酒精性肝病的診治

陳成偉

上海南京軍區(qū)臨床肝病中心

酒精性肝?。ˋlcoholic liver disease，ALD）是由過(guò)度飲酒，特別是長(zhǎng)期過(guò)度飲酒引起的肝臟損害。ALD是全球備受關(guān)注的一大公共衛(wèi)生問(wèn)題，我國(guó)近年來(lái)ALD的發(fā)病及病死率情況也呈迅速增長(zhǎng)趨勢(shì)，已成為僅次于病毒性肝病的第二大肝病病種。長(zhǎng)期大量飲酒約40%～90%可發(fā)生脂肪肝，繼續(xù)飲酒10%～35%會(huì)發(fā)生酒精性肝炎，8%～20%會(huì)演變?yōu)楦斡不欢凭愿窝准s40%會(huì)演變?yōu)楦斡不?/p>

我國(guó)成人嗜酒者比例逐年上升，有研究顯示，酒精性肝硬化占肝硬化發(fā)病總數(shù)的比例已從1999年的10.8%上升為2003年的24.0%。

ALD的病理改變隨肝損傷程度和病變階段而有不同，基本組織學(xué)類型一般分為如下四型：（1） 酒精性脂肪肝；（2） 酒精性肝炎；（3） 酒精性肝纖維化；（4） 酒精性肝硬化?？蓡为?dú)或同時(shí)存在于同一患者[1]。

ALD的治療原則是：戒酒，營(yíng)養(yǎng)支持，改善已存在的繼發(fā)性營(yíng)養(yǎng)不良，適當(dāng)對(duì)癥治療，積極處理酒精性肝硬化的并發(fā)癥。

美國(guó)肝病學(xué)會(huì)實(shí)踐指南委員會(huì)（PGC-AASLD）和美國(guó)胃腸病學(xué)會(huì)實(shí)踐參數(shù)委員會(huì)（PPC-ACG）2009-6聯(lián)合發(fā)布酒精性肝?。ˋLD）最新診治建義，2010年正式發(fā)表在 Hepatology，并批準(zhǔn)代表AASLD和ACG兩個(gè)學(xué)會(huì)的立場(chǎng)[2]。

AASLD實(shí)踐指南委員會(huì)參考美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)（ACC）和美國(guó)心臟協(xié)會(huì)（AHA）實(shí)踐指南[3]，要求每一項(xiàng)建議均要賦予一個(gè)類別（Class，反映建議的有益性和風(fēng)險(xiǎn)度）和證據(jù)等級(jí)（Level，反映證據(jù)的強(qiáng)度和確切性）。其先進(jìn)的理念 （可操作的指導(dǎo)思路）、先進(jìn)評(píng)價(jià)方法和嚴(yán)謹(jǐn)?shù)膶W(xué)術(shù)態(tài)度值得推薦和學(xué)習(xí) 。

1 診斷中應(yīng)注意的問(wèn)題

應(yīng)詢問(wèn)患者飲酒情況，飲酒量、飲酒時(shí)間和飲酒習(xí)慣應(yīng)結(jié)合患者自述和家屬親朋描述綜合分析；有濫用或過(guò)量飲用酒精史并有肝病證據(jù)的患者，應(yīng)進(jìn)一步實(shí)驗(yàn)室檢查以除外其他病因和確診。若懷疑濫用或過(guò)量飲用酒精，應(yīng)采用結(jié)構(gòu)量表進(jìn)行調(diào)查和進(jìn)一步評(píng)估。

用調(diào)查問(wèn)卷包括CAGE調(diào)查問(wèn)卷、密執(zhí)安酒精中毒篩查問(wèn)卷（MAST）和酒精飲用不當(dāng)確認(rèn)問(wèn)卷（AUDIT）。CAGE和MAST對(duì)酗酒及酒精依賴的判斷準(zhǔn)確率分別達(dá)80%和90%以上，AUDIT對(duì)社會(huì)問(wèn)題的預(yù)測(cè)可能優(yōu)于實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)，對(duì)酒精相關(guān)疾病的預(yù)測(cè)效能則與實(shí)驗(yàn)室檢查相仿[4-6]。

CAGE問(wèn)卷共4個(gè)問(wèn)題：

若有≥2個(gè)問(wèn)題回答“是”，則對(duì)酗酒和酒精依賴判斷的準(zhǔn)確率可達(dá)80%左右。

酒精性肝病及具有相關(guān)癥候患者，應(yīng)適當(dāng)篩查其他器官損害的證據(jù)（包括心肌病、 骨骼肌萎縮、 胰腺功能障礙和酒精性神經(jīng)毒性等）。臨床診斷為重度酒精性肝炎、擬接受藥物治療的患者，或有其他潛在疾病使酒精性肝病診斷具有某種不確定性時(shí)，應(yīng)進(jìn)行肝活檢。

2 治療進(jìn)展

ALD特別是酒精性肝炎的治療策略很大程度上取決于對(duì)患者病情嚴(yán)重性和預(yù)后的評(píng)估，這將有助于制定治療方案和預(yù)測(cè)近期存活率。常用的病情評(píng)估方法包括Maddrey評(píng)分、終末期肝病模型（MELD）評(píng)分、Clasgow 評(píng)分和Lille評(píng)分；對(duì)酒精性肝硬化患者，Child-Pugh評(píng)分也有重要參考價(jià)值[7]（表1）。

2.1 戒酒

戒酒是ALD的首要治療措施，可明顯改善患者的預(yù)后。對(duì)尚無(wú)纖維化的輕型ALD患者，戒酒后臨床和病理可在數(shù)周至數(shù)月內(nèi)明顯改善。對(duì)酒精性脂肪肝，戒酒是惟一肯定有效的治療方法。停止飲酒后數(shù)周，黃疸和發(fā)熱有可能消退，但腹水和肝性腦病有可能持續(xù)數(shù)月至數(shù)年。持續(xù)性黃疸或出現(xiàn)腎衰提示預(yù)后不良。對(duì)肝纖維化和肝硬化患者，戒酒可明顯延長(zhǎng)生存時(shí)間；組織學(xué)證實(shí)為肝硬化而無(wú)黃疸、腹水和嘔血者，戒酒后5年存活率為88.9%，仍繼續(xù)飲酒者的5年存活率降至62.8%。戒酒過(guò)程中應(yīng)警惕戒斷綜合征，可表現(xiàn)為四肢抖動(dòng)、出汗、抽搐或癲癇樣痙攣發(fā)作。戒酒風(fēng)險(xiǎn)為復(fù)飲, 納曲酮（naltrexone）可減輕飲酒渴望，阿坎酸（acamprosafe）可減輕戒斷癥狀。

表1 酒精性肝炎預(yù)后評(píng)分系統(tǒng)及其要素

2.2 營(yíng)養(yǎng)支持

75%以上的ALD患者存在營(yíng)養(yǎng)不良，死亡危險(xiǎn)與營(yíng)養(yǎng)不良的程度密切相關(guān)。腸內(nèi)外營(yíng)養(yǎng)可改善患者的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)。一項(xiàng)隨機(jī)、對(duì)照臨床試驗(yàn)對(duì)71例嚴(yán)重酒精性肝炎患者比較了腸內(nèi)管飼（2 000 kal/d）和潑尼松龍（40 mg/d）療法，表明兩組患者的28天和1年生存率均相似，提示營(yíng)養(yǎng)支持有可能在某些患者與糖皮質(zhì)激素一樣有效。

積極糾正營(yíng)養(yǎng)不良是ALD的基礎(chǔ)性治療措施，對(duì)嚴(yán)重酒精性肝炎患者，聯(lián)合應(yīng)用全腸道營(yíng)養(yǎng)（2 000 kal/d）和糖皮質(zhì)激素，可有潛在協(xié)同療效[8]。

2.3 藥物治療

尚無(wú)特效治療藥物。下述藥物可能有一定療效，但均必需在戒酒和營(yíng)養(yǎng)支持的基礎(chǔ)上實(shí)施；且藥物的選用不宜過(guò)于復(fù)雜，以免加重肝臟負(fù)擔(dān)。

2.3.1 糖皮質(zhì)激素

Maddrey、Clasgow、MELD及Lille等評(píng)分系統(tǒng)不僅有助于評(píng)估酒精性肝炎的嚴(yán)重度，而且有助于幫助臨床醫(yī)師決定是否啟用糖皮質(zhì)激素治療。糖皮質(zhì)激素的適應(yīng)證為嚴(yán)重酒精性肝炎，即存在肝性腦病或Maddrey評(píng)分≥32或MELD評(píng)分≥21的患者，其中Maddrey評(píng)分＞32是最常用的啟動(dòng)糖皮質(zhì)激素治療的閾值[9]。不宜對(duì)Maddrey評(píng)分＜32或MELD評(píng)分＜21的患者進(jìn)行糖皮質(zhì)激素治療，因?yàn)樘瞧べ|(zhì)激素引發(fā)全身性感染等并發(fā)癥的危險(xiǎn)超出了可能的治療收益；也不宜對(duì)存在細(xì)菌或真菌感染、腎功能不全及出血等并發(fā)癥的患者給予糖皮質(zhì)激素治療。

最常應(yīng)用潑尼松龍40 mg/d或甲基潑尼松龍32 mg/d，口服或靜脈應(yīng)用均可，其療效優(yōu)于潑尼松。療程可根據(jù)Lille評(píng)分（www.lillemodel.com.）進(jìn)行調(diào)節(jié)。Lille評(píng)分考慮到了治療前的狀況及糖皮質(zhì)激素治療7d的血清膽紅素水平反應(yīng)，因而有助于確定是否因缺乏療效而停用糖皮質(zhì)激素[10]。Lille評(píng)分≤0.45提示潑尼松龍治療有效，可連續(xù)應(yīng)用至多28 d；在療程結(jié)束時(shí)，可一次全部停用潑尼松龍，或在2～4周（一般3周）內(nèi)逐漸減量至停藥。Lille評(píng)分＞0.45表明患者對(duì)糖皮質(zhì)激素治療缺乏反應(yīng)，并預(yù)示6個(gè)月生存率＜25%，可考慮提前結(jié)束糖皮質(zhì)激素治療。這種情況下可早期改用己酮可可堿，其對(duì)肝腎綜合征可能有防治作用。糖皮質(zhì)激素與己酮可可堿聯(lián)合治療的效果尚待研究[9]。

對(duì)應(yīng)用糖皮質(zhì)激素治療酒精性肝炎一直存有爭(zhēng)議，多項(xiàng)隨訪資料顯示，適當(dāng)?shù)奶瞧べ|(zhì)激素治療可顯著改善嚴(yán)重酒精性肝炎患者的短期（28 d和1年）生存率，但對(duì)2年生存率的改善不明顯。約40%的酒精性肝炎患者對(duì)糖皮質(zhì)激素治療無(wú)反應(yīng)。在給予糖皮質(zhì)激素治療前，最好能取得肝組織學(xué)診斷；若肝活檢發(fā)現(xiàn)中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)，提示早期或遠(yuǎn)期預(yù)后不良，但對(duì)糖皮質(zhì)激素治療反應(yīng)較佳。糖皮質(zhì)激素治療結(jié)合適當(dāng)?shù)臓I(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充，其療效優(yōu)于各自單獨(dú)使用的效果。糖皮質(zhì)激素的治療機(jī)制可能與抑制TNF-α、IL-1、IL-6和IL-8等炎性細(xì)胞因子有關(guān)。

2.3.2 己酮可可堿（pentoxifylline）

己酮可可堿多用于治療腦缺血、血栓栓塞性脈管炎、內(nèi)耳循環(huán)障礙、糖尿病性視網(wǎng)膜動(dòng)脈栓塞等各類循環(huán)障礙性疾病。酒精性肝炎患者應(yīng)用己酮可可堿，可能對(duì)改善肝臟微循環(huán)有一定的效果；對(duì)腎功能的改善和維持也可能有一定的功效，可減少肝腎綜合征的發(fā)生。一項(xiàng)包含101例嚴(yán)重酒精性肝炎（Maddrey評(píng)分≥32）住院患者的前瞻性隨機(jī)雙盲對(duì)照試驗(yàn)顯示，給予己酮可可堿400 mg，每日3次，療程4周，可提高嚴(yán)重酒精性肝炎患者的住院生存率，治療組病死率（24%）顯著低于安慰劑對(duì)照組（46%）[11]。

2.3.3 抗TNF-α療法

相關(guān)藥物有英夫利西單抗（infliximab）和依那西普（etanercept）等，有限的治療研究不僅未能證明其確切療效，反而顯示有增加感染和死亡的風(fēng)險(xiǎn)。因此，目前并不推薦在臨床試驗(yàn)以外的診療活動(dòng)中使用抗TNF-α制劑。

對(duì)伴有黃疸特別是膽汁郁積的ALD患者可以選用熊去氧膽酸（UDCA）。 腸道不吸收性抗生素可抑制腸道菌群繁殖，從而減輕內(nèi)毒素血癥，抑制Kupffer細(xì)胞激活，改善ALD。

其他藥物療法：如 S-腺苷-L-蛋氨酸（SAMe），雖可改善ALD患者的生化異常，但來(lái)自8項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)、包含330例處于不同階段ALD患者的循證醫(yī)學(xué)資料未能證實(shí)SAMe對(duì)ALD患者的并發(fā)癥及病死率有明顯影響。最新AALSD指南推薦僅在臨床試驗(yàn)中應(yīng)用。水飛薊素、維生素E、還原型谷胱甘肽（GSH）或N-乙酰半胱氨酸（NAC）等具有抗氧化活性的制劑可能對(duì)改善肝功能有一定作用，但并未顯示可明顯改善酒精性肝炎或酒精性肝硬化患者的生存率?？诜蜓踵祝╬ropylthiouracil，PTU）、秋水仙堿，或靜脈滴注胰島素-胰高血糖素，均未見(jiàn)對(duì)酒精性肝炎有確切療效。

2.3.4 特殊情況下的藥物治療

對(duì)于ALD合并HCV或HBV等肝炎病毒感染者，有學(xué)者建議戒酒至少6個(gè)月以上再開(kāi)始抗病毒治療。這是因?yàn)轱嬀瓶煞恋K對(duì)病毒性肝炎病情的觀察，并使病毒性肝炎病情趨于惡化，使抗病毒治療的效果下降。

在應(yīng)用糖皮質(zhì)激素治療嚴(yán)重酒精性肝炎合并HBV或HCV等肝炎病毒感染的患者，應(yīng)權(quán)衡ALD。

病死率與病毒復(fù)制增加之間的風(fēng)險(xiǎn)，慎用或不用。但有認(rèn)為糖皮質(zhì)激素常規(guī)劑量、療程4周以內(nèi)并不引起肝炎病毒復(fù)制的顯著反彈。

2.3.5 肝移植

鑒于酒精性肝炎患者為自誘性，戒酒可康復(fù)，加之器官短缺，且不少患者移植后又恢復(fù)飲酒，因此酒精性肝炎一直未被正式按肝移植標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)估[12]。但病情嚴(yán)重、進(jìn)展迅速、藥物治療不能有效控制病情發(fā)展的酒精性肝炎患者，可考慮進(jìn)入肝移植名單，但多要求酒精性肝炎患者在取得移植資格前戒酒6個(gè)月。遺憾的是在此期間許多患者會(huì)死亡，因此有時(shí)很難決擇。繼發(fā)于酒精性肝硬化的終末期肝病患者，在經(jīng)過(guò)仔細(xì)醫(yī)學(xué)和社會(huì)心理評(píng)估（應(yīng)包括一份正式的長(zhǎng)期戒酒可能性報(bào)告）后，如條件適合應(yīng)考慮進(jìn)行肝移植。

對(duì)酒精性急性、亞急性、慢加急性肝衰竭患者，以及晚期酒精性肝硬化患者，肝移植是最終有效的治療方法。移植后的存活狀況與其他原因引起的終末期肝病相似或略優(yōu)。ALD患者肝移植后的1～3年，復(fù)發(fā)率約10%，移植術(shù)后是否戒酒為ALD復(fù)發(fā)的重要預(yù)測(cè)指標(biāo)，應(yīng)關(guān)注移植后效應(yīng)及復(fù)飲行發(fā)生再損傷。若肝移植術(shù)前能戒酒至少6個(gè)月，則肝移植術(shù)后繼續(xù)戒酒的依從性較好。

3 爭(zhēng)議問(wèn)題與臨床研究方向

關(guān)于診斷爭(zhēng)議不大，但應(yīng)注意結(jié)構(gòu)量表GAGE、MAST和AUDIT量表在國(guó)內(nèi)的應(yīng)用和普及，在實(shí)踐中應(yīng)結(jié)合我國(guó)實(shí)際情況可提出一定修正建議。

Maddrey評(píng)分作為臨床決策糖皮質(zhì)激素參考閾值，在我國(guó)的適用度需進(jìn)一步證實(shí)。Lille評(píng)分的意義肯定有價(jià)值，但價(jià)值的可信度尚待進(jìn)一步證實(shí)。糖皮質(zhì)激素治療的價(jià)值尚待進(jìn)一步明確，特別是嚴(yán)重酒精性肝炎合并HBV或HCV感染者是應(yīng)該慎用還是棄用。

重癥肝病是否應(yīng)用激素，在我國(guó)始終爭(zhēng)論不休，Maddrey和Lille評(píng)分能否給我們提出一些思路和借鑒。

己酮可可堿在酒精性肝病及重癥肝病時(shí)降低肝腎綜合征和病死率的意義將有待進(jìn)一步證實(shí)；如何決策酒精性肝病終末期患者肝移植問(wèn)題也是亟待解決的問(wèn)題。

附1 密歇根酒精中毒篩查問(wèn)卷（MAST）

密歇根酒精中毒篩查問(wèn)卷（Michigan Alcoholism Screening Test，MAST）是由Selzer編制的一種酗酒和酒精依賴篩查量表，主要用途是在人群中篩出酗酒并可能有酒精依賴問(wèn)題的患者，是同類量表中是應(yīng)用較多、影響較大的一種。通常以總分≥8作為界限，得分越高，判斷的準(zhǔn)確性也越高。MAST包括25個(gè)條目：

1. 你經(jīng)常愛(ài)飲酒嗎？（本項(xiàng)不計(jì)分，僅回答“是”者需繼續(xù)完成后續(xù)問(wèn)答） 是□ 否□

2. 你的酒量與多數(shù)人一樣或更少嗎？是□ 否□ （2分）

3. 你曾有隔天晚上喝酒，次晨醒來(lái)想不起隔晚經(jīng)歷的一部分事情嗎？ 是□ 否□（2分）

4. 你的配偶、父母或其他近親曾對(duì)你飲酒感到擔(dān)心或抱怨嗎？ 是□ 否□（2分）

5. 你能在喝了1～2杯酒后不費(fèi)力地控制不再喝了嗎？ 是□ （2分）否□

6. 你曾對(duì)飲酒感到內(nèi)疚嗎？ 是□ 否□（1分）

7. 你的親友認(rèn)為你飲酒和一般人的習(xí)慣差不多嗎？ 是□ （2分）否□

8. 當(dāng)你打算不喝酒的時(shí)候，你可以做到嗎？ 是□ 否□（2分）

9. 你參加過(guò)戒酒的活動(dòng)嗎？ 是□ 否□（5分）

10. 你曾在飲酒后與人斗毆嗎？ 是□ 否□（1分）

11. 你曾因飲酒的問(wèn)題而與配偶、父母或其他近親產(chǎn)生矛盾嗎？ 是□ 否□（2分）

12. 你的配偶（或其他家族成員）曾為你飲酒的事而求助他人嗎？ 是□ 否□ （2分）

13. 你曾因飲酒而導(dǎo)致與好友分手嗎？ 是□ 否□（2分）

14. 你曾因飲酒而在工作、學(xué)習(xí)上出問(wèn)題嗎？ 是□ 否□（2分）

15. 你曾因飲酒被解雇嗎？ 是□（2分） 否□

16. 你曾連續(xù)兩天以上一直飲酒，而貽誤責(zé)任，未去工作或置家庭不顧嗎？ 是□（2分） 否□

17. 你經(jīng)常在上午飲酒嗎？ 是□（2分） 否□

18. 醫(yī)生曾說(shuō)你的肝臟有問(wèn)題或有肝硬化嗎？ 是□ 否□（2分）

19. 在大量飲酒后，你曾出現(xiàn)震顫譫妄，或幻聽(tīng)、幻視嗎？（注明： ）是□（曾有震顫譫妄記5分, 僅有嚴(yán)重震顫或幻聽(tīng)、幻視記2分） 否□

20. 你曾因?yàn)轱嬀埔鸬膯?wèn)題去求助他人嗎？ 是□（2分） 否□

21. 你曾因?yàn)轱嬀埔鸬膯?wèn)題而住院?jiǎn)幔?是□（2分） 否□

22. 你曾因?yàn)轱嬀埔鸬膯?wèn)題而在精神病院或綜合醫(yī)院精神科住院?jiǎn)? 是（2分）□ 否□

23. 你曾因飲酒導(dǎo)致的情緒問(wèn)題而求助于精神科、其他科醫(yī)生，社會(huì)工作者，心理咨詢?nèi)藛T嗎？是□（2分） 否□

24. 你共有___ 次因飲酒后或醉后駕車而被拘留？ 是□（每次2分） 否□

25. 你共有___ 次因其他飲酒行為而被拘留數(shù)小時(shí)以上？ 是□（每次2分） 否□

附2 酒精飲用不當(dāng)確認(rèn)問(wèn)卷（AUDIT）

酒精飲用不當(dāng)確認(rèn)問(wèn)卷（Alcohol Use Disorders Identification Test，AUDIT）是WHO編制的一種有較好實(shí)用價(jià)值的酒精濫用情況調(diào)查表，包含10個(gè)條目。第1～3個(gè)問(wèn)題是對(duì)飲酒量、飲酒頻率和峰強(qiáng)度進(jìn)行評(píng)估。各項(xiàng)得分相加，高于8分者提示存在酒精濫用，得分越高則酒精濫用診斷的準(zhǔn)確性就越高。

問(wèn)卷內(nèi)容（小括號(hào)中的數(shù)字為得分）：

1. 多久飲用一次含酒精的飲品？

[ 0 ]從不 [ 1 ]每月≤1次 [ 2 ]每月2～4次 [ 3 ]每周2～3次 [ 4 ]每周≥4次

2. 通常一天飲用多少酒？

[ 0 ]1～2杯 [ 1 ]3～4杯 [ 2 ]5～6杯 [ 3 ]7～9杯 [ 4 ] ≥10杯

3.一次飲6杯以上的情況多久發(fā)生一次？

[ 0 ]從不 [ 1 ]少于每月1次 [ 2 ]每月1次 [ 3 ]每周1次 [ 4 ]每日或幾乎每日1次

4. 去年有多少次當(dāng)你拿起酒杯后就放不下？

[ 0 ]從不 [ 1 ]少于每月1次 [ 2 ]每月1次 [ 3 ]每周1次 [ 4 ] 每日或幾乎每日1次

5. 去年有多少次由于飲酒而放棄計(jì)劃做的事？

[ 0 ]從不 [ 1 ]少于每月1次 [ 2 ]每月1次 [ 3 ]每周1次 [ 4 ]每日或幾乎每日1次

6. 去年是否習(xí)慣性地需要在早晨先喝杯酒？

[ 0 ]從不 [ 1 ]少于每月1次 [ 2 ]每月1次 [ 3 ]每周1次 [ 4 ]每日或幾乎每日1次

7. 去年有多少次在飲酒后有負(fù)罪感或感到懊悔？

[ 0 ]從不 [ 1 ]少于每月1次 [ 2 ]每月1次 [ 3 ]每周1次 [ 4 ] 每日或幾乎每日1次

8. 去年有多少次由于飲酒而忘記前一夜發(fā)生的事情？

[ 0 ]從不 [ 1 ]少于每月1次 [ 2 ]每月1次 [ 3 ]每周1次 [ 4 ] 每日或幾乎每日1次

9. 是否有人因你飲酒而受傷？

[ 0 ]沒(méi)有 [ 2 ]有，但去年沒(méi)有 [ 4 ]有，去年有

10.是否曾有親屬、朋友、醫(yī)護(hù)人員建議你戒酒？

[ 0 ]沒(méi)有 [ 2 ]有，但去年沒(méi)有 [ 4 ]有，去年有

附3 AASLD和ACG關(guān)于酒精性肝病的最新診治建議

美國(guó)肝病學(xué)會(huì)實(shí)踐指南委員會(huì)（PGC-AASLD）和美國(guó)胃腸病學(xué)會(huì)實(shí)踐參數(shù)委員會(huì)（PPCACG）于2009年6月聯(lián)合發(fā)布了關(guān)于酒精性肝?。ˋLD）的最新診治建議。建議分類（Class，反映建議的有益性和風(fēng)險(xiǎn)度）和證據(jù)等級(jí)（Level，反映證據(jù)的強(qiáng)度和確切性）參考美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)（ACC）和美國(guó)心臟協(xié)會(huì)（AHA）實(shí)踐指南（見(jiàn)表1）。2010年正式發(fā)表在 Hepatology[見(jiàn)： Hepatology, 2010, 51(1)：307-328]，并批準(zhǔn)代表AASLD和ACG兩個(gè)學(xué)會(huì)的立場(chǎng)。

表1 已研究或正在評(píng)價(jià)的非創(chuàng)傷性生物標(biāo)記物

建議1：臨床醫(yī)師應(yīng)詢問(wèn)患者飲酒情況；若懷疑濫用或過(guò)量飲用酒精，應(yīng)采用結(jié)構(gòu)量表進(jìn)行調(diào)查和進(jìn)一步評(píng)估。（Ⅰ/C）

建議2：有濫用或過(guò)量飲用酒精史并有肝病證據(jù)者，應(yīng)進(jìn)一步作實(shí)驗(yàn)室檢查以除外其他病因和確診。（Ⅰ/C）

建議3：酒精性肝病（ALD)及具有相關(guān)癥候患者，應(yīng)適當(dāng)篩查其他器官損害的證據(jù)。（Ⅰ/C）

建議4：臨床診斷為重度酒精性肝炎、擬接受藥物治療的患者，或有其他潛在疾病使酒精性肝病診斷具有某種不確定性時(shí)，應(yīng)進(jìn)行肝活檢。實(shí)施有賴醫(yī)療單位對(duì)凝血功能障礙患者肝活檢的專門技術(shù)和能力、患者病情以及擬給予的治療方法。（Ⅰ/C）

建議5：對(duì)臨床上高度懷疑酒精性肝炎的患者，應(yīng)當(dāng)采用Maddrey評(píng)分（MDF）及其他臨床資料對(duì)不良預(yù)后的風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評(píng)估。終末期肝病模型（MELD）評(píng)分以動(dòng)態(tài)評(píng)估患者情況也具有判斷價(jià)值。（Ⅰ/B）

建議6：有酒精性肝病證據(jù)的患者，推薦嚴(yán)格戒酒，因繼續(xù)飲酒將促使疾病進(jìn)展。（Ⅰ/B）

建議7：為降低曾有酒精濫用/依賴但已戒酒患者復(fù)飲可能，可對(duì)患者進(jìn)行咨詢輔導(dǎo)聯(lián)合應(yīng)用納曲酮（Naltrexone）或阿坎酸（Acamprosate）。（Ⅰ/A）

建議8：應(yīng)勸告所有酒精性肝炎患者完全戒酒。（Ⅰ/B）

建議9：對(duì)所有酒精性肝炎或進(jìn)展期ALD患者，均應(yīng)進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)缺乏（蛋白質(zhì)-熱量營(yíng)養(yǎng)不良）及維生素和礦物質(zhì)缺乏的評(píng)估。對(duì)病情嚴(yán)重的患者應(yīng)給予積極的腸道營(yíng)養(yǎng)治療。（Ⅰ/B）

建議10：輕到中度酒精性肝炎定義為：MDF評(píng)分＜32，無(wú)肝性腦病，住院第1周內(nèi)出現(xiàn)血清膽紅素水平改善或MDF評(píng)分下降。這類患者應(yīng)密切監(jiān)測(cè)，除了營(yíng)養(yǎng)支持和戒酒外，其他特殊的藥物干預(yù)可能既不需要也無(wú)益處。（Ⅲ/A）

建議11：對(duì)病情嚴(yán)重（MDF評(píng)分≥32，有或無(wú)肝性腦病）且無(wú)糖皮質(zhì)激素應(yīng)用禁忌癥的患者，可考慮給予4周療程的潑尼松龍（40 mg/d，連用28 d，然后直接停藥或在2周內(nèi)逐漸減量停藥）。（Ⅰ/A）

建議12：對(duì)病情嚴(yán)重（MDF評(píng)分≥32）的患者，可考慮給予己酮可可堿治療（400 mg，口服，每日3次，連續(xù)4周），尤其是有糖皮質(zhì)激素治療禁忌癥的患者。（Ⅰ/B）

建議13：酒精性肝硬化患者應(yīng)接受頻繁的間斷飲食，特別強(qiáng)調(diào)夜間零食和晨餐，以改善氮平衡。（Ⅰ/A）

建議14：丙基硫氧嘧啶（PTU）和秋水仙堿不應(yīng)用于治療ALD患者。腺苷蛋氨酸（SAMe）僅在臨床試驗(yàn)中可以應(yīng)用。（Ⅲ/A）

建議15：已證明無(wú)論急性或慢性酒性肝病，補(bǔ)充或替代性藥物治療不能取得令人信服的收益，因此不應(yīng)在臨床試驗(yàn)以外應(yīng)用這些藥物。（Ⅲ/A）

建議16：繼發(fā)于酒精性肝硬化的終末期肝病患者，在經(jīng)過(guò)仔細(xì)醫(yī)學(xué)和社會(huì)心理評(píng)估（應(yīng)包括一份正式長(zhǎng)期戒酒可能性報(bào)告）后，如條件適合應(yīng)考慮進(jìn)行肝移植。（Ⅰ/B）

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陳成偉，1945年1月生，上海人。主任醫(yī)師、教授、博士生導(dǎo)師。

1967年畢業(yè)于上海第二軍醫(yī)大學(xué)?，F(xiàn)任南京軍醫(yī)上海臨床肝病中心主任、上海醫(yī)學(xué)會(huì)肝病學(xué)會(huì)副主任委員，傳染病學(xué)會(huì)委員、《肝臟》雜志副主編兼編輯部主任、上海交通大學(xué)仁濟(jì)臨床學(xué)院傳染病教研室主任、教授。曾獲全軍科技進(jìn)步四等獎(jiǎng)三項(xiàng)，三等獎(jiǎng)四項(xiàng)、二等獎(jiǎng)二項(xiàng)，榮立二等功一次，1991年被評(píng)為南京軍區(qū)優(yōu)秀中青年科技干部，1991年被評(píng)為上海市“十佳”中青年醫(yī)師，獲國(guó)家特殊津貼。1994年被英國(guó)劍橋大學(xué)收入第十一版世界名人錄。

擅長(zhǎng)肝臟病的診斷與治療，在慢性肝炎、重癥肝炎、肝硬化和肝癌等方面發(fā)表過(guò)眾多有創(chuàng)見(jiàn)性的論文和專著。在重型肝方面，于1985年創(chuàng)用人胎肝細(xì)胞治療，作為國(guó)家科委“七五”攻關(guān)主要治療手段，使病死率大大下降，并為以后研制問(wèn)世以及最近克隆和基因工程生產(chǎn)肝細(xì)胞生長(zhǎng)素奠定了基礎(chǔ)。在慢性肝炎的抗病毒治療方面，積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)。建立了快速腹水濃縮和腹腔-頸內(nèi)靜脈分流術(shù)成功應(yīng)用，挽救了不少晚期肝硬化患者的生命。對(duì)無(wú)手術(shù)指征的中晚期肝癌，形成了獨(dú)特的免疫化療治療個(gè)體化體系，大大延長(zhǎng)了中晚期肝癌患者的生存期，使不少患者獲得Ⅱ期手術(shù)的機(jī)會(huì)。目前，從事肝病的細(xì)胞凋亡、細(xì)胞DNA定量變化及意義以及酒精和藥物性肝病等方面的研究工作。

謝青，女，1963年12月生。主任醫(yī)師，教授，博士生導(dǎo)師。

1985年畢業(yè)于上海第二醫(yī)科大學(xué)，1988年獲上海第二醫(yī)科大學(xué)傳染病學(xué)碩士學(xué)位，2000年5月～2002年4月、2002年10月～2003年2月在美國(guó)德洲醫(yī)學(xué)中心貝勒醫(yī)學(xué)院作訪問(wèn)學(xué)者。目前擔(dān)任上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院受聘教授、附屬瑞金醫(yī)院感染病科科主任、感染病與流行病學(xué)教研室主任、感染病與呼吸病研究所副所長(zhǎng)、中華醫(yī)學(xué)會(huì)感染病學(xué)會(huì)委員、上海市醫(yī)學(xué)會(huì)感染病分會(huì)副主任委員、中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)感染科醫(yī)師分會(huì)常務(wù)委員、上海市傳染病質(zhì)量控制委員會(huì)委員、國(guó)家自然科學(xué)基金委員會(huì)、中國(guó)SFDA、衛(wèi)生部國(guó)家醫(yī)學(xué)繼續(xù)教育委員會(huì)評(píng)審專家，《中華傳染病雜志》、《肝臟》等雜志編委。

多年來(lái)主要從事傳染病尤其是病毒性乙型肝炎的臨床治療與機(jī)理研究，曾先后參加國(guó)家衛(wèi)生部重型肝炎“七五”、“八五”攻關(guān)課題“重型肝炎治療與機(jī)理的研究”和“慢性肝炎與重型肝炎藥物對(duì)比治療研究”。2000年赴美國(guó)從事肝細(xì)胞損傷機(jī)制及干預(yù)的研究，并在國(guó)際上較早地闡述了內(nèi)質(zhì)網(wǎng)應(yīng)激作為肝細(xì)胞凋亡的新途徑在許多肝臟疾病發(fā)病機(jī)理中的重要地位，為探索病毒性肝炎的治療策略提供了新的思路。該研究成果被2001年美國(guó)肝臟疾病研究學(xué)會(huì)舉辦的第52屆肝病年會(huì)推薦為優(yōu)秀論文，并于2002年9月以謝青為第一作者發(fā)表在Hepatology (影響因子9.7分)上，同年11月該研究成果被美國(guó)著名肝病專家Kaplowitz 教授作為肝臟病學(xué)最精彩內(nèi)容引用在Hepatology 36卷第5期的“Hepatology Highlights”欄目。與此同時(shí)，我們?cè)谝延懈渭?xì)胞凋亡研究的基礎(chǔ)上利用分子生物學(xué)技術(shù)，探索肝細(xì)胞損傷干預(yù)的新策略，獲得上海市科技進(jìn)步三等獎(jiǎng)。 近年來(lái)在肝炎病毒感染與宿主免疫的關(guān)系方面進(jìn)行了系統(tǒng)和深入的研究，從天然免疫（模式識(shí)別受體）、適應(yīng)性免疫的角度探索乙肝和丙肝病毒感染慢性化的機(jī)制， 為臨床治療提供依據(jù)。相關(guān)研究成果已發(fā)表在國(guó)際和國(guó)內(nèi)核心期刊上共150篇，其中SCI收錄的論文15篇， 包括 Hepatology、J Hepatology、J of gene Medicine，Immunology International 等雜志，以負(fù)責(zé)人承擔(dān)了5項(xiàng)國(guó)家自然科學(xué)基金、十余項(xiàng)上海市科委重點(diǎn)基金等項(xiàng)目。