腰腿痛與硬膜外腔鏡技術(shù)

傅志儉

山東省立醫(yī)院

腰腿痛是由多種致病因素導(dǎo)致的臨床綜合征，大多數(shù)患者經(jīng)臨床檢查和影像學(xué)檢查可以明確診斷，進(jìn)行針對性治療。但有部分腰腿痛患者，經(jīng)現(xiàn)有的影像學(xué)檢查包括CT、MRI和椎間盤造影仍找不到原因，給醫(yī)患雙方帶來很大的困惑，甚至造成“功能性疼痛”的誤診進(jìn)而帶來“安慰性”的誤治。內(nèi)鏡技術(shù)在許多疾病的診斷和治療中發(fā)揮了重要作用。椎管內(nèi)鏡的不斷完善擴大了椎管內(nèi)腔尤其是硬膜外腔、脊髓以及相鄰結(jié)構(gòu)的可視性。近10年硬膜外腔鏡的不斷改進(jìn)和臨床應(yīng)用，使人們不但直接“看”到了彩色硬膜外腔及其動態(tài)結(jié)構(gòu)，并打開了經(jīng)硬膜外腔途徑診斷和治療疾病的大門，找到了部分經(jīng)CT、MRI檢查陰性的腰腿痛患者的病因并進(jìn)行了有效治療。

1 硬膜外腔鏡的發(fā)展簡史

1931年，Michael Burman[1]采用關(guān)節(jié)內(nèi)鏡對制備的尸體脊柱內(nèi)容物進(jìn)行觀察，由于當(dāng)時沒有冷光源和可彎曲的纖維內(nèi)鏡，鏡頭不能完全進(jìn)入椎管腔，結(jié)果可想而知。但他堅信，椎管腔內(nèi)容物的可視化將對腫瘤和炎癥的診斷特別重要。1936年，Elias Stern首次描述了“椎管鏡（spinascope）”，其設(shè)計是為在腰麻下檢查椎管腔內(nèi)容物，該儀器并沒有真正在臨床推廣應(yīng)用，但Stern確實對頑固性疼痛患者的脊神經(jīng)后根切斷術(shù)和難治性痙攣性疾病的前根切斷術(shù)進(jìn)行了直接觀察。他預(yù)測，技術(shù)的改進(jìn)將使內(nèi)鏡替代椎板切開探查成為可能。1937年3月，紐約的J.Lawrence Pool應(yīng)用脊髓腔鏡（myeloscope）首次觀察了麻醉患者的椎管腔。遺憾的是，出血擋住了視野，僅僅捕捉到腰骶神經(jīng)根的掠影。接下來觀察的7位患者沒有任何并發(fā)癥，馬尾神經(jīng)和硬膜外腔血管的血流清晰可見。在整個1942年，Pool在“外科”雜志發(fā)表了400例患者的臨床總結(jié)。在CT和MRI問世之前，Pool通過脊髓腔鏡重建了影像，證實了診斷。這種影像的方便，增加了手術(shù)的預(yù)見性，避免了過度探查，并能證實神經(jīng)炎、髓核脫出、黃韌帶肥厚、原發(fā)性或轉(zhuǎn)移性腫瘤、靜脈曲張和蛛網(wǎng)膜粘連等病變。

盡管取得了這些成功且這種檢查的操作相對容易，但直到1967年文獻(xiàn)中沒有更進(jìn)一步的相似技術(shù)的報告。這是因為如果應(yīng)用椎管內(nèi)鏡，需要將觀察物描繪出來，那個時代的攝像儀器沒有足夠的光源來成像。Pool醫(yī)生是一個天才的藝術(shù)家，用漂亮的手工畫記錄下了他的觀察。

上世紀(jì)60年代晚期至70年代早期，Yoshio Ooi和他的同事們，發(fā)展了一種用于檢查硬膜內(nèi)外的內(nèi)鏡。70年代有了纖維光源，該技術(shù)使組織免受熱損傷，而且能使脊髓腔鏡像腰穿一樣在腰椎棘突間隙置入。Yoshio Ooi和他的同事們詳細(xì)地描繪了正常和異常解剖結(jié)構(gòu)以及黃韌帶、硬膜外脂肪組織、硬膜囊表面和馬尾神經(jīng)的黑白圖像。在1967至1977年間，Yoshio Ooi和他的同事們采用多種內(nèi)鏡儀器，檢查了208例患者。他們的成果發(fā)表在多種雜志上。然而纖維光源僅僅是光源，用于直接可視的脊髓纖維內(nèi)鏡又遲滯了10年。內(nèi)鏡直徑的大小也限制了椎管內(nèi)診斷的價值。但對于脊源性疼痛綜合征相關(guān)損傷的診斷如蛛網(wǎng)膜炎、腫瘤和血管異常具有重要的幫助作用。當(dāng)時雖考慮到像椎間盤突出髓核摘除這樣的操作，但由于內(nèi)鏡柔韌性的欠缺、光源的不足以及正常與異常組織的分辨難度，脊柱內(nèi)鏡在外科的應(yīng)用仍受到很大的限制。理想的脊髓纖維內(nèi)鏡技術(shù)又被擱置10年。

直到上世紀(jì)90年代早期才開始有帶纖維光源和可彎曲透鏡的椎管內(nèi)鏡檢查術(shù)。Leu在1993年報道從骶管途徑進(jìn)行硬膜外腔鏡的檢查。

2 硬膜外腔鏡的適應(yīng)證和禁忌證

上世紀(jì)90年代初，硬膜外腔鏡技術(shù)得到了很大改進(jìn)，但其適應(yīng)證依然沒有明晰地建立。硬膜外腔鏡的診斷優(yōu)勢能否替代非侵入性影像仍未確定。許多技術(shù)問題需要在臨床使用之前認(rèn)真考慮。實際上，硬膜外腔鏡技術(shù)的適應(yīng)證和禁忌證是隨著該項技術(shù)的不斷更新和人們對其認(rèn)識的不斷豐富而發(fā)展變化的。

2.1 適應(yīng)證

①難治性腰骶部放射痛

②影像學(xué)檢查無法解釋的放射痛腰腿痛

③與缺血性神經(jīng)炎有關(guān)的硬膜外腔粘連

④背部手術(shù)失敗綜合征

⑤其他：如取標(biāo)本活檢；精確放置某些裝置；實施靶向給藥，包括甾體類藥物、局麻藥、透明質(zhì)酸酶和可樂定以及生理鹽水等。

作為一種重要的診斷工具，硬膜外腔鏡能夠通過辨別引起放射性腰腿痛和其他疼痛綜合征的可能原因以進(jìn)行確切的診斷。

硬膜外腔鏡可以通過松解硬膜外腔的粘連，沖洗硬膜外腔的炎性致痛物質(zhì)以及靶向注射藥物達(dá)到治療上述病變的目的。

2.2 禁忌證

①凝血障礙

②感染/腫瘤

③青光眼和視網(wǎng)膜病變

④尚未控制的高血壓或顱內(nèi)病變

⑤明顯的膀胱功能障礙

⑥骶裂孔狹小或閉鎖畸形

此外，妊娠期女性、重要臟器功能衰竭以及不能配合手術(shù)者均應(yīng)視為禁忌。

3 臨床療效和不良反應(yīng)

硬膜外腔鏡用于診斷和治療是一項歷史不長、有待發(fā)展的技術(shù)。已有不少專家對其效果和安全性進(jìn)行了研究。Saberski LR等人[2]比較了硬膜外腔鏡（n=22）和椎板切除術(shù)（n=13）的療效和轉(zhuǎn)歸。研究結(jié)果顯示：兩組患者繼續(xù)接受阿片制劑治療人數(shù)和重返工作率明顯不同。術(shù)前兩組患者接受阿片制劑治療的比率分別為63.6%（14/22）和100%（13/13），而治療后則分別為31.8%（7/22）和92.3%（12/13）；接受硬膜外腔鏡的患者72.7%（16/22）重返工作崗位，而椎板切除術(shù)患者，重返工作崗位者只有30.8%（4/13）。

另一項研究是由Choi YK等人所進(jìn)行的關(guān)于背部手術(shù)失敗綜合征（Failed Back Surgery Syndrome，F(xiàn)BSS）應(yīng)用硬膜外腔鏡的試驗。24例患者，平均年齡49.5歲（28～70歲），平均疼痛病史7.1年（2～30年），16位患者應(yīng)用阿片制劑超過1年。試驗結(jié)果顯示：術(shù)前腰痛VAS 8.0±1.4，術(shù)后VAS＜4者在1個月時12例（50%），3個月時7例（29%），6個月時3例（12%），2例（8%）疼痛未緩解，其中1人接受手術(shù)，4例完全無痛。所有患者的腿痛均解除：8例1周內(nèi)完全無痛，另8例1月內(nèi)無痛，7例3月內(nèi)無痛，1例6月內(nèi)無痛。13例患者不再服用阿片制劑。該結(jié)果提示，硬膜外腔炎癥和纖維化是造成持續(xù)腰腿痛的原因。用硬膜外腔鏡及注射可使79%的腰痛在3個月內(nèi)緩解，并且所有的腿痛均消失。該研究證實經(jīng)皮硬膜外腔鏡是一項能夠有效診治背部手術(shù)失敗綜合征的技術(shù)。

經(jīng)硬膜外腔鏡粘連松解術(shù)顯然是整個手術(shù)操作中最重要的組成部分。應(yīng)用硬膜外腔鏡進(jìn)行粘連松解術(shù)所帶來的疼痛緩解和功能改善的積極作用已在有關(guān)的報道中得到證實[3、4]。Dashfield[5]和他的同事研究顯示，病史較短、硬膜外腔病理改變不明顯的患者，經(jīng)硬膜外腔給糖皮質(zhì)激素藥物并不比經(jīng)骶管給藥優(yōu)越。如果病變神經(jīng)根需要靶向給藥，則更傾向于應(yīng)用較簡單的選擇性神經(jīng)根入路。但對于病史長的患者，尤其是MRI掃描顯示硬膜外腔纖維化并伴隨相應(yīng)側(cè)別和部位的癥狀者，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，經(jīng)硬膜外腔鏡病變神經(jīng)根的靶向給藥比非靶向給藥（經(jīng)骶管或椎板間）更有效[6～9]。這種情況，我們喜歡稱之為直視下硬膜外靶向給藥。它對于慢性嚴(yán)重的神經(jīng)根病理癥狀的緩解是無可爭議的，特別是與硬膜外腔纖維化相關(guān)的癥狀，如FBSS和椎管狹窄癥中的癥狀。

應(yīng)用硬膜外腔鏡診治慢性腰腿痛的機制目前知之不多，但硬膜外腔纖維化粘連是造成腰腿痛不可或缺的原因之一。神經(jīng)根周圍的瘢痕也引起了神經(jīng)根微循環(huán)的減少，導(dǎo)致神經(jīng)根缺血和神經(jīng)傳導(dǎo)功能的異常。目前的診斷技術(shù)像CT、MRI、椎管造影和肌電圖均不能發(fā)現(xiàn)這種硬膜外腔的軟組織病理性變化。雖然硬膜外腔粘連最常發(fā)生于脊柱外科手術(shù)后，但也可能出現(xiàn)于沒有手術(shù)史的患者，這一點已被硬膜外腔鏡所證實。

作為微創(chuàng)技術(shù)，硬膜外腔鏡同樣存在潛在的并發(fā)癥和風(fēng)險。鏡內(nèi)圖像的清晰顯示需要生理鹽水的灌注，而灌注的速度和容量可不同程度地影響硬膜外腔內(nèi)的壓力，其壓力的上升可通過腦脊液的傳遞導(dǎo)致顱內(nèi)壓的升高，從而引起患者頭、頸部疼痛[10]。手術(shù)者必須盡可能地保持硬膜外腔低流量灌注。一旦患者出現(xiàn)頭頸部疼痛，應(yīng)根據(jù)臨床情況作出調(diào)整或終止操作的決定。這也是為什么要讓患者術(shù)中保持清醒的原因。除了臨床判斷，血管內(nèi)測壓裝置也可用于硬膜外腔壓力的測量和記錄。荷蘭Robert Van Seveter教授的研究小組在脛神經(jīng)上測量了體感誘發(fā)電位，結(jié)果未發(fā)現(xiàn)傳導(dǎo)延遲。

其他的并發(fā)癥還包括穿刺部位疼痛、一過性感覺障礙、輕癱、麻痹、視覺缺失[11]、其他視覺改變、腰穿后頭痛、局部出血、感染和過敏反應(yīng)等。

硬膜外腔鏡技術(shù)雖然解決了椎管腔內(nèi)容物的可視化，但通過硬膜外腔鏡觀察硬膜外腔的結(jié)構(gòu)仍然存在大量的技術(shù)問題。盡管有手術(shù)設(shè)備可用，但工作通道狹窄，造成該技術(shù)應(yīng)用的明顯局限性。最近隨著設(shè)備的不斷改進(jìn)和完善，其技術(shù)有了令人振奮的進(jìn)展。筆者在荷蘭應(yīng)用的全套一次性硬膜外腔鏡已具備了松解清除硬膜外腔瘢痕組織、引流、取活檢或異物、靶點注藥等功能，同時也可進(jìn)行細(xì)胞學(xué)和炎性介質(zhì)的研究。盡管一次性硬膜外腔鏡費用較高，但重復(fù)應(yīng)用設(shè)備時消毒氣體易產(chǎn)生環(huán)境污染，所以應(yīng)避免設(shè)備的重復(fù)使用。

4 結(jié)語

實時、直視的硬膜外腔鏡檢查能夠更好地分辨硬膜外腔的損害和確定產(chǎn)生疼痛的部位，大大提高了硬膜外腔診療的有效性和安全性，體現(xiàn)了其損傷小、顯效快的特點。尤其對于影像學(xué)檢查正常而臨床癥狀明顯的腰腿痛患者，明確診斷、盡快解除痛苦顯示了其獨特的優(yōu)勢。然而該項技術(shù)問世的時間畢竟不長，其真正的診療意義還是冰山一角，適應(yīng)證和禁忌證仍在變化完善中，因硬膜外腔脂肪和血管的影響，鏡內(nèi)圖像還不那么清晰可辨，還需要進(jìn)一步進(jìn)行大樣本的對照研究來評價該技術(shù)的治療作用和經(jīng)濟性。

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傅志儉，女，主任醫(yī)師，山東大學(xué)教授、博士生導(dǎo)師，現(xiàn)任山東省立醫(yī)院麻醉科主任兼疼痛科主任。

為國際疼痛研究會（IASP）會員、中國醫(yī)師協(xié)會麻醉學(xué)醫(yī)師分會副主任委員、中華醫(yī)學(xué)會疼痛學(xué)分會常務(wù)委員、山東省醫(yī)師協(xié)會麻醉學(xué)醫(yī)師分會主任委員、山東省醫(yī)學(xué)會疼痛學(xué)分會主任委員、山東省中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會麻醉與鎮(zhèn)痛專業(yè)委員會副主任委員、《中華麻醉學(xué)雜志》通訊編委、《國際麻醉學(xué)與復(fù)蘇雜志》、《中國疼痛醫(yī)學(xué)雜志》、《臨床麻醉學(xué)雜志》、《實用疼痛學(xué)雜志》、《山東醫(yī)藥》、Anaesthesia（中文版）編委。

電子郵箱：zhijian_fu@163.com

田玉科，主任醫(yī)師、教授、博士生導(dǎo)師、博士后指導(dǎo)教師。

現(xiàn)任華中科技大學(xué)同濟醫(yī)學(xué)院附屬同濟醫(yī)院麻醉學(xué)教研室主任。中華醫(yī)學(xué)會理事、中華醫(yī)學(xué)會麻醉學(xué)分會副主任委員、中德醫(yī)學(xué)協(xié)會副理事長、中國醫(yī)師協(xié)會麻醉學(xué)醫(yī)師分會常委、湖北省醫(yī)學(xué)會常務(wù)理事、中華醫(yī)學(xué)會武漢分會副會長、武漢市科協(xié)委員、德國麻醉與危重醫(yī)學(xué)協(xié)會“榮譽會士”、美國麻醉醫(yī)師協(xié)會會員；《中華麻醉學(xué)雜志》、《臨床麻醉學(xué)雜志》常務(wù)編委，《華中科技大學(xué)學(xué)報（英德文版）》，《臨床外科學(xué)雜志》編委。1992年起享受國務(wù)院特殊津貼。

從事臨床麻醉及危重醫(yī)學(xué)三十余年，主要研究方向為疼痛基礎(chǔ)與治療，麻醉與免疫，血液稀釋在圍術(shù)期的應(yīng)用。近年來在國際國內(nèi)專業(yè)雜志上發(fā)表論文二百余篇，SCI收錄8篇，其主要研究成果發(fā)表在Gene Therapy、Huamn Gene Therapy、European Journal of Pain、Brain Research等雜志。主編著作4部，副主編著作2部，參編教材及著作十余部。先后以課題負(fù)責(zé)人承擔(dān)國家自然科學(xué)基金4項，國家教育部歸國人員基金1項，國家教育部博士點基金1項，湖北省科技廳重點攻關(guān)項目2項，湖北省衛(wèi)生廳科研基金1項，國際合作課題2項。

2006年獲湖北省科技進(jìn)步二等獎1項，2001年獲湖北省科技進(jìn)步三等獎1項，1999年湖北省衛(wèi)生廳科技進(jìn)步二等獎1項，2005年、2006年連續(xù)兩年獲武漢市科技進(jìn)步三等獎1項。

電子郵箱：yktian@tjh.tjmu.edu.cn