保留全瓣下結(jié)構(gòu)的二尖瓣置換術(shù)圍手術(shù)期療效分析

崔勤濤 付慶林

新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院（453100）

1 材料與方法

1.1 一般資料

1999年12月至2009年12月在新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院行二尖瓣單瓣置換術(shù)的所有患者病例資料，所有病例在新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院病案室均有完整的病案記錄。包括個(gè)人資料、病史、輔助檢查、術(shù)前心功能分級(jí)、術(shù)前治療情況、手術(shù)情況、體外循環(huán)情況、重癥監(jiān)護(hù)室（ICU）記錄、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況及最后結(jié)局。

1.2 入選及剔除標(biāo)準(zhǔn)

入選標(biāo)準(zhǔn)：①二尖瓣單瓣置換患者。②既往無(wú)二尖瓣手術(shù)史。剔除標(biāo)準(zhǔn)：①合并主動(dòng)脈瓣、三尖瓣置換患者。②合并先天性心臟疾病而行同期手術(shù)者。③合并冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病而行同期手術(shù)者。④單純后瓣腱索保留者。按標(biāo)準(zhǔn)共544名患者病例資料入選，按術(shù)式不同分為MVRC與MVRP兩組病例，其中MVRC 428例，MVRP 116例。MVRC組按本院常規(guī)行瓣膜置換，術(shù)中切除瓣膜及瓣下結(jié)構(gòu)，MVRP組于術(shù)中保留大部分前、后瓣葉及全部瓣下結(jié)構(gòu)。其后對(duì)比分析兩組病例術(shù)前基本情況、術(shù)中具體情況、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率及早期病死率。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

據(jù)分析均應(yīng)用SPSS11.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件計(jì)算，計(jì)數(shù)資料均用率表示，分析方法采用卡方檢驗(yàn)。計(jì)量資料用±s表示，采用t檢驗(yàn)或t'檢驗(yàn)，α＝0.05為顯著性水準(zhǔn)。

2 結(jié) 果

2.1 術(shù)前基本資料

見(jiàn)表1。

術(shù)前MVRP組心功能NYHAⅣ、心肌勞損者比例較大，左房、左室內(nèi)徑也較大，EF、FS值較小，病情偏重。

2.2 術(shù)中各情況對(duì)比分析

MVRC組和MVRP組轉(zhuǎn)機(jī)時(shí)間分別為（67.7±38.2）、（72.2±12.1）分；阻斷時(shí)間分別為（39.9±22.4）、（42.1±4.1）分；MVRP組與MVRC組對(duì)比，術(shù)中觀察指標(biāo)基本一致（P＞0.05）。

表1 術(shù)前基本資料對(duì)比分析

2.3 術(shù)后MVRP組與MVRC組術(shù)后情況對(duì)比

見(jiàn)表2。

表2 術(shù)后各情況對(duì)比分析

MVRP組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率明顯少于MVR組（P＜0.05）。術(shù)后血流動(dòng)力學(xué)MVRP組更穩(wěn)定（P＜0.05）。MVRC術(shù)后死亡19例，其中低心排8例，左室破裂6例，心律失常4例，多器官功能衰竭1例。

3 討 論

MVRP保留了瓣下結(jié)構(gòu)，維持了瓣環(huán)-乳頭肌連續(xù)性，限制了左室的過(guò)度舒張，維持心室收縮的理想形態(tài)，使心肌纖維保持一致的收縮幅度，有助于收縮期左室縱軸縮短，增加其整體收縮效率。故術(shù)后心功能恢復(fù)較快，血流動(dòng)力學(xué)較穩(wěn)定，多巴胺、腎上腺素血管活性藥物使用較少，低心排血量發(fā)生率明顯減低。同時(shí)由于左心功能維護(hù)較好，既能改善患者的肺淤血癥狀，又可以減少術(shù)后氣管插管呼吸機(jī)支持時(shí)間，從兩個(gè)方面減少肺部感染的發(fā)生[1]。

左室破裂是二尖瓣置換術(shù)后所特有的并發(fā)癥，雖然發(fā)生率不高，但危害巨大，病死率較高，多數(shù)患者因?yàn)椴荒芗皶r(shí)建立體外循環(huán)，無(wú)法修補(bǔ)破裂而死亡[2]。MVRP能減少左室破裂發(fā)生。MVRP能更好的維持瓣膜置換患者術(shù)后的左心收縮功能，穩(wěn)定循環(huán)，增加冠狀動(dòng)脈灌注，從而減少心律失常發(fā)生。同時(shí)MVRP保留了包括乳頭肌在內(nèi)的瓣下結(jié)構(gòu)，使乳頭肌附著區(qū)域的左室壁反?；顒?dòng)減少，并且由于腱索乳頭肌的牽拉保護(hù)作用，復(fù)跳后左室不會(huì)過(guò)度擴(kuò)張，心室中部橫向纖維功能穩(wěn)定，是MVRP減少術(shù)后心律失常發(fā)生的另一重要原因。

當(dāng)然MVRP的廣泛臨床應(yīng)用也面臨幾大因素的制約。首先左室流出道梗阻及瓣下結(jié)構(gòu)干擾人工瓣功能問(wèn)題一直困擾著MVRP[3]。多發(fā)生于前后瓣下結(jié)構(gòu)同時(shí)保留的MVRP。我們追蹤研究顯示，MVRP組術(shù)后半年內(nèi)復(fù)查UCG，曾有2例出現(xiàn)瓣膜功能障礙發(fā)生，其主要原因?yàn)椋涸缙谑中g(shù)技巧及使用單葉國(guó)產(chǎn)瓣膜之故，但隨著MVRP技巧的不斷改良及人工雙葉瓣膜的普及，此類問(wèn)題已大為減少。其次二尖瓣瓣環(huán)大小也對(duì)MVRP的應(yīng)用有一定影響。在MVRP中所用人工瓣膜直徑均為27mm或以上，術(shù)中探查如瓣環(huán)過(guò)小，多考慮切除瓣下結(jié)構(gòu)，以免保留之瓣下結(jié)構(gòu)引起人工瓣膜置入困難、影響瓣膜開(kāi)啟功能。最后保留瓣下結(jié)構(gòu)時(shí)，如何保持具有完整張力的瓣下裝置應(yīng)引以注意。術(shù)中腱索乳頭肌張力松弛，瓣下結(jié)構(gòu)可能影響人工瓣活動(dòng)。張力過(guò)高，可影響左心室舒張功能，并且日后還可因張力過(guò)高導(dǎo)致腱索斷裂。張力大小如何保持至目前為止還沒(méi)有具體指標(biāo)來(lái)決定。本研究雖然未發(fā)現(xiàn)此類乳頭肌斷裂并發(fā)癥，但我們?cè)谶x擇保留全瓣時(shí)，對(duì)于腱索乳頭肌嚴(yán)重?cái)伩s、融合的一般不作保留。另外對(duì)二尖瓣黏液樣變較嚴(yán)重的，一般也不保留瓣下結(jié)構(gòu)，以防腱索斷裂導(dǎo)致嚴(yán)重并發(fā)癥，并且遠(yuǎn)期效果有待考察。

[1] 孫小康,刁明強(qiáng),郭向東等.保留后瓣及瓣下結(jié)構(gòu)的二尖瓣置換術(shù)[J].中國(guó)胸心血管外科臨床雜志,2005,6(2)62-65.

[2] Zhang HJ,Ma WG,Xu JP,et al.Left ventricular rupture after mitral valve replacement: a report of 13 cases[J].Asian Cardiovasc Thorac Ann,2006,14(1):26-29.

[3] 楊守國(guó),王春生,丁文軍等.二尖瓣置換術(shù)中保留二尖瓣前葉致左心室流出道梗阻一例[J].中國(guó)胸心血管外科臨床雜志,2005,12(1):60-61.