心臟病患者非心臟手術(shù)的麻醉進(jìn)展

徐美英 吳德華

上海交通大學(xué)附屬胸科醫(yī)院

近年來非心臟手術(shù)麻醉管理的主要進(jìn)展就是美國心臟病學(xué)會(huì)/美國心臟協(xié)會(huì)（ACC/AHA）推出的“非心臟手術(shù)圍術(shù)期評估和處理指南2009版[1]”。本文結(jié)合該指南及相關(guān)文獻(xiàn)的學(xué)習(xí)，圍繞非心臟手術(shù)圍術(shù)期處理主要討論：（1）術(shù)前風(fēng)險(xiǎn)評估的方法；（2）冠心病患者的處理原則；（3）高血壓的處理[2]；（4）β-受體阻斷藥的應(yīng)用方法。

第一部分：心臟病患者非心臟手術(shù)前圍術(shù)期風(fēng)險(xiǎn)評估的方法

1 關(guān)于術(shù)前會(huì)診

當(dāng)臨床醫(yī)生面對一個(gè)需要手術(shù)治療又合并有心血管疾病的患者時(shí)，首先要判斷的是患者是否能從手術(shù)治療中獲益，即手術(shù)治療的目的是要“延長生命、改善生活質(zhì)量”。確定手術(shù)的必要性后，手術(shù)科室應(yīng)同時(shí)請內(nèi)科和麻醉科（含ICU）會(huì)診。內(nèi)科會(huì)診的意義在于：（1）明確診斷；（2）鑒別并治療經(jīng)短期內(nèi)科診治即可明顯降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)的患者；（3）對今后的治療提出建議。對于國內(nèi)會(huì)診意見中常見的“可耐受手術(shù)的結(jié)論”內(nèi)科一定要慎重，因與內(nèi)科患者可以在靜息狀態(tài)下接受治療不同的是手術(shù)患者必須經(jīng)受麻醉、手術(shù)創(chuàng)傷、創(chuàng)傷后全身炎性反應(yīng)、甚至感染等的考驗(yàn)，圍術(shù)期血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)導(dǎo)致的心臟應(yīng)激、氧合、凝血、免疫、神經(jīng)內(nèi)分泌活動(dòng)等的變化均可增加心臟病患者圍術(shù)期風(fēng)險(xiǎn)的不確定性，資料顯示非心臟手術(shù)圍術(shù)期的死亡率并不低于心臟手術(shù)[3]。術(shù)前會(huì)診可以使麻醉科（ICU）在人員、物品安排上早作準(zhǔn)備，以盡可能降低此類患者圍術(shù)期心血管病的發(fā)病率和死亡率。

2 術(shù)前評估的方法

2.1 ACC/AHF指南推薦用五步法則作風(fēng)險(xiǎn)評估處理（圖1）。

五步法則評估流程中涉及幾個(gè)概念：臨床危險(xiǎn)因素、心臟疾病活動(dòng)期、手術(shù)危險(xiǎn)分層和活動(dòng)時(shí)的能量需求（METs）等。

2.1.1 臨床風(fēng)險(xiǎn)因素

既往的指南將臨床風(fēng)險(xiǎn)因素分為主要、中等與次要風(fēng)險(xiǎn)因素，現(xiàn)將主要風(fēng)險(xiǎn)因素列為心臟疾病活動(dòng)期（表1）。如果超過3個(gè)臨床危險(xiǎn)因素，圍術(shù)期心臟風(fēng)險(xiǎn)明顯增加。

（1）心臟疾病活動(dòng)期：顯示了較為嚴(yán)重的四種心臟狀況，此時(shí)擇期非心臟手術(shù)應(yīng)推遲，除非發(fā)生如動(dòng)脈瘤破裂、急腹癥等威脅生命的情況。心臟疾病活動(dòng)期應(yīng)先處理心臟問題，然后再擇期行非心臟手術(shù)。

雖無充分的臨床證據(jù)，但在心肌梗死4～6周后再考慮實(shí)施非心臟擇期手術(shù)仍是目前適宜的選擇。

（2）中等風(fēng)險(xiǎn)包括：缺血性心臟病史、代償性心衰或既往心衰病史、腦血管疾病史、糖尿病史、腎功能不全史、心梗史或ECG示病理性Q波。

（3）次要風(fēng)險(xiǎn)因素（目前未被證實(shí)增加圍術(shù)期風(fēng)險(xiǎn)）包括：高齡（≥70歲）、ECG異常（左室肥厚，左束支傳導(dǎo)阻滯，ST-T異常等）、非竇性心律失常、未控制的高血壓。

2.1.2 功能儲(chǔ)備

反映活動(dòng)能力的儲(chǔ)備，與心肺功能密切相關(guān)。常用“活動(dòng)時(shí)的能量需求（METs）”（表3）來評估。METs＞10為功能儲(chǔ)備優(yōu)；METs=7～10為功能儲(chǔ)備良好； METs=4～6時(shí)功能儲(chǔ)備中等； METs＜4則為功能儲(chǔ)備差，非心臟手術(shù)時(shí)心臟意外的風(fēng)險(xiǎn)明顯增大。

2.1.3 手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評估

依據(jù)不同手術(shù)類型的圍術(shù)期發(fā)病率和死亡率將手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)分為高、中、低（表4）三個(gè)不同的等級。研究顯示圍術(shù)期心臟并發(fā)癥主要發(fā)生在胸外科、腹部外科、血管外科手術(shù)，年齡大于70歲的患者更為明顯。Mishra等分析連續(xù)1 067例原發(fā)性肺癌患者的資料得出：在圍術(shù)期良好的管理下，伴有心臟病患者肺切除術(shù)后心臟病發(fā)病率和死亡率的風(fēng)險(xiǎn)并未增加[4]。

2.2 不同類型心臟疾病的術(shù)前評估

2.2.1 冠心病

圖1 心臟病患者非心臟手術(shù)前評估的五步法則（適用于50歲以上已知心臟?。?/p>

表1 心臟疾病活動(dòng)期（Class l，證據(jù)水平B＊）

表2 推薦級別和證據(jù)水平

表3 不同體力活動(dòng)時(shí)的能量需求（METs）

表4 心臟病患者非心臟外科風(fēng)險(xiǎn)分類

表5 對可疑冠心病患者ECG監(jiān)測下的運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)心肌缺血的風(fēng)險(xiǎn)評估

表6 心臟病患者非心臟手術(shù)無創(chuàng)應(yīng)激試驗(yàn)的推薦與證據(jù)級別

術(shù)前評估強(qiáng)調(diào)關(guān)注患者的癥狀、評估其METs，必要時(shí)ECG監(jiān)測下行運(yùn)動(dòng)心肌缺血反應(yīng)試驗(yàn)來評估心臟的儲(chǔ)備功能（表5）。對糖尿病患者，因其與無癥狀性心肌缺血相關(guān)，必要時(shí)可行非心臟手術(shù)前的心血管風(fēng)險(xiǎn)評估[5]，最常用的是應(yīng)激試驗(yàn)平板或騎車測力法來測定心肌缺血。但是如果患者有非心臟原因所致的活動(dòng)能力下降，可在超聲心動(dòng)圖下行多巴酚丁胺應(yīng)激試驗(yàn)和雙嘧達(dá)莫心肌灌注試驗(yàn)（表6）。用β受體阻斷藥、降脂藥和阿司匹林治療與改善預(yù)后有關(guān)。

2.2.2 瓣膜性心臟病

可通過病史、體格檢查及超聲心動(dòng)圖明確瓣膜病變的嚴(yán)重程度及對心功能的影響。

對于輕、中度二尖瓣狹窄，圍術(shù)期僅需控制心律，延長舒張期充盈時(shí)間，避免肺水腫。嚴(yán)重二尖瓣狹窄行高風(fēng)險(xiǎn)非心臟外科手術(shù)的患者可考慮先行二尖瓣球囊擴(kuò)張或手術(shù)治療。

二尖瓣關(guān)閉不全或主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全，應(yīng)量化返流程度，適當(dāng)降低后負(fù)荷、保持心律，避免后負(fù)荷增加、心動(dòng)過緩使得返流量增加。

主動(dòng)脈瓣狹窄對非心臟手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)極大，如果主動(dòng)脈瓣狹窄已有癥狀，擇期非心臟手術(shù)應(yīng)延期或取消。即便無癥狀，如在一年內(nèi)未作瓣膜及心功能評估的應(yīng)先檢查。對于非心臟手術(shù)前無法或拒絕行瓣膜手術(shù)的患者，圍術(shù)期急性心肌梗死的風(fēng)險(xiǎn)增加，一旦心臟驟停，較難復(fù)蘇，應(yīng)慎重，必要時(shí)可考慮球囊擴(kuò)張。

2.2.3 先天性心臟病和肺血管疾病

需要注意先天性心臟病患者的心功能儲(chǔ)備降低，即便在術(shù)后5年肺血管活性可能仍未恢復(fù)，因此，無論對于術(shù)前還是術(shù)后患者，圍術(shù)期處理應(yīng)避免肺血管阻力的增高。對于先天性心臟病患者妊娠應(yīng)盡早做分娩準(zhǔn)備，避免進(jìn)展至右向左分流的艾森曼格綜合征而增加母嬰風(fēng)險(xiǎn)。

2.2.4 圍術(shù)期心律失常

常提示需要查清其潛在的心、肺疾病，藥物中毒或代謝紊亂等。有研究證明持續(xù)應(yīng)用β-受體阻斷藥可降低術(shù)中及術(shù)后2年內(nèi)的心血管并發(fā)癥的發(fā)病率和死亡率。

對于III度房室傳導(dǎo)阻滯、II度II型（莫氏II型）非心臟手術(shù)前宜安置起搏器。對于房室傳導(dǎo)延遲、左和/或右束支傳導(dǎo)阻滯，左束支傳導(dǎo)阻滯合并或不合并I度房室傳導(dǎo)阻滯的患者，如果不伴有暈厥或進(jìn)一步的房室傳導(dǎo)阻滯，可在有創(chuàng)動(dòng)脈壓監(jiān)測下實(shí)施麻醉，此類患者可備用經(jīng)皮心臟起博裝置以防不測[6]。

已置永久性起搏器患者，術(shù)前應(yīng)請心內(nèi)科醫(yī)生檢測起搏器功能，必要時(shí)根據(jù)手術(shù)大小調(diào)節(jié)起搏器的心律、起搏模式。術(shù)中一方面保護(hù)起搏器免遭其它電器的損害，另一方面要防止其它電器尤其是電灼器對起搏器的干擾。

2.2.5 心肌病

術(shù)前應(yīng)對心肌病的病理生理有充分的理解，明確圍術(shù)期血流動(dòng)力學(xué)的管理目標(biāo)。心臟超聲心動(dòng)圖是主要的檢查和監(jiān)測手段。對于此類患者圍術(shù)期獨(dú)立的危險(xiǎn)因素是外科風(fēng)險(xiǎn)度分級和外科手術(shù)的持續(xù)時(shí)間，故應(yīng)盡可能簡化手術(shù)、縮短手術(shù)時(shí)間。肝硬化性心肌病患者的麻醉管理必須考慮到此類患者生理性應(yīng)激反應(yīng)受損的特點(diǎn)[7]。

2.3 術(shù)前、術(shù)中與非心臟手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)的因素

Kheterpal等[8]報(bào)道普外、血管和泌尿外科手術(shù)后（30天內(nèi)）心臟意外事件的發(fā)生率為1.1%，與九大因素相關(guān)。包括年齡≥68歲、體質(zhì)指數(shù)≥30、急癥手術(shù)、冠狀血管介入或心臟手術(shù)史、活動(dòng)性充血性心衰、腦血管疾病、高血壓、手術(shù)時(shí)間≥3.8小時(shí)、輸血≥1單位；經(jīng)單因素分析，認(rèn)為與圍術(shù)期心臟不良事件相關(guān)的是平均動(dòng)脈壓小于50 mmHg、平均動(dòng)脈壓降低超過40%、心律大于100次/分。這對指導(dǎo)圍術(shù)期血流動(dòng)力學(xué)的調(diào)控目標(biāo)有較好的參考意義。

上述圍術(shù)期心臟評估流程指明了心臟病患者非心臟手術(shù)的麻醉處理原則，今后計(jì)算機(jī)軟件的開發(fā)應(yīng)用可為術(shù)前繁瑣的評估流程提供便利。

第二部分：冠心病患者非心臟手術(shù)的圍術(shù)期處理

1 術(shù)前評估與準(zhǔn)備

1.1 首先最要關(guān)注的是患者的癥狀，如果有心臟疾病活動(dòng)期表現(xiàn)，應(yīng)首先處理心臟問題。射血分?jǐn)?shù)低于40%的患者與圍術(shù)期不良事件相關(guān)。靜息狀態(tài)下射血分?jǐn)?shù)低于35%具有更大的并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)。圍術(shù)期較差的左室收縮和舒張功能是術(shù)后心衰、死亡的主要預(yù)測因素。

1.2 除心臟疾病活動(dòng)期外，對于手術(shù)范圍小、手術(shù)時(shí)間短的淺表手術(shù)無需作進(jìn)一步評估準(zhǔn)備。

1.3 對于無明顯癥狀的患者，即便有罹患冠心病的高危風(fēng)險(xiǎn)或可疑冠心病，如無計(jì)劃在非心臟手術(shù)前重建冠脈，就沒有必要在限期非心臟手術(shù)前明確診斷。尚無證據(jù)表明冠狀動(dòng)脈重建對此類患者有益，但在圍術(shù)期處理中應(yīng)將其視為冠心患者而加強(qiáng)監(jiān)護(hù)治療。

1.4 對于CABG或冠脈支架的患者應(yīng)該了解其術(shù)式、支架性質(zhì)、所有正在用于治療藥物的名稱名稱、類型、作用持續(xù)時(shí)間，并在非心臟手術(shù)前計(jì)劃好停止雙重抗血小板治療藥物的時(shí)間（圖2）。

2 非心臟手術(shù)前冠狀動(dòng)脈重建的意義

2.1 非心臟手術(shù)前冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)（CABG）的意義

低風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)患者，術(shù)前CABG并不能使患者獲益，而冠脈多支病變和嚴(yán)重心絞痛患者進(jìn)行高危非心臟手術(shù)前先重建冠脈血管是有益的。左主干病變被認(rèn)為具有高風(fēng)險(xiǎn)，經(jīng)PCI斑塊旋切或金屬裸支架后再狹窄或急性事件發(fā)生率高，并非心臟手術(shù)前行理想的選擇，因此，左主干病變患者更多地考慮選擇CABG。

2.2 非心臟手術(shù)前經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)（PCI）的意義

除了急性冠脈綜合征、ST段抬高型心梗、不穩(wěn)定性心絞痛、非ST段抬高型心梗患者早期介入治療是有益的，非心臟手術(shù)前行PCI在預(yù)防圍術(shù)期心臟意外事件上無明顯有益作用。但對部分冠脈病變嚴(yán)重者仍可考慮行冠狀動(dòng)脈球囊擴(kuò)張術(shù)或放置金屬裸支架。

圖2 對可疑冠心病患者限期非心臟手術(shù)的麻醉前處理流程

圖3 指南推薦術(shù)前PCl的患者行非心臟手術(shù)的管理流程

2.2.1 PTCA球囊擴(kuò)張術(shù)

PTCA后8周球囊擴(kuò)張部位冠脈再狹窄的幾率增加，此時(shí)行非心臟手術(shù)圍術(shù)期心肌缺血或心肌梗死的幾率增加。PTCA術(shù)后短時(shí)間內(nèi)也是危險(xiǎn)期，通常球囊擴(kuò)張術(shù)后幾小時(shí)到數(shù)天內(nèi)冠狀動(dòng)脈收縮、容易發(fā)生急性血栓形成，期間行非心臟手術(shù)也是非常危險(xiǎn)的。指南推薦在PTCA后2～4周內(nèi)行非心臟手術(shù)較為適宜，因?yàn)閾p傷的血管內(nèi)皮常在這段時(shí)期內(nèi)修復(fù)，但阿司匹林應(yīng)在整個(gè)圍術(shù)期使用以防止冠狀動(dòng)脈內(nèi)血栓形成。

2.2.2 金屬裸支架

支架內(nèi)血栓形成通常在支架術(shù)后2周內(nèi)發(fā)生。心血管事件更多地發(fā)生在放置冠脈裸支架6周內(nèi)。超過4周后較少發(fā)生，而支架放置12周后再狹窄容易再次發(fā)生。噻吩吡啶類和阿司匹林聯(lián)合用藥需使用至裸支架后4周。4周后由于支架內(nèi)皮化，使得后期較少發(fā)生血栓形成，因此不再需要噻吩吡啶類藥物。擇期非心臟手術(shù)可在冠脈裸支架放置4～6周后進(jìn)行，這樣至少有部分支架已經(jīng)血管內(nèi)皮化，同時(shí)不再需要噻吩吡啶類藥物。但噻吩吡啶類藥物需要停用1周后才進(jìn)行手術(shù)，圍術(shù)期阿司匹林仍然持續(xù)使用。非心臟手術(shù)可在支架后4～6周進(jìn)行，但不應(yīng)長于12周。無證據(jù)支持在無心肌缺血癥狀或穩(wěn)定型心絞痛的患者采用預(yù)防性支架治療。

2.2.3 藥物涂層支架

藥物涂層支架可減少冠脈血管內(nèi)膜增生，減少支架內(nèi)再狹窄的風(fēng)險(xiǎn)。但涂層的藥物可延遲支架內(nèi)血管內(nèi)皮化的過程，使得支架對藥物敏感性增加，血栓形成風(fēng)險(xiǎn)加大。由于血栓形成有多種旁路途徑，所以單一抗血小板聚集藥物治療并不能達(dá)到理想的效果，臨床多合用兩種以上的藥物。其中最常用的組合是阿斯匹林（TXA2合成抑制藥）和噻吩吡啶類的氯吡格雷（ADP受體抑制藥）。在沒有高危出血風(fēng)險(xiǎn)的患者，噻吩吡啶類藥物應(yīng)至少使用至支架后12個(gè)月。提前終止噻吩吡啶類藥物明顯增加支架內(nèi)血栓形成、心肌梗死或死亡的風(fēng)險(xiǎn)。支架內(nèi)血栓形成的獨(dú)立危險(xiǎn)因素為：提前終止抗血小板治療、腎衰、冠脈分支病變、糖尿病和射血分?jǐn)?shù)降低。具有明顯術(shù)中或術(shù)后出血風(fēng)險(xiǎn)的擇期手術(shù)應(yīng)推遲至噻吩吡啶類藥物治療結(jié)束后。如必須行非心臟手術(shù)，且要求停止噻吩吡啶類治療，阿司匹林應(yīng)持續(xù)使用，且在術(shù)后盡可能早地恢復(fù)噻吩吡啶類藥物的應(yīng)用。有研究顯示，藥物涂層支架植入術(shù)后（距手術(shù)時(shí)間平均為348天）行非心臟手術(shù)患者圍術(shù)期心肌梗死的發(fā)生率為1.5%（11 /710例），冠脈狹窄主要發(fā)生在非支架血管內(nèi)，而支架內(nèi)再狹窄較少發(fā)生[9]。另一項(xiàng)研究利用內(nèi)皮祖細(xì)胞植入技術(shù)的支架后，可明顯縮短非心臟手術(shù)的等待時(shí)間，其中抗血小板治療約12天，植入支架后到非心臟手術(shù)時(shí)間約為17天。由于樣本量小，該技術(shù)需要進(jìn)一步研究[10]。

3 已行PCl患者非心臟手術(shù)的圍術(shù)期管理

很少有證據(jù)表明PCI后多長時(shí)間才能有效保護(hù)患者圍術(shù)期不出現(xiàn)心肌梗死或死亡。指南建議噻吩吡啶類（氯吡咯雷）在放置藥物支架后應(yīng)使用超過1年。如1年不到需要手術(shù)，術(shù)前繼續(xù)用藥，增加圍術(shù)期出血的風(fēng)險(xiǎn)，但可以用輸注血小板治療；突然停藥則增加冠脈支架內(nèi)血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)，尤其是非心臟手術(shù)激活凝血機(jī)體處于高凝狀態(tài)時(shí)，一旦支架內(nèi)血栓形成造成災(zāi)難性后果而無法彌補(bǔ)。因此，放置冠脈支架的患者停止抗血小板藥物后，應(yīng)告知醫(yī)護(hù)人員及患者處于冠脈支架內(nèi)血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)中，以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題、及時(shí)處理。

雙重抗血小板治療的原則應(yīng)針對不同的患者個(gè)體化，包括外科類型、緊急程度、冠脈支架類型、支架放置時(shí)間。如果支架內(nèi)再狹窄風(fēng)險(xiǎn)高，手術(shù)應(yīng)選擇在具有放置冠脈介入及CABG術(shù)綠色通道的醫(yī)院內(nèi)進(jìn)行。術(shù)后患者進(jìn)入監(jiān)護(hù)治療，并立即再次抗雙重血小板治療[11]。按照2005年指南放置金屬裸支架的患者每天服用氯吡咯雷75 mg至少1月（出血高風(fēng)險(xiǎn)患者至少2周），瑞帕霉素涂層支架至少3個(gè)月，紫杉醇涂層支架至少6個(gè)月，沒有高風(fēng)險(xiǎn)出血的患者12個(gè)月。2007年指南推薦藥物涂層支架放置后雙重抗血小板治療12個(gè)月。噻吩吡啶類停用后，圍術(shù)期阿司匹林也應(yīng)繼續(xù)使用。尚無證據(jù)表明停用抗血小板治療后，華法林、抗栓藥物、糖蛋白IIb/IIIa抑制劑藥物等能夠降低支架內(nèi)血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)。

考慮需求響應(yīng)不確定性的多時(shí)間尺度源荷互動(dòng)決策方法//孫宇軍,王巖,王蓓蓓,李揚(yáng),肖勇,李秋碩//(2):106

4 圍術(shù)期抗血小板治療的風(fēng)險(xiǎn)

氯吡格雷和阿司匹林聯(lián)合雙重抗血小板治療比單獨(dú)使用阿司匹林增加出血風(fēng)險(xiǎn)0.4%～1%。一些低風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)（如牙科操作）不需要停用雙重抗血小板治療。研究顯示阿司匹林不增加急癥外科手術(shù)的出血風(fēng)險(xiǎn)，也不增加神經(jīng)阻滯出血風(fēng)險(xiǎn)。但顱內(nèi)、眼內(nèi)和前列腺手術(shù)前宜停藥。當(dāng)評估阿司匹林帶來的出血風(fēng)險(xiǎn)大于或等于心血管風(fēng)險(xiǎn)時(shí)，應(yīng)考慮停用阿司匹林。非心臟手術(shù)中術(shù)前常規(guī)使用阿司匹林對外周移植血管有利。但非心臟外科圍術(shù)期使用阿司匹林的風(fēng)險(xiǎn)與效益仍需要更多的研究。指南推薦擇期手術(shù)前氯吡格雷停用5～7天。推薦輸注血小板用于糾正抗血小板所引起的血小板聚集功能低下，治療圍術(shù)期出血。大量出血時(shí)除了輸注血小板，可以嘗試輸注重組活化凝血因子Ⅶ，但在術(shù)后應(yīng)嚴(yán)密注意監(jiān)測心肌缺血[9]。

5 擬行非心臟手術(shù)患者術(shù)前冠狀動(dòng)脈重建術(shù)的選擇策略

非心臟手術(shù)患者術(shù)前不應(yīng)常規(guī)行冠狀動(dòng)脈重建術(shù)，除非患者具有高風(fēng)險(xiǎn)的冠狀動(dòng)脈解剖異常、不穩(wěn)定型心絞痛、心肌梗死、血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定或嚴(yán)重的心律失常等冠心病活動(dòng)性表現(xiàn)見圖4、表8）。

第三部分：圍術(shù)期高血壓處理的新觀點(diǎn)

至今為止，尚無隨機(jī)、安慰劑對照研究顯示圍術(shù)期高血壓治療可以降低發(fā)病率和死亡率。盡管如此，圍術(shù)期高血壓仍需要認(rèn)真處理。β受體阻斷藥和鈣通道阻斷藥在圍術(shù)期高血壓的治療中更具優(yōu)勢。

圖4 擬行非心臟手術(shù)患者術(shù)前冠狀動(dòng)脈重建術(shù)的選擇策略

表8 非心臟手術(shù)前冠狀動(dòng)脈重建術(shù)的推薦

1 圍術(shù)期高血壓的危害

高血壓最主要的危險(xiǎn)是心血管疾病、中風(fēng)和腎臟疾病。單純收縮壓在老年人中相當(dāng)普遍，與腦血管病和冠狀動(dòng)脈疾?。–AD）的風(fēng)險(xiǎn)增高相關(guān)[12]，已知治療高血壓可延緩高血壓靶器官損害的進(jìn)展。

圍術(shù)期高血壓主要與心、腦、腎臟并發(fā)癥相關(guān)并增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。未經(jīng)治療的高血壓最多見的是發(fā)生心肌缺血和心律失常。然而，血壓每增高多少會(huì)增加多少外科風(fēng)險(xiǎn)或圍術(shù)期血壓究竟控制在什么水平仍然是不清楚的。但是也要警惕過度血壓控制可以引起器官缺血和藥物副作用[2]。

2 術(shù)前高血壓的控制

尚無資料界定術(shù)前高血壓治療到何種程度可以降低術(shù)后并發(fā)癥，理想的有心血管風(fēng)險(xiǎn)的擇期手術(shù)患者應(yīng)優(yōu)化其術(shù)前狀況，包括血壓的控制、電解質(zhì)調(diào)整、血糖控制、戒煙、營養(yǎng)、可能的降脂治療。管理計(jì)劃包括至手術(shù)室后“較弱”的控制血壓（基于個(gè)體基礎(chǔ)臨床狀況、合并癥、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)綜合考慮）。

對于靶器官高血壓損傷急性期（如心力衰竭、心肌缺血、急性腎功能不全、視乳頭水腫/腦?。┑幕颊邞?yīng)暫停擇期手術(shù)。

對于收縮壓超過180 mmHg和/或舒張壓超過110 mmHg的低?；颊撸梢栽谑中g(shù)前靜脈注射β受體阻斷藥和苯二氮 類藥物（抗焦慮）適當(dāng)?shù)亟档脱獕海ń祲翰怀^20%）。β受體阻斷藥（美托洛爾）或α和β受體阻斷藥（拉貝洛爾）可供選擇。對于β受體阻斷藥禁忌的患者可用二氫吡啶類鈣通道阻斷藥（尼卡地平或氯維地平）。不推薦肼苯噠嗪、尼非的平、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制藥等潛在發(fā)生不可預(yù)知低血壓的藥物。

術(shù)前抗高血壓治療應(yīng)持續(xù)至術(shù)前，在手術(shù)前10 h應(yīng)停用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制藥或者受體抑制藥。

3 術(shù)中高血壓的處理

高血壓患者術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)更加容易波動(dòng)。術(shù)后心臟并發(fā)癥更容易發(fā)生在術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定者（MAP變化＞20%）。術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定較設(shè)定目標(biāo)血壓更為重要。

4 急性術(shù)后高血壓的處理

急性術(shù)后高血壓（APH）為手術(shù)后立刻發(fā)生的嚴(yán)重高血壓，可引起神經(jīng)系統(tǒng)、心血管、手術(shù)部位并發(fā)癥，需要立刻處理。一般認(rèn)為收縮壓增加超過20%或舒張壓增高至110 mmHg即可診斷。與APH相關(guān)的并發(fā)癥包括心肌缺血、心肌梗死、心律失常、伴有肺水腫的充血性心力衰竭、出血性腦卒中、腦缺血或腦病。急性術(shù)后高血壓增加手術(shù)部位出血、危害血管吻合口、增加顱內(nèi)出血。雖然APH主要發(fā)生在大手術(shù)后，但是更多地與心胸、血管、頭、頸部和神經(jīng)外科手術(shù)相關(guān)。APH主要的血流動(dòng)力學(xué)變化是伴隨收縮壓和舒張壓升高伴有或不伴有心動(dòng)過速的后負(fù)荷增加。

在非心臟手術(shù)患者，尚無明確的需要降壓治療的閾值，降壓治療通?；谄渑R床血壓升高的程度、手術(shù)的性質(zhì)、患者的夾雜癥及治療的風(fēng)險(xiǎn)。疼痛和焦慮是術(shù)后血壓升高的最主要原因，應(yīng)在抗高血壓藥物治療前首先鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜，其次應(yīng)評估血容量，排除其它如低溫寒戰(zhàn)、低氧血癥、高碳酸血癥和膀胱膨脹等。對于不明原因的高血壓推薦靜脈應(yīng)用短效抗高血壓藥物治療?；贏PH的病理生理與交感神經(jīng)激活有關(guān)，可常規(guī)應(yīng)用α/β受體阻斷藥或單獨(dú)應(yīng)用β受體阻斷藥。短效鈣通道阻斷藥也有一定的作用。

警惕可樂定撤藥綜合征，其特征是反跳性交感活性過強(qiáng)的高血壓，通常可引起類似于嗜鉻細(xì)胞瘤樣的高血壓危象?？蓸范ǔ匪幘C合征患者如使用非選擇性β受體阻斷藥可因擴(kuò)張外周血管的β受體阻斷、而收縮血管的α受體未被阻斷而惡化。應(yīng)用右旋美托咪啶（一種快速起效的α2受體阻斷藥）可減輕癥狀。

5 圍術(shù)期血壓調(diào)控藥物的合理選擇

5.1 硝酸甘油

強(qiáng)效擴(kuò)張血管，但僅在大劑量影響動(dòng)脈張力。對于容量依賴的患者，當(dāng)容量耗竭時(shí)可以引起嚴(yán)重的低血壓和心動(dòng)過速。由于其藥效學(xué)的特性和不可預(yù)測的低血壓，故對控制APH并非良好的選擇。但小劑量（≤60 μg/min）硝酸甘油可以作為伴有冠狀動(dòng)脈綜合征或急性肺水腫APH患者的治療。

5.2 肼苯噠嗪

是直接擴(kuò)血管藥物，對于靜脈循環(huán)較少或無影響。起效較快（5～15 min內(nèi)），但可以產(chǎn)生非預(yù)期的血壓降低延續(xù)至12 h，滴定血壓對藥物的反應(yīng)是困難的，因此，目前較少應(yīng)用。

5.3 硝普鈉

硝普鈉為動(dòng)、靜脈擴(kuò)張藥，強(qiáng)效、數(shù)秒鐘內(nèi)起效，持續(xù)1～4 min。在冠心病患者，可因冠脈竊血使冠脈血流降低，同時(shí)降低腎血流、腎功能。考慮其潛在的嚴(yán)重毒性，硝普鈉僅限于其他靜脈抗高血壓藥物不能用的、特定的臨床環(huán)境且患者肝腎功能正常的情況下。

5.4 依那普利

由于該藥作用時(shí)間長、抗高血壓效果不可預(yù)測，故并不推薦用于高血壓緊急情況。

5.5 非諾多泮

作用于外周多巴胺-1受體而產(chǎn)生外周血管擴(kuò)張。其作用為多巴胺的10倍，獨(dú)特的優(yōu)勢在于腎動(dòng)脈擴(kuò)張和激活近端和遠(yuǎn)端的小管，抑制鈉的回吸收，促進(jìn)尿鈉增多和利尿。5 min內(nèi)起效，在15 min達(dá)到最大作用，持續(xù)30～60 min，且在停止注射后并不引起反跳性高血壓。在0.03～0.3 μg·kg-1·min-1的范圍內(nèi)呈劑量依賴性血壓的下降。在手術(shù)后，非諾多泮可有效控制高血壓發(fā)作。即便在腎功能受損患者，也可改善肌酐清除率、尿量和尿鈉的排出。但在青光眼患者禁忌。

5.6 拉貝洛爾

選擇性α1和非選擇性β受體阻斷藥，靜脈注射后2～5 min產(chǎn)生降壓作用，5～15 min達(dá)峰，持續(xù)2～4 h。由于它的β受體阻斷作用，心律維持不變或輕度下降。拉貝洛爾降低體循環(huán)阻力而不降低外周血流。腦血流、腎血流和冠脈血流能夠維持。用法：20 mg的負(fù)荷劑量，然后間隔10 min間斷給藥20～80 mg，直至達(dá)到理想血壓。也可在最初的負(fù)荷量以后，用1～2 mg/min開始逐漸增量滴定至達(dá)到理想血壓。1～2 mg/kg單次注射的方法容易引起血壓劇烈下降應(yīng)避免。

5.7 艾司洛爾

治療術(shù)后嚴(yán)重高血壓非常有效，尤其是對伴有心動(dòng)過速者。60秒內(nèi)起效，持續(xù)10～20 min。由于其藥效學(xué)的特點(diǎn)，艾司洛爾被認(rèn)為是處理術(shù)后高血壓理想的β受體阻斷藥。用藥方法超過1 min緩慢靜脈注射0.5～1 mg/kg負(fù)荷量后50 μg·kg-1·min-1，逐漸增加至300 μg·kg-1·min-1。

5.8 尼卡地平

鈣通道阻斷藥，具有高選擇性血管擴(kuò)張作用，尤其對于腦血管和冠狀血管。靜脈給藥后5～15 min起效，持續(xù)4～6 h。靜脈注射尼卡地平降低心臟和腦缺血，尼卡地平的用藥劑量與體重?zé)o關(guān)，初始劑量5 mg/h，每隔5 min增加2.5 mg/h，直至達(dá)到使血壓降低到理想水平，最大劑量15 mg/h。尼卡地平在處理術(shù)后高血壓時(shí)基本在10～15 min達(dá)到控制血壓的目的。與硝普鈉不同的是尼卡地平無“冠脈竊血”。此外，尼卡地平增加心排血量、冠脈血流，保持心肌氧供需平衡。

5.9 氯維地平

是近10年美國FDA首次批準(zhǔn)（2007年）的靜脈注射降壓藥，屬第三代雙氫吡啶類鈣通道阻斷藥，用于臨床危急情況的高血壓處理。氯維地平是超短效、選擇性動(dòng)脈血管擴(kuò)張藥。其快速代謝有賴于紅細(xì)胞酯酶而與肝腎功能無關(guān)。直接作用于動(dòng)脈系統(tǒng)，不影響心臟的充盈壓，不引起反射性心動(dòng)過速，每搏量和心排血量增加，盡管氯維地平降低冠狀動(dòng)脈灌注壓但由于其直接擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈故冠狀動(dòng)脈的血流增加。氯維地平對于控制術(shù)后高血壓非常有效。近期完成的臨床試驗(yàn)顯示氯維地平有效性、安全性與尼卡地平相似，控制血壓較硝普鈉更加有效，死亡率更低。

第四部分：β受體阻斷藥在非心臟手術(shù)圍術(shù)期的應(yīng)用方法

有證據(jù)表明，高?；颊叻切呐K手術(shù)圍術(shù)期使用β受體阻斷藥有益。2009年ACC/AHA非心臟手術(shù)圍術(shù)期評估和處理指南的升級主要是將圍術(shù)期β受體阻斷藥的應(yīng)用整合入2007版的指南中（表9）。

盡管有以上推薦，但是降低圍術(shù)期心血管并發(fā)癥的最佳用藥方法仍不明確。圍術(shù)期停用β受體阻斷藥的患者術(shù)后心梗和死亡的發(fā)生率明顯更高[13]應(yīng)予以避免，但圍術(shù)期β受體阻斷藥使用的證據(jù)仍然有待加強(qiáng)。

表9 圍術(shù)期β受體阻斷藥應(yīng)用的指南推薦

指南推薦符合Class I指征的患者以及之前已經(jīng)服用β受體阻斷藥的患者圍術(shù)期應(yīng)持續(xù)使用β受體阻斷藥；Class IIa 推薦適合于有誘導(dǎo)性心肌缺血、冠狀動(dòng)脈疾病、多種臨床因素行血管外科手術(shù)（高風(fēng)險(xiǎn)）的患者和有冠狀動(dòng)脈疾病或多種臨床風(fēng)險(xiǎn)因素的中風(fēng)險(xiǎn)患者；首次應(yīng)用β受體阻斷藥，特別是低風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)的患者需要認(rèn)真考慮個(gè)體的風(fēng)險(xiǎn)/效益比。擇期手術(shù)圍術(shù)期首次使用β受體阻斷藥，應(yīng)仔細(xì)滴定劑量遞增給藥，在達(dá)到合適的心律的同時(shí)，避免突然的心動(dòng)過緩和低血壓。不提倡圍術(shù)期常規(guī)使用β受體阻斷藥，尤其是大劑量手術(shù)當(dāng)日首次使用。

小結(jié)

2009年版ACC/AHA心臟病患者非心臟手術(shù)圍術(shù)期評估與管理指南非常全面、詳盡地闡述了心臟病患者非心臟手術(shù)的圍術(shù)期管理注意事項(xiàng)，解決了既往困惑臨床的一些問題，但仍存在許多值得研究的問題。期盼我國能在前瞻、隨機(jī)、對照、大樣本臨床研究的基礎(chǔ)上制定適宜國人的心臟病患者非心臟手術(shù)圍術(shù)期處理指南。

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張富軍，男，1964年生。副主任醫(yī)師，碩士生導(dǎo)師，現(xiàn)任上海瑞金醫(yī)院麻醉科副主任。1989年畢業(yè)第二軍醫(yī)大學(xué)軍醫(yī)系并獲學(xué)士學(xué)位。1992～1995年就讀于第二軍醫(yī)大學(xué)研究生隊(duì)并獲麻醉學(xué)碩士學(xué)位。

現(xiàn)為上海醫(yī)學(xué)會(huì)麻醉學(xué)會(huì)委員，中華麻醉學(xué)會(huì)器官移植麻醉學(xué)組和氣道管理學(xué)組成員。主持兩項(xiàng)國家自然科學(xué)基金面上項(xiàng)目。主持上海市衛(wèi)生局科研項(xiàng)目一項(xiàng)，2010年上海市科委重點(diǎn)項(xiàng)目一項(xiàng)。發(fā)表論文三十余篇，擅長心血管麻醉管理、器官移植麻醉管理，以及困難氣道的優(yōu)化管理。

電子郵箱：fujunzhang1964@yahoo.com.cn

徐美英，1984年畢業(yè)于第四軍醫(yī)大學(xué)?，F(xiàn)為上海交通大學(xué)附屬胸科醫(yī)院麻醉科主任，碩士研究生導(dǎo)師。上海醫(yī)學(xué)會(huì)麻醉學(xué)會(huì)委員，中華醫(yī)學(xué)會(huì)麻醉學(xué)分會(huì)心胸學(xué)組副組長。《中華麻醉學(xué)雜志》、《臨床麻醉學(xué)雜志》編委。徐美英醫(yī)師長年工作于臨床第一線，積累了豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，尤其擅長于心血管、胸科、危重疑難患者的圍術(shù)期管理。在臨床工作中倡導(dǎo)并實(shí)踐“安全、無痛、舒適”的麻醉三階梯管理理念，并結(jié)合臨床開展科研工作，發(fā)表論文六十余篇，參與多部專著的編寫工作。

電子郵箱：myxu55@yahoo.com.cn

王英偉，男，醫(yī)學(xué)博士，主任醫(yī)師、教授、博士生導(dǎo)師。現(xiàn)任上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院麻醉科主任。任中華麻醉學(xué)分會(huì)青年委員會(huì)副主任委員、中華口腔醫(yī)學(xué)會(huì)麻醉學(xué)分會(huì)常務(wù)委員、中華麻醉學(xué)分會(huì)困難氣道專業(yè)委員會(huì)委員、心胸外科麻醉專業(yè)委員會(huì)委員、上海醫(yī)學(xué)會(huì)麻醉學(xué)分會(huì)委員。任國家自然科學(xué)基金同行評審專家，《臨床麻醉學(xué)雜志》編委、《國際麻醉與復(fù)蘇雜志》編委，任Neurosci Letters等SCI收錄雜志審稿專家。曾留學(xué)美國華盛頓大學(xué)醫(yī)學(xué)院并獲美國醫(yī)師執(zhí)照。曾榮獲上海市科技“啟明星”、“啟明星后”、“曙光學(xué)者”等榮譽(yù)稱號(hào)及上海市衛(wèi)生系統(tǒng)青年最高榮譽(yù)獎(jiǎng)“銀蛇獎(jiǎng)”二等獎(jiǎng)、上海市衛(wèi)生局先進(jìn)工作者、行政記大功一次。

以第一作者和通訊作者在國外權(quán)威學(xué)術(shù)雜志和國內(nèi)核心期刊發(fā)表學(xué)術(shù)論文三十余篇，其中SCI收錄8篇。作為項(xiàng)目負(fù)責(zé)人共獲得國家和省部級科研課題8項(xiàng)，其中國家863重點(diǎn)攻關(guān)課題1項(xiàng)，國家自然科學(xué)基金3項(xiàng)、上海市各類課題4項(xiàng)。

電子郵箱：wangyingwei@yahoo.com