),n=30]

注:與C組比較*P<0.05

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1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇ASAⅠ～Ⅱ級(jí)擇期甲狀腺瘤行甲狀腺次全切除術(shù)的患者60例。其中男2例,女58例;年齡22～63歲;體重45～73kg,不伴有其他內(nèi)分泌疾病和心血管疾病。隨機(jī)將患者分為2組,每組各30例,C組為神經(jīng)阻滯前使用組(30例)和Q組為切皮時(shí)使用組(30例)。術(shù)前訪視時(shí)應(yīng)用Zung自評(píng)焦慮評(píng)估表［2］進(jìn)行焦慮評(píng)分,對(duì)于＞40分者排除。共入選60例,其中女58例,男2例。2組患者術(shù)前一般情無(wú)差異。

1.2 方法

1.2.1 麻醉方法 所有病人均禁食6h以上,禁飲4h,術(shù)前30min肌注苯巴比妥鈉0.1。入室后建立靜脈通路后,應(yīng)用韓國(guó)MEK有限責(zé)任公司生產(chǎn)的患者監(jiān)護(hù)儀,型號(hào)為MP1000,監(jiān)測(cè)循環(huán)指標(biāo)。C組于阻滯前5min靜注舒芬太尼(宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司)0.15μg/kg,Q組于切皮時(shí)靜注舒芬太尼0.15μg/kg。頸叢阻滯方法:在改良頸叢阻方法的基礎(chǔ)上,采用雙側(cè)深淺叢同時(shí)阻滯,深叢觸到頸4橫突尖后經(jīng)給藥4mL,淺叢上中下呈扇形給藥各3mL,藥物的配制為2%的鹽酸利多卡因+0.75%的左旋布比因+0.9%的生理鹽水各5mL,呈1∶1∶1配制,備用。

1.2.2 鎮(zhèn)痛的評(píng)分標(biāo)準(zhǔn) 疼痛評(píng)分采用視覺模擬評(píng)分法(VAS)0～10級(jí)評(píng)分［3］。0級(jí):無(wú)痛;1～2級(jí):偶有輕微痛;3～4級(jí):常有輕微痛;5～6級(jí):偶有明顯的痛,但能夠忍受;7～8級(jí):常有明顯的疼痛,尚可忍受;9～10級(jí):疼痛難以忍受。

1.3 觀察項(xiàng)目

1.3.1 血液動(dòng)力學(xué)的改變 分別于入室后10minT0、阻滯即刻T1、切皮即刻T2、切皮后30minT3,術(shù)畢T4記錄SP、DP、HR及VAS評(píng)分。

2 結(jié)果

2.1 2組患者血流動(dòng)力學(xué)比較

Q組T1時(shí)點(diǎn)SBP、DBP、HR均高于T0;T2時(shí)點(diǎn)SBP均高于T0;C組各時(shí)點(diǎn)均無(wú)明顯變化;與Q組相比,各時(shí)點(diǎn)SP、DP低于Q組,T1時(shí)點(diǎn)HR低于Q組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)(表1)。

2.2 2組患者術(shù)后VAS評(píng)分的比較

C組各時(shí)點(diǎn)VAS評(píng)分均在3分以下,Q組明顯高于C組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)(表2)。

3 討論

超前鎮(zhèn)痛(Preemptive analgesia)是1913年由Crile等提出,是一種阻止外周損傷沖動(dòng)向中樞傳遞的一種鎮(zhèn)痛方法,指在術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后通過(guò)減少傷害性刺激傳入所導(dǎo)致的外周和中樞敏感化,從而減輕術(shù)后急、慢性疼痛和減少鎮(zhèn)痛藥用量的所有措施,一直持續(xù)到外周炎癥組織的傷害性刺激降低到產(chǎn)生中樞敏感化的水平以下為止(即覆蓋術(shù)后炎癥反應(yīng)階段)[4～5]。甲狀腺腺瘤切除術(shù)采用頸叢阻滯麻醉,具有操作簡(jiǎn)單、外科操作相對(duì)安全,醫(yī)療費(fèi)用低等優(yōu)點(diǎn);但頸叢阻滯起效后,會(huì)引起病人血壓輕度升高,心率也相應(yīng)加快,原因可能有以下幾個(gè)方面:(1)病人精神緊張,體位不適,以及由此導(dǎo)致的交感腎上腺功能增強(qiáng),血漿兒茶酚胺增高,引起血管收縮,血壓升高,心率加快。(2)頸叢神經(jīng)被阻滯的同時(shí),迷走神經(jīng)也有一定程度的阻滯,迷走神經(jīng)的作用被減弱,交感神經(jīng)的功能增強(qiáng),相應(yīng)會(huì)血壓升高,心率加快。(3)也存在麻醉效果不確切等缺點(diǎn)。而且頸叢神經(jīng)阻滯后的血壓升高、心率增快多在注藥后5min開始,15～20min達(dá)高峰,由于腎上腺素不延長(zhǎng)左旋布比卡因的麻醉持續(xù)時(shí)間[6],故本組均未加腎上腺素,可以排除腎上腺素這一因素,同時(shí),舒芬太尼的起效時(shí)間也是5min左右,從而減輕了血壓的上升。為降低它的不足,我們采用了低濃度,小劑量的雙側(cè)深叢神經(jīng)阻滯的麻醉方法,利用舒芬太尼強(qiáng)大的鎮(zhèn)痛作用以及超前應(yīng)用的原理,達(dá)到了較好的效果。從研究的結(jié)果看:血液動(dòng)力學(xué)基本在正常的范圍。綜上所述,舒芬太尼超前鎮(zhèn)痛用于甲狀腺手術(shù)時(shí)血液動(dòng)力學(xué)各項(xiàng)指標(biāo)穩(wěn)定,持續(xù)鎮(zhèn)痛效果好,安全有效,值得臨床推廣應(yīng)用。

[1]Ahonen J,Olkkola KT,Hynynen M,et al.Comparison of al2fentanil,fentanil and sufentanil for total int ravenous anaes2thesia with propofol in patient s undergoing coronary arterybypass surgery[J].Br J Anaesth,2000,85:533～540.

[2]周意丹,李曉凡.國(guó)內(nèi)手術(shù)焦慮的發(fā)展[J].中國(guó)行為醫(yī)學(xué)科學(xué),2003,12:119～120.

[3]孫大金,杭燕南.實(shí)用臨床麻醉學(xué)[M].上海:中國(guó)醫(yī)藥科技出版社,2001:1254～1255.

[4]Gott schalk A,Smith DS.New concept s in acute pain thera2py:preemptive analgesia [J].Am Fam Physician,2001,63:1979～1981.

[5]Kelly DJ,Ahmad M,Brull SJ.Preemptive analgesia I:physi2ological pathways and pharmacological modalities[J].Can JAnesth,2001,48:1000～1001.

[6]陳勇鳴,應(yīng)雋,王祥瑞,等.左旋布比卡因與布比卡因在臂叢神經(jīng)阻滯中的藥效學(xué)比較[J].臨床麻醉學(xué)雜志,2005,21(11):763～764.