彩色多普勒超聲診斷子宮、輸卵管不孕的價(jià)值

鄧麗波，周 瑋，常淑芳，孫江川，吳藝佳

（重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院 400010）

子宮、輸卵管因素導(dǎo)致的不孕不育占50%［1］，為女性不孕不育之首，近年來(lái)有逐漸增加趨勢(shì)，目前檢查方法眾多，評(píng)價(jià)不一。本文采用彩色多普勒超聲引導(dǎo)下行子宮輸卵管碘油造影，利用彩色多普勒原理及二維超聲特點(diǎn)，判斷輸卵管通暢與否并與X線HSG、腹腔鏡檢查（部分病例）進(jìn)行對(duì)照研究，以評(píng)價(jià)彩色多普勒超聲診斷子宮、輸卵管不孕不育的價(jià)值?，F(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1一般資料 研究對(duì)象為本院2007年6月至2009年7月因不孕不育行子宮、輸卵管碘油造影及腹腔鏡檢查患者，共326例。年齡20～42歲，平均29歲，婚后2～15年未孕，其中原發(fā)不育58例，繼發(fā)不育268例；因?qū)m外孕切除一側(cè)輸卵管18例。腹腔鏡檢查與造影結(jié)束后相距2～6個(gè)月，術(shù)前排除陰道炎及盆腔炎等。

1.2儀器 采用PHILIPS－110型彩色多普勒超聲診斷儀、X線計(jì)算機(jī)數(shù)字成像系統(tǒng)、德國(guó)Storz內(nèi)窺鏡及電視攝像系統(tǒng)等。

1.3檢查方法 彩色多普勒超聲引導(dǎo)下行子宮、輸卵管碘油造影及X線HSG，操作方法：術(shù)前準(zhǔn)備同HSG，但必須適度充盈膀胱?；颊呷“螂捉厥唬扔貌噬嗥绽粘晵卟樽訉m形態(tài)、肌層、內(nèi)膜、卵巢、盆腔等，同時(shí)消毒外陰并鋪巾。在彩色多普勒超聲引導(dǎo)下安置輸卵管造影管于宮腔，推注6～8mL空氣入氣囊，防止造影管脫落及外溢。然后在彩色多普勒超聲監(jiān)視下，一邊緩慢推注造影劑，一邊用彩色多普勒超聲從多截面掃查子宮及輸卵管、盆腔，觀察彩色多普勒信號(hào)移動(dòng)及二維圖像變化。碘油推注完后，陰道內(nèi)塞入帶尾棉球，立即行X線盆腔攝片1張，攝片后取出帶尾棉球，24h后再攝片1張。

1.4影像學(xué)檢查結(jié)果判定

1.4.1輸卵管通暢 注藥過(guò)程中宮腔內(nèi)見(jiàn)快速移動(dòng)紅藍(lán)混雜彩色多普勒信號(hào)（圖1），二維超聲充盈良好宮腔內(nèi)見(jiàn)橢圓形或類三角形無(wú)回聲區(qū)（圖2），繼之輸卵管開(kāi)口見(jiàn)紅藍(lán)快速移動(dòng)彩色多普勒信號(hào)，沿輸卵管近端向遠(yuǎn)端移動(dòng)（圖3），輸卵管傘端顯示良好時(shí)可見(jiàn)藍(lán)色彩色多普勒信號(hào)象“瀑布”樣墜落，注藥結(jié)束后二維超聲見(jiàn)輸卵管呈帶狀高回聲，立即進(jìn)行X線盆腔攝片可見(jiàn)充盈良好子宮、輸卵管影像，但偶可見(jiàn)盆腔藥液聚集或彌散。

1.4.2輸卵管阻塞 宮腔二維圖像及彩色多普勒信號(hào)顯示同前，如為輸卵管近端阻塞，則輸卵管無(wú)彩色多普勒信號(hào)顯示（圖4），二維超聲無(wú)帶狀高回聲顯示，立即進(jìn)行X線攝片見(jiàn)宮腔影像，但無(wú)輸卵管影像；如為輸卵管遠(yuǎn)端阻塞，則輸卵管近端見(jiàn)緩慢移動(dòng)紅藍(lán)色多普勒信號(hào)至遠(yuǎn)端停止（圖5），二維超聲見(jiàn)輸卵管近端部分呈帶狀高回聲，如輸卵管傘端積水，則輸卵管遠(yuǎn)端及周圍見(jiàn)無(wú)回聲區(qū)，無(wú)回聲區(qū)大小視積水多少而定，立即進(jìn)行X線攝片見(jiàn)子宮或部分輸卵管影像，如傘端積水，則輸卵管傘端及周圍見(jiàn)藥液聚集影像。

1.4.3輸卵管通而不暢 宮腔二維圖像及彩色多普勒信號(hào)顯示同前，輸卵管顯示為斷續(xù)、點(diǎn)狀彩色多普勒信號(hào)沿輸卵管移動(dòng)，二維超聲輸卵管呈斷續(xù)帶狀高回聲，立即進(jìn)行X線攝片見(jiàn)子宮及斷續(xù)輸卵管影像，輸卵管狹窄、擴(kuò)張或傘端部分粘連。

1.4.4盆腔粘連 注藥結(jié)束后二維超聲見(jiàn)盆腔內(nèi)回聲增多增強(qiáng)，為無(wú)粘連，如有無(wú)回聲區(qū)，則認(rèn)為有粘連。24h后進(jìn)行X線攝片見(jiàn)盆腔內(nèi)藥液彌散均勻則為無(wú)粘連，如彌散不均，有藥液聚集則為粘連。

1.5腹腔鏡檢查結(jié)果判定 選用德國(guó)Storz腹腔鏡，全麻下按常規(guī)操作，用內(nèi)窺鏡依次檢查子宮、附件、子宮直腸陷凹、盆腹膜及大網(wǎng)膜有無(wú)粘連。術(shù)中用美藍(lán)高壓通水，觀察輸卵管通暢情況。結(jié)果判定：（1）輸卵管通暢則為美藍(lán)從輸卵管傘端溢出，輸卵管形態(tài)無(wú)改變；（2）通而不暢則為傘端有美藍(lán)液緩慢流出，輸卵管呈結(jié)節(jié)狀；（3）阻塞則為阻塞端輸卵管膨大，無(wú)美藍(lán)自傘端溢出；（4）傘端粘連則為輸卵管膨大，漿膜藍(lán)染，藥液聚集傘端，無(wú)液體流出［2］。

1.6統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS11.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，采用配對(duì)資料χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1326例中18例因?qū)m外孕切除一側(cè)輸卵管，共計(jì)634條輸卵管全部與X線HSG進(jìn)行對(duì)照分析研究，在輸卵管傘端粘連和盆腔粘連結(jié)果判定中兩種方法檢查結(jié)果符合率低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），其余判斷輸卵管通暢、不暢、總阻塞率、近端和遠(yuǎn)端阻塞等兩種方法檢查結(jié)果相符合，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見(jiàn)表1。

表1 彩色多普勒超聲引導(dǎo)下行子宮、輸卵管碘油造影與X線HSG檢查結(jié)果比較

表2 彩色多普勒超聲引導(dǎo)下行子宮、輸卵管碘油造影與腹腔鏡檢查結(jié)果比較

圖1 注碘油時(shí)子宮腔彩色多普勒超聲信號(hào)

圖2 子宮腔注入碘油后二維超聲影像

圖3 輸卵管通暢時(shí)沿輸卵管移動(dòng)的彩色多普勒信號(hào)

圖4 左側(cè)輸卵管近端阻塞彩色多普勒信號(hào)（到子宮左側(cè)角后停止移動(dòng)）

2.2對(duì)62例124條輸卵管與腹腔鏡檢查進(jìn)行了對(duì)照分析，因腹腔鏡無(wú)法確切判斷輸卵管近、遠(yuǎn)端阻塞，故阻塞組中只比較分析了傘端粘連。與目前認(rèn)為最接近金標(biāo)準(zhǔn)的腹腔鏡檢查結(jié)果比較，彩色多普勒檢查結(jié)果僅僅在判斷盆腔粘連中符合率低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。彩色多普勒超聲在判斷輸卵管通暢、通而不暢及阻塞時(shí)與X線HSG及腹腔鏡檢查結(jié)果相符合，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），判斷輸卵管傘端粘連時(shí)與X線HSG檢查結(jié)果符合率低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），與腹腔鏡檢查結(jié)果相符合，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），判斷盆腔粘連方面與X線HSG及腹腔鏡檢查結(jié)果符合率低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

2.3在碘油造影過(guò)程中發(fā)現(xiàn)，患者同時(shí)合并子宮肌瘤10例，子宮腺肌癥15例，卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫9例，畸胎瘤2例，均經(jīng)腹腔鏡檢查證實(shí)，此外行子宮腔鏡檢查13例，發(fā)現(xiàn)宮腔粘連3例，子宮黏膜下肌瘤1例，內(nèi)膜息肉2例，不全縱隔子宮1例，雙角子宮1例，均與彩色多普勒超聲檢查吻合。

圖5 左側(cè)輸卵管遠(yuǎn)端阻塞彩色多普勒信號(hào)（到左輸卵管遠(yuǎn)端停止移動(dòng)）

3 討 論

由于無(wú)痛人流、藥流及引產(chǎn)技術(shù)的進(jìn)步，避孕失敗時(shí)多選擇上述方法終止妊娠，伴隨而來(lái)的則是不孕患者的增加，其中大多數(shù)由宮腔粘連、輸卵管阻塞、盆腔粘連所致，治療不孕不育，明確診斷是重要一環(huán)。雖然目前檢查子宮、輸卵管及盆腔的方法眾多，但較好的方法以微創(chuàng)為主，而應(yīng)用最廣泛的則是X線HSG，該方法對(duì)診斷子宮腔畸形、輸卵管阻塞和盆腔粘連等有很好的效果［3］，但操作人員和患者需較長(zhǎng)時(shí)間接受X線輻照。彩色多普勒超聲對(duì)患者及操作人員無(wú)放射性損傷，是無(wú)創(chuàng)監(jiān)控的重要手段，但目前尚沒(méi)有彩色多普勒超聲引導(dǎo)下進(jìn)行子宮、輸卵管碘油造影的報(bào)道，本文對(duì)此方法進(jìn)行了系統(tǒng)研究。

此前很多學(xué)者都在探索B超引導(dǎo)下造影技術(shù)，如B超引導(dǎo)下雙氧水造影、通水等，但都局限于二維超聲，雖然文獻(xiàn)報(bào)道診斷符合率較高［4］，但其共同缺點(diǎn)為造影時(shí)輸卵管細(xì)，管腔狹小，如進(jìn)藥量小，藥物進(jìn)入輸卵管后與周圍組織對(duì)比小，肉眼分辨困難［5］，故誤差大。作者用彩色多普勒超聲觀察輸卵管是否通暢，避免了上述缺陷，根據(jù)多普勒原理，凡是運(yùn)動(dòng)的物體就會(huì)產(chǎn)生多普勒效應(yīng)，遇到運(yùn)動(dòng)的目標(biāo)都能檢測(cè)到多普勒頻移信息，彩色多普勒血流成像（color doppler flow imaging，CDFI）是在二維超聲基礎(chǔ)上用彩色圖像實(shí)時(shí)顯示血流的方向和相對(duì)速度的超聲成像技術(shù)，CDFI濾去低頻高幅的組織運(yùn)動(dòng)信號(hào)，而僅獲取高頻低幅的血流信號(hào)，在彩色血流圖上采用國(guó)際照明委員會(huì)規(guī)定的紅、藍(lán)、綠三基色組成，規(guī)定以紅色表示朝探頭方向運(yùn)動(dòng)的血流，而以藍(lán)色表示背離探頭方向運(yùn)動(dòng)的血流，單純紅或藍(lán)色表示層流，綠色表示湍流，故彩色顯示了血流的方向、速度及湍流程度，彩色血流顯示成像十分清楚，很易識(shí)別［6］。作者向子宮腔內(nèi)注射碘油，通過(guò)體外加壓，模擬血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)，當(dāng)?shù)庥脱刈訉m腔、輸卵管向腹腔內(nèi)移動(dòng)時(shí)彩色多普勒超聲上顯示為向一個(gè)方向移動(dòng)的彩色信號(hào)，用其判斷輸卵管通暢與否，色彩明亮，非常清晰。本組結(jié)果顯示，彩色多普勒超聲引導(dǎo)下子宮、輸卵管碘油造影與X線HSG及腹腔鏡檢查在診斷輸卵管通暢、欠通暢、阻塞方面結(jié)果相符合，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），提示彩色多普勒超聲引導(dǎo)下子宮、輸卵管碘油造影診斷輸卵管不孕是可行的。本方法不但可用于碘油，還可用于碘水，如泛影葡胺、通水等。本文選擇碘油是由于碘油粘度高，注射時(shí)輕度加壓，有分粘作用；其留存時(shí)間長(zhǎng)，對(duì)腹膜刺激小，有局部殺菌作用［7］，覆蓋于損傷的輸卵管黏膜上，不易重新粘連，通暢者妊娠率較未做碘油者高3倍［8］。但碘油吸收慢，易引起肉芽腫，注射時(shí)要注意劑量。

本研究發(fā)現(xiàn)，彩色多普勒超聲引導(dǎo)下子宮、輸卵管碘油造影在判斷輸卵管傘端粘連方面與X線HSG檢查結(jié)果符合率低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），可能是因?yàn)榈庥土鞯捷斅压軅愣撕笤诖司奂?，靜止碘油不會(huì)產(chǎn)生多普勒效應(yīng)，故在彩色多普勒超聲上觀察不到彩色信號(hào)，只能靠二維超聲觀察輸卵管傘端是否有無(wú)回聲區(qū)來(lái)判斷傘端粘連情況，若輸卵管傘端部分粘連，看到的無(wú)回聲短暫聚集后便擴(kuò)散到盆腔，故在碘油聚集時(shí)判斷傘端粘連就會(huì)出現(xiàn)誤差；再者如碘油在輸卵管傘端聚集量較少，輸卵管與周圍組織對(duì)比小，則難以分辨。此外在判斷盆腔粘連上，彩色多普勒超聲引導(dǎo)下子宮、輸卵管碘油造影與X線HSG及腹腔鏡檢查結(jié)果符合率低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，也是此緣故。在此基礎(chǔ)上加強(qiáng)24h超聲觀察，結(jié)合24hX線片，可彌補(bǔ)此不足。

彩色多普勒超聲能較全面了解子宮、輸卵管、盆腔情況，有利于選擇造影時(shí)機(jī)，避免在子宮內(nèi)膜過(guò)厚時(shí)做碘油造影，造成輸卵管阻塞的假象［9］；由于是在彩色多普勒超聲監(jiān)視下造影，可控制推注碘油的劑量，防止操作失當(dāng)，減少肺、腦栓塞等并發(fā)癥的發(fā)生；對(duì)查找輸卵管阻塞以外的不孕因素，如子宮內(nèi)膜異位癥、宮腔粘連等導(dǎo)致的不孕有所幫助［10］。彩色多普勒在診斷子宮畸形、子宮肌瘤、卵巢腫瘤上有其獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)。

綜上所述，彩色多普勒超聲引導(dǎo)下子宮、輸卵管碘油造影診斷符合率高，直觀，操作簡(jiǎn)便，重復(fù)性好，患者易于接受，與X線HSG比較減少了X線對(duì)卵巢的輻照，避免盲目做碘油造影的弊端，與腹腔鏡檢查比較，其無(wú)創(chuàng)、費(fèi)用低，不失為不孕不育檢查的首選篩查方法之一。

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