麻醉深度監(jiān)測(cè)的進(jìn)展

佘守章 陳 勇

廣州醫(yī)學(xué)院附屬?gòu)V州市第一人民醫(yī)院

現(xiàn)代外科手術(shù)中麻醉安全是極其重要的問(wèn)題。麻醉不當(dāng)，不僅無(wú)法消除疼痛，還會(huì)常來(lái)一些并發(fā)癥，麻醉過(guò)深，可能有損于患者的腦組織引發(fā)癡呆癥，甚至危及生命；麻醉過(guò)淺，患者本能體動(dòng)導(dǎo)致手術(shù)困難，出現(xiàn)意外或術(shù)中知曉，要達(dá)到安全合理的精確麻醉，麻醉深度監(jiān)測(cè)與調(diào)控是關(guān)鍵。本文將綜述定量監(jiān)測(cè)麻醉深度方面的新進(jìn)展，揭示麻醉深度可靠性及局限性，以期發(fā)揮監(jiān)測(cè)麻醉深度來(lái)指導(dǎo)精確麻醉用藥，防止術(shù)中知曉和改善患者預(yù)后的作用。

1 麻醉深度的定義

1.1 麻醉深度的歷史定義

Pry-Roberts[1]在l987年重新確定了真正與麻醉相關(guān)的要素，其定義麻醉是藥物所引起的患者對(duì)傷害性刺激既無(wú)感知也無(wú)回憶的一種狀態(tài)。一般認(rèn)為意識(shí)消失是一種閾值或“全或無(wú)”（量子式）現(xiàn)象。根據(jù)該定義，就不存在麻醉深度或任何不同麻醉深度。Prys-Roberts是根據(jù)藥物所引起的無(wú)意識(shí)狀態(tài)和對(duì)傷害性剌激的調(diào)理來(lái)定義麻醉，其根據(jù)藥物的藥理學(xué)特點(diǎn)來(lái)將藥物分類(lèi)，而不是根據(jù)藥物所能引起的不同麻醉效應(yīng)來(lái)將藥物分類(lèi)。Kissin[2]在1993年對(duì)麻醉定義進(jìn)行了擴(kuò)展，進(jìn)一步完善了麻醉概念，其從解釋能產(chǎn)生全身麻醉狀態(tài)的一系列不同藥物的藥理學(xué)作用譜開(kāi)始，這些藥物作用包括鎮(zhèn)痛、抗焦慮、記憶缺失、無(wú)意識(shí)，以及抑制手術(shù)剌激引起的軀體體動(dòng)反應(yīng)、心血管反應(yīng)、激素釋放反應(yīng)。Kissin認(rèn)為產(chǎn)生全身麻醉狀態(tài)的藥物作用譜不應(yīng)該被認(rèn)為是一種麻醉作用所引起的幾個(gè)麻醉組成部分，而應(yīng)當(dāng)被認(rèn)為是不同的藥理作用，盡管麻醉是由幾種麻醉藥物聯(lián)合作用所引起的。Kissin認(rèn)為“麻醉是由不同的藥理作用相聯(lián)合而產(chǎn)生的，這就幾乎不可能用一種方法來(lái)確定不同藥理作用的效能”。

1.2 麻醉狀態(tài)的現(xiàn)代定義

麻醉狀態(tài)的必要條件是無(wú)意識(shí)，缺乏有意識(shí)的思考。定義“麻醉深度”的主要困難是不能直接測(cè)量無(wú)意識(shí)狀態(tài)。廣義來(lái)說(shuō)，麻醉是無(wú)反應(yīng)狀態(tài)。麻醉“深度”由所用的剌激強(qiáng)度、測(cè)得的反應(yīng)以及阻抑反應(yīng)的作用部位藥物濃度來(lái)確定[3]。麻醉深度的概念的現(xiàn)代定義有所不同（見(jiàn)表1）。

表1 麻醉深度的概念

2 記憶和知曉

2.1 回憶、意識(shí)或外顯記憶

手術(shù)中麻醉過(guò)淺，可能導(dǎo)致患者本能體動(dòng)，出現(xiàn)意外或術(shù)中知曉，麻醉中知曉和記憶的定義（見(jiàn)表2）。Sandin等[4]發(fā)表了至今對(duì)術(shù)中回憶最有意義的前瞻性研究，發(fā)現(xiàn)有11 785例全麻患者中有18例發(fā)生術(shù)中知曉（0.l5%）。應(yīng)用肌松藥的情況下術(shù)中知曉發(fā)生率是0.18%，而不用肌松藥的情況下為0.1%。最近Ghoneim[5]綜述了不同麻醉情況下回憶的發(fā)生率。非產(chǎn)科和非心臟手術(shù)中知曉的發(fā)生率約為0.2%；產(chǎn)科全麻患者發(fā)生率較高，為0.4%；心臟手術(shù)中知曉發(fā)生率為1.l%～1.5%。最后，正如以前報(bào)道一樣，嚴(yán)重創(chuàng)傷患者術(shù)中知曉發(fā)生率為11%～43%。

2.2 術(shù)中外顯記憶和內(nèi)隱記憶

Ghoneim[5]綜述了術(shù)中外顯記憶的后果。兩種最常見(jiàn)的主訴是在手術(shù)期間能聽(tīng)見(jiàn)事件以及感覺(jué)虛弱、麻痹，有些患者感覺(jué)疼痛?；颊咛貏e能回憶起有關(guān)他們自己或其醫(yī)學(xué)情況負(fù)面性質(zhì)的交談。所報(bào)道最常見(jiàn)的術(shù)后影響是睡眠障礙、多夢(mèng)、噩夢(mèng)、幻覺(jué)重現(xiàn)和焦慮。許多患者的知曉經(jīng)歷可能并不會(huì)留下遠(yuǎn)期后遺影響，但是某些患者會(huì)出現(xiàn)創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙，主要表現(xiàn)為反復(fù)噩夢(mèng)、焦慮、易激惹、被死亡恐懼所迫或擔(dān)心精神狀態(tài)。Sandin等[4]前瞻性地確認(rèn)了術(shù)中知曉患者。Lennmarken等[6]對(duì)這些患者進(jìn)行了隨訪(fǎng)。對(duì)文件記錄手術(shù)外顯記憶18例患者中的9例在2年后進(jìn)行了隨訪(fǎng)，9例中有4例具精神和心理后遺癥而仍存在嚴(yán)重殘疾，并完全符合臨床創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙的標(biāo)準(zhǔn)，所有這些受害者在確診后立即給予治療術(shù)中知曉。

表2 知曉和記憶的定義

Ghoneim[5]總結(jié)了大量試圖了解麻醉期間內(nèi)隱記憶事件影響的研究。麻醉下的內(nèi)隱記憶是指以往經(jīng)歷或測(cè)試引起行為或舉止的改變，而患者并不能故意或有意識(shí)地回憶起這些經(jīng)歷。這些研究觀(guān)察了患者的間接記憶以及麻醉下對(duì)行為或治療性暗示的反應(yīng)。在較淺麻醉下，業(yè)已證實(shí)能出現(xiàn)記憶和內(nèi)隱記憶；而較深的麻醉則可消除任何能檢測(cè)到的內(nèi)隱記憶或記憶。

3 催眠、鎮(zhèn)痛藥與麻醉深度

3.1 體動(dòng)反應(yīng)和MAC的概念

Eger等應(yīng)用有目的體動(dòng)來(lái)量化強(qiáng)效吸入麻醉藥引起的麻醉反應(yīng)，確定了吸入麻醉藥最低肺泡有效濃度 （MAC），即抑制50%患者對(duì)疼痛剌激引起“肉眼可見(jiàn)的有目的體動(dòng)”所需要的肺泡吸入麻醉藥濃度。

Stoelting等[7]確定了患者從麻醉快速蘇醒期間對(duì)語(yǔ)言命令做出睜眼反應(yīng)時(shí)的麻醉藥MAC（MACawake）。該剌激強(qiáng)度小于外科手術(shù)切皮，并且在低于抑制切皮體動(dòng)反應(yīng)的麻醉濃度時(shí)即出現(xiàn)該睜眼反應(yīng)。一般來(lái)說(shuō)，MACawake值為手術(shù)切皮MAC值的1/4～1/3。Yakaitis等[8]確定了抑制氣管內(nèi)插管時(shí)體動(dòng)和嗆咳反應(yīng)的吸入麻醉藥MAC（MACintubation）。氣管內(nèi)插管的剌激強(qiáng)度大于切皮剌激，因此需要更高濃度的吸入麻醉藥來(lái)消除該體動(dòng)反應(yīng)。Roizen等[9]通過(guò)測(cè)定靜脈血中兒茶酚胺濃度，觀(guān)察了防止切皮時(shí)腎上腺素能反應(yīng)所需的吸入麻醉藥MAC（MACBAR）。

對(duì)抑制不同剌激引起的50%患者無(wú)體動(dòng)反應(yīng)的呼氣末異氟烷濃度分別為：語(yǔ)言反應(yīng)性0.37%、斜方肌擠壓反應(yīng)0.84%、喉鏡檢查反應(yīng)1.0%、50Hz電強(qiáng)直剌激反應(yīng)1.03%、切皮反應(yīng)1.16%、喉鏡下氣管插管，1.76%[10]。

3.2 其他臨床反應(yīng)

除體動(dòng)反應(yīng)外，人們一直在研究其他反應(yīng)作為可能的臨床麻醉深度監(jiān)測(cè)：自主呼吸個(gè)體的通氣頻率和容量、眼球運(yùn)動(dòng)、瞳孔的直徑及其對(duì)光反應(yīng)活動(dòng)性、心律、動(dòng)脈血壓、脈搏容積波和自主神經(jīng)性體征（如出汗）等。然而，應(yīng)用這些臨床征象并不可能一致性地表達(dá)吸入麻醉藥的麻醉深度。

Danie等[11]研究了在地氟烷和異氟烷麻醉時(shí)，芬太尼（0～3μg/kg）和60%氧化亞氮對(duì)心律、平均動(dòng)脈壓和兒茶酚胺反應(yīng)（MACBAR的組成部分）的影響。1.5μg/kg芬太尼可使地氟烷的MACBAR從1.3 MAC 下降至0.4 MAC，使異氟烷的MACBAR從1.3 MAC下降至 0.55 MAC。增加芬太尼劑量至3μg/kg并不引起兩種吸入麻醉藥的MACBAR進(jìn)一步變化。應(yīng)用吸入麻醉藥時(shí)加用鎮(zhèn)痛藥物如氧化亞氮和芬太尼能防止傷害性手術(shù)剌激引起的交感性反應(yīng)和血流動(dòng)力學(xué)反應(yīng)。

Kazama等[12]檢測(cè)了單純應(yīng)用丙泊酚以及丙泊酚聯(lián)合芬太尼作用下丙泊酚的藥效動(dòng)力學(xué)，其發(fā)現(xiàn)以下剌激時(shí)丙泊酚的Cp50值分別為：語(yǔ)言反應(yīng)消失4.4μg/ml、電強(qiáng)直剌激9.3μg/ml、喉鏡檢查9.8μg/ml、切皮10.0μg/ml、氣管插管l7.4μg/ml，當(dāng)芬太尼血漿穩(wěn)態(tài)濃度為1或3 ng/ml時(shí)，語(yǔ)言反應(yīng)消失所需的丙泊酚Cp50值只有輕微下降；芬太尼濃度為13 ng/ml時(shí)，丙泊酚Cp50值下降11%；芬太尼濃度3 ng/ml時(shí)，丙泊酚Cp50值下降17%；其中對(duì)于較強(qiáng)烈的剌激 （電強(qiáng)直剌激、喉鏡檢查、切皮和插管）時(shí)丙泊酚的Cp50下降就頗為明顯。芬太尼濃度1 ng/ml時(shí)，丙泊酚Cp50值下降31%～34%；而芬太尼濃度為3 ng/ml時(shí)，丙泊酚Cp50值下降50%～55%。再增高血漿芬太尼濃度，并不會(huì)進(jìn)一步降低丙泊酚Cp50值。在一定的血漿穩(wěn)態(tài)濃度時(shí)，阿片類(lèi)藥物可出現(xiàn)封頂效應(yīng)。

表3 臨床使用的麻醉深度監(jiān)測(cè)儀

4 自發(fā)性腦電圖

人們?cè)缭诎l(fā)現(xiàn)腦產(chǎn)生電活動(dòng)時(shí)，就認(rèn)識(shí)到麻醉藥物可改變腦電圖 （EEG）。EEG 代表興奮性與抑制性突觸后活動(dòng)累加而演繹的皮層電活動(dòng)，其由皮層下丘腦核控制與協(xié)調(diào)。該電活動(dòng)與麻醉深度具有直接的生理學(xué)相關(guān)性。腦血流和腦代謝與EEG活動(dòng)程度有關(guān)。麻醉藥物對(duì)腦生理和EEG波形均有影響。盡管所記錄的原始EEG包含大量積累信息與EEG示蹤信息，但并不能代表麻醉深度的指標(biāo)，計(jì)算機(jī)分析新技術(shù)可總結(jié)并轉(zhuǎn)變EEG信號(hào)為壓縮的可描述格式（“處理后”的EEG）。表3為臨床上使用的商業(yè)化麻醉深度監(jiān)護(hù)儀。

4.1 雙頻指數(shù)監(jiān)測(cè)

雙頻指數(shù)（BIS）值0表現(xiàn)為等電位EEG，而100則表示CNS清醒。給予催眠性藥物后，BIS值從患者意識(shí)清醒時(shí)的清醒值100逐漸下降，BIS值在70～80時(shí)，意識(shí)傾向于消失，BIS指數(shù)小于40表現(xiàn)為深度催眠和EEG接近于等電位，BIS值40～60反映全身麻醉時(shí)的足夠催眠作用。Guignar等[13]研究觀(guān)察了手術(shù)患者丙泊酚輸注期間有/無(wú)聯(lián)合應(yīng)用瑞芬太尼情況下BIS值對(duì)傷害性剌激（喉鏡檢查、氣管內(nèi)插管）的反應(yīng)，其應(yīng)用計(jì)算機(jī)控制輸注丙泊酚，以達(dá)到穩(wěn)定于4μg/ml的靶效應(yīng)部位濃度，觀(guān)測(cè)氣管內(nèi)插管時(shí)的血流動(dòng)力學(xué)、體動(dòng)反應(yīng)和BIS指數(shù)，結(jié)果只有在丙泊酚靶濃度4μg/ml情況下，BIS指數(shù)下降到45，氣管插管可引起B(yǎng)IS值明顯增加到平均70；當(dāng)加用靶控輸注瑞芬太尼，并達(dá)到穩(wěn)定的8 ng/ml和16 ng/ml靶濃度時(shí)，可使BIS值改變最小，并且血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，無(wú)有目的體動(dòng)反應(yīng)；研究證實(shí)，只有催眠藥（如丙泊盼、吸人麻醉藥）的情況下，強(qiáng)烈的傷害性刺激可導(dǎo)致血流動(dòng)力學(xué)明顯改變和BIS值增加，加用足夠的阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥可控制血流動(dòng)力學(xué)平穩(wěn)，并使 BIS 值改變較小或不變。

Song等[14]研究證實(shí)應(yīng)用BIS監(jiān)測(cè)調(diào)整地氟烷與七氟烷可減少藥物用量，有利于麻醉快速蘇醒。在腦狀態(tài)指數(shù)（CSI）監(jiān)測(cè)中發(fā)現(xiàn)麻醉深度與術(shù)后一周認(rèn)知功能障礙沒(méi)有明顯相關(guān)[15]。B-Aware試驗(yàn)是澳大利亞的一項(xiàng)前瞻性隨機(jī)雙盲多中心試驗(yàn)，對(duì)象為術(shù)中知曉高?；颊撸ㄆ蕦m產(chǎn)手術(shù)、高危心臟手術(shù)、創(chuàng)傷手術(shù)或硬質(zhì)氣管鏡檢查），麻醉后2～6 h、24～36 h和術(shù)后30 d評(píng)估患者術(shù)中知曉，與對(duì)照組（n=1 238，l1例知曉）相比，BIS指導(dǎo)麻醉可使術(shù)中知曉的危險(xiǎn)下降82%（n=1 227，2例知曉）[16]。3項(xiàng)研究證實(shí)，目前臨床實(shí)踐中可發(fā)生術(shù)中知曉，常規(guī)BIS監(jiān)護(hù)可明顯減少這種危險(xiǎn)。但是， Avidan等[17]隨機(jī)對(duì)照研究1 941例肌松下全麻患者知曉發(fā)生率，患者隨機(jī)分為BIS指導(dǎo)組（BIS值在40～60）和呼氣末麻醉氣體濃度（ETAG）指導(dǎo)組（ETAG 0.7～1.3 MAC）兩組發(fā)生知曉均為0.2%。Weldon等[18]報(bào)道非心臟重大手術(shù)的907例40歲以上全身麻醉下接受重大擇期手術(shù)（不包括心臟和顱內(nèi)手術(shù)）的患者行BlS監(jiān)護(hù)至少2 h，麻醉技術(shù)方法不限定，麻醉醫(yī)師對(duì)BIS值不知情，記錄麻醉維持期間BIS指數(shù)小于40、40～60或大于60的時(shí)間百分比，檢查該組患者術(shù)后1年死亡率，結(jié)果顯示BIS值小于40患者死亡率明顯高，提示年齡的增加和BIS值較低與較高死亡率獨(dú)立相關(guān)。Lemmarken等[19]回顧性分析了以前發(fā)表的應(yīng)用BIS監(jiān)護(hù)術(shù)中知曉的發(fā)生率，結(jié)果連續(xù)5 077例 BIS指數(shù)監(jiān)測(cè)的患者中，較低BIS值可增高1年死亡率的危險(xiǎn)。Monk等[20]檢查了應(yīng)用BIS監(jiān)測(cè)的相關(guān)醫(yī)院大量醫(yī)療數(shù)據(jù)中術(shù)后1年死亡率，提示常規(guī)應(yīng)用BIS監(jiān)護(hù)可降低術(shù)后l年死亡之率。術(shù)中BIS＜45所持續(xù)的時(shí)間（TBIS＜45）與術(shù)后1年，甚至2年死亡率相關(guān)。Lindholm 認(rèn)為T(mén)BIS＜45是術(shù)后1年、2年死亡率的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，危險(xiǎn)度分別是1.13（1.01～1.27）和1.18（1.08～1.29）[21]。采用BIS監(jiān)測(cè)麻醉深度和避免BIS值持續(xù)5分鐘以上低于40，有助于提高患者術(shù)后生存率和降低死亡率[22]。另外，使用BIS預(yù)測(cè)急診手術(shù)的重度腦缺血-缺氧性腦損傷患者的轉(zhuǎn)歸能提供有價(jià)值的信息[23]。心臟停搏復(fù)蘇成功后的昏迷患者在ICU實(shí)施低溫麻醉治療期間，若BIS值為0，則預(yù)示著患者神經(jīng)系統(tǒng)功能預(yù)后不佳[24]。

臨床應(yīng)用BIS監(jiān)測(cè)涉及麻醉方案中兩個(gè)不同組成成分——催眠與鎮(zhèn)痛。該概念使人們必須調(diào)節(jié)催眠與鎮(zhèn)痛藥，如咪達(dá)唑侖、丙泊酚、異氟烷、地氟烷、七氟烷用量，以維持BIS在40～60之間的較低水平。此范圍似乎是基本無(wú)意識(shí)狀態(tài)的治療窗。手術(shù)剌激強(qiáng)烈時(shí)，如果BIS指數(shù)上升和患者出現(xiàn)體動(dòng)與血流動(dòng)力學(xué)反應(yīng)，麻醉醫(yī)師應(yīng)增加催眠成分以使BIS值降到40～60。如果BIS值在40～60之間，患者仍然有體動(dòng)與血流動(dòng)力學(xué)反應(yīng)，則應(yīng)該不斷地追加阿片類(lèi)藥物以增加麻醉的鎮(zhèn)痛成分，直到控制體動(dòng)和血流動(dòng)力學(xué)反應(yīng)；當(dāng)麻醉即將結(jié)束時(shí)，應(yīng)減少催眠成分，以使BIS指數(shù)回升。如果全麻誘導(dǎo)后僅以丙泊酚使BIS值降到45～55。而患者出現(xiàn)的血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)，則以血管活性藥物來(lái)調(diào)節(jié)控制，其結(jié)果會(huì)如何，值得研究。

4.2 Narcotrend監(jiān)測(cè)儀監(jiān)測(cè)

麻醉意識(shí)深度監(jiān)測(cè)儀Narcotrend（MonitorTechnik，Bad Bramstedt，Germany）是由德國(guó)Hannover醫(yī)科大學(xué)一個(gè)研究組開(kāi)發(fā)的新型腦電意識(shí)深度監(jiān)測(cè)系統(tǒng)。Narcotrend能將麻醉/鎮(zhèn)靜下的腦電圖進(jìn)行自動(dòng)分析并分級(jí)，從而顯示麻醉/鎮(zhèn)靜深度，并且獲得了美國(guó)食品與藥物管理局（FDA）的批準(zhǔn)。Narcotrend（NT）能將原始腦電圖進(jìn)行自動(dòng)分析分級(jí)（Narcotrend Stage，NTS），應(yīng)用Kugler多參數(shù)統(tǒng)計(jì)分析方法[25]，對(duì)腦電信號(hào)進(jìn)行計(jì)算機(jī)處理，基于大量處理過(guò)的腦電參數(shù)進(jìn)行腦電自動(dòng)分級(jí)，將腦電圖（EEG）分為從字母A（清醒）到F（伴有爆發(fā)性抑制增多的全身麻醉）6個(gè)階段14個(gè)級(jí)別的量化指標(biāo)，即A、B0～2、C0～2、D0～2、E0～1、F0～1，重新形成從0（清醒）到100（等電位）的傷害趨勢(shì)指數(shù)（Nareotrend Index，NI），并同時(shí)顯示α、β、γ、δ波的功率譜變化情況和趨勢(shì)。階段A表示清醒狀態(tài)；B表示鎮(zhèn)靜狀態(tài)（0級(jí)、1級(jí)、2級(jí)）；C表示淺麻醉狀態(tài)（0級(jí)、1級(jí)、2級(jí)）；D表示常規(guī)普通麻醉狀態(tài)（0級(jí)、1級(jí)、2級(jí)）；E表示深度麻醉狀態(tài)（0級(jí)、1級(jí)、2級(jí)）；F表示腦電活動(dòng)的消失（出現(xiàn)腦電圖的等電位和爆發(fā)性抑制）（0級(jí)、1級(jí)）。適宜的麻醉深度應(yīng)維持在D～E階段。最新的5.0版軟件在此基礎(chǔ)上形成了從100（清醒）到0（腦電靜止）的無(wú)量綱麻醉深度指數(shù)（Nacotrend Index，NI），使臨床應(yīng)用更加方便[26]。

在腰部硬膜外麻醉復(fù)合丙泊酚和芬太尼麻醉時(shí)，K r e u e r等[27]應(yīng)用預(yù)測(cè)概率（P k值）對(duì)Narcotrend指數(shù)和BIS預(yù)測(cè)有意識(shí)和無(wú)意識(shí)間的作用進(jìn)行了評(píng)估，證實(shí)BIS和Narcotrend指數(shù)顯著相關(guān)，但在一定范圍內(nèi)要注意其存在偏差，不可簡(jiǎn)單地將BIS與Narcotrend以1∶1轉(zhuǎn)換。Narcotrend指數(shù)和BIS與所預(yù)測(cè)的丙泊酚效應(yīng)室濃度存在相關(guān)，對(duì)于丙泊酚效應(yīng)室濃度的預(yù)測(cè)，Narcotrend指數(shù)和BIS的預(yù)測(cè)概率相似，提示Narcotrend和BIS在預(yù)測(cè)麻醉誘導(dǎo)時(shí)從有意識(shí)到無(wú)意識(shí)或者麻醉恢復(fù)時(shí)從無(wú)意識(shí)到有意識(shí)的效能是相似的。Bauerle等[28]用丙泊酚靶控輸注為23名眼科和泌尿外科患者實(shí)施全麻，其靶控濃度值0.5、1.0、2.0、3.0、4.0 mg/L等5個(gè)點(diǎn)，同時(shí)分別記錄NI及改良的警覺(jué)鎮(zhèn)靜評(píng)分（Modified Observer’s Assessment of Alertness/Sedation，OAA/S），發(fā)現(xiàn)NT對(duì)不同鎮(zhèn)靜水平的Pk值為0.92，對(duì)異丙酚不同靶控濃度的Pk值為0.91，證實(shí)了NI能有效監(jiān)測(cè)異丙酚的各種鎮(zhèn)靜程度。武曉文等[29]選擇34例ASAⅠ-Ⅱ，在異氟醚吸入全麻下行腹部手術(shù)的患者，發(fā)現(xiàn)NTS、NI與患者蘇醒期意識(shí)水平的變化顯著相關(guān)（P＜0.01） ；NTS、NI預(yù)測(cè)患者睜眼的Pk值分別為0.693和0.692，預(yù)測(cè)患者恢復(fù)定向力的的Pk值分別為0.837和0.824，均顯著高于0.5（P＜0.01），也高于MAP和HR對(duì)應(yīng)的Pk值；表明NT能夠及時(shí)有效反映異氟醚吸入全麻蘇醒期意識(shí)水平的變化。

Narcotrend監(jiān)測(cè)麻醉深度有何優(yōu)勢(shì)?Avidan等[30]估計(jì)美國(guó)如果常規(guī)使用腦電雙頻指數(shù)監(jiān)測(cè)全麻患者麻醉深度，一次性電極的年費(fèi)用將會(huì)超過(guò)3.6億美元，相對(duì)于BIS專(zhuān)用電極價(jià)格高昂，而NT對(duì)于標(biāo)準(zhǔn)或普通的心電電極、杯式電極、針式電極等均可應(yīng)用，使成本大大降低，并且有單通道和雙通道兩種模式，方便了對(duì)兩個(gè)大腦半球進(jìn)行分別監(jiān)測(cè)。Panousis等[31]對(duì)33例患者比較肌電圖活動(dòng)增加對(duì)BIS和Narcotrend的影響，在BIS值在40～55時(shí)和Narcotrend在D2～D0 時(shí)，BIS值與肌電圖明顯相關(guān)，但Narcotrend沒(méi)有相關(guān)，當(dāng)BIS值在70～80時(shí)出現(xiàn)間歇肌電圖活動(dòng)值35 dB 以上， Narcotrend沒(méi)有變化，但BIS值抬高。在復(fù)合麻醉中，Narcotrend監(jiān)測(cè)比BIS可靠，BIS對(duì)肌電活動(dòng)敏感。Narcotrend在肝癌微波消融術(shù)中異丙酚-芬太尼全憑靜脈麻醉深度監(jiān)測(cè)有利于減少異丙酚用量，縮短患者恢復(fù)清醒時(shí)間[32]。

Narcotrend患者運(yùn)算（刷新）時(shí)間1 秒?？垢蓴_能力的優(yōu)點(diǎn)為三種濾波，系統(tǒng)自動(dòng)修正漂移，抗高頻電刀、超聲電刀及雙極電凝；電極定位多種選擇大腦任意位置，操作簡(jiǎn)單、方便術(shù)式使用；廣泛都適用于神經(jīng)科、眼科手術(shù)、燒傷、外傷患者；適用優(yōu)化麻醉精準(zhǔn)的意識(shí)深度控制，相關(guān)性和鎮(zhèn)靜的質(zhì)量良好；信號(hào)采集核心部件大腦皮層，有專(zhuān)門(mén)獨(dú)立的腦電收集放大器 EMA 原始腦電波分析功能，具有收集原始腦電波并進(jìn)行各種相關(guān)參數(shù)的實(shí)時(shí)分析，包括腦電功率譜（α、β、γ、δ波），邊緣頻譜，中間頻譜等；意識(shí)深度表示方法100～0數(shù)值，相應(yīng)分為A～F六個(gè)階段，更便于查看，綠色D～E為麻醉狀態(tài)。Narcotrend在歐洲尤其德國(guó)，已經(jīng)廣泛應(yīng)用于臨床麻醉，并且做到一床一配。

Narcotrend具有美國(guó)FDA、歐洲CE、中國(guó)SFDA、ISO等多項(xiàng)認(rèn)證。2010年3月30日上海瑞金醫(yī)院與德國(guó)漢諾威醫(yī)科大學(xué)等機(jī)構(gòu)共同成立中華醫(yī)學(xué)會(huì)麻醉學(xué)分會(huì)Narcotrend亞洲麻醉深度監(jiān)測(cè)技術(shù)臨床培訓(xùn)中心，在麻醉科每個(gè)手術(shù)室均配置一套Narcotrend系統(tǒng)（一床一配），在麻醉醫(yī)學(xué)領(lǐng)域率先推行全手術(shù)室精確麻醉管理；2010年7月16日中國(guó)南方麻醉深度監(jiān)測(cè)技術(shù)臨床培訓(xùn)中心又在廣州掛牌，這對(duì)于腦電意識(shí)深度監(jiān)測(cè)進(jìn)入更加經(jīng)濟(jì)、簡(jiǎn)單、安全、精確的現(xiàn)代麻醉體系將起到積極地促進(jìn)作用。

綜上所述，麻醉深度確定了誘導(dǎo)麻醉狀態(tài)所需的兩個(gè)組成部分，由丙泊酚或吸入麻醉藥等藥物產(chǎn)生的催眠作用和由阿片類(lèi)藥物或氧化亞氮產(chǎn)生的鎮(zhèn)痛作用。在沒(méi)有鎮(zhèn)痛的情況下深度催眠作用并不能防止強(qiáng)烈傷害性刺激引起的血流動(dòng)力學(xué)反應(yīng)。另外，深度鎮(zhèn)痛作用并不能確保無(wú)意識(shí)狀態(tài)。然而，聯(lián)合應(yīng)用催眠和鎮(zhèn)痛可抑制傷害性剌激引起的血流動(dòng)力學(xué)反應(yīng)，并確保無(wú)意識(shí)狀態(tài)。BIS指數(shù)和Narcotrend是目前應(yīng)用最廣泛的“麻醉深度”監(jiān)測(cè)方法，對(duì)記憶、鎮(zhèn)靜和意識(shí)作用的相關(guān)性良好，BIS指數(shù)和Narcotrend監(jiān)測(cè)麻醉深度能用于指導(dǎo)麻醉精確用藥，防止術(shù)中知曉和有利于改善患者長(zhǎng)期預(yù)后的作用。

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佘守章，廣州市第一人民醫(yī)院主任醫(yī)師、教授、博士生導(dǎo)師，廣東省“十一五”醫(yī)學(xué)特色專(zhuān)科帶頭人、廣州市“十一五”重點(diǎn)學(xué)科帶頭人，廣州市優(yōu)秀科技專(zhuān)家，享受?chē)?guó)務(wù)院政府特殊津貼。

世界疼痛醫(yī)師協(xié)會(huì)中國(guó)分會(huì)常委、中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)麻醉學(xué)分會(huì)常委、廣東省醫(yī)師協(xié)會(huì)麻醉科醫(yī)師分會(huì)副主委、廣東省醫(yī)學(xué)會(huì)疼痛學(xué)會(huì)副主委、廣州醫(yī)學(xué)會(huì)麻醉學(xué)會(huì)主委。《中華麻醉學(xué)雜志》、《中華生物醫(yī)學(xué)工程學(xué)雜志》、《中國(guó)疼痛醫(yī)學(xué)雜志》、《臨床麻醉學(xué)雜志》、《廣東醫(yī)學(xué)》、美國(guó)Anesthesialogy和英國(guó)Anaesthesia中文版等雜志編委，廣東省和廣州市干部醫(yī)療保健專(zhuān)家組成員。

曾獲國(guó)家教育部和省市科技成果進(jìn)步獎(jiǎng)（2～3等）獎(jiǎng)9項(xiàng)，主編《臨床監(jiān)測(cè)學(xué)》和《微創(chuàng)手術(shù)麻醉學(xué)》，參編（副主編）書(shū)籍14部，在國(guó)內(nèi)外學(xué)術(shù)刊物上發(fā)表論文二百余篇。主要研究方向： 臨床監(jiān)測(cè)學(xué)、 微創(chuàng)手術(shù)麻醉學(xué)及疼痛治療。

黃宇光，教授，博士生導(dǎo)師，現(xiàn)任北京協(xié)和醫(yī)院麻醉科主任。

為中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)麻醉學(xué)醫(yī)師分會(huì)會(huì)長(zhǎng)、中華醫(yī)學(xué)會(huì)麻醉學(xué)分會(huì)副主任委員、北京醫(yī)學(xué)會(huì)麻醉專(zhuān)業(yè)委員會(huì)副主任委員、中華海外聯(lián)誼會(huì)理事、國(guó)際臨床疼痛醫(yī)師學(xué)會(huì)（ISPC）理事及中國(guó)分會(huì)副會(huì)長(zhǎng)、美國(guó)國(guó)際麻醉藥理學(xué)會(huì)（ISAP）秘書(shū)及常委理事（Secretary and Board of Directors），美國(guó)《麻醉與鎮(zhèn)痛》雜志編委（Section Editor ）和《米勒麻醉學(xué)》（第七版）中國(guó)大陸編委。

目前擔(dān)任十余本麻醉專(zhuān)業(yè)學(xué)術(shù)期刊的編委。先后獲得衛(wèi)生部行業(yè)專(zhuān)項(xiàng)基金和國(guó)家自然科學(xué)基金多項(xiàng)。其中包括在Lancet上發(fā)表關(guān)于GALA的研究（Lancet, 2008, 327: 2132-42）。

電子郵箱：pumchhyg@yahoo.com

安建雄, 清華大學(xué)玉泉醫(yī)院麻醉與疼痛醫(yī)學(xué)科主任，美國(guó)匹茲堡大學(xué)麻醉學(xué)系客座研究員；中華麻醉學(xué)會(huì)神外麻醉學(xué)組及疼痛學(xué)組成員，世界疼痛醫(yī)師協(xié)會(huì)中國(guó)分會(huì)秘書(shū)長(zhǎng)。先后于2001～2004年在美國(guó)匹茲堡大學(xué)、1999年在英國(guó)牛津大學(xué)Churchill hospital疼痛中心作訪(fǎng)問(wèn)學(xué)者。

主編著作兩部，參編和參譯著作7部；發(fā)表論文累計(jì)71篇。作為主研人先后申請(qǐng)到7項(xiàng)科研基金；現(xiàn)任《麻醉與監(jiān)測(cè)》雜志疼痛專(zhuān)欄主編、《臨床麻醉學(xué)雜志》通訊編委；目前主要研究方向：疼痛機(jī)制、頑固性疼痛疾病治療、麻醉與記憶。

電子郵箱：anjianxiong@yahoo.com