短暫性腦缺血發(fā)作與腦梗死關(guān)系的臨床觀察

黃曉蕓,梅志忠,方浩威,余映麗

短暫性腦缺血發(fā)作(TIA)是急性腦血管病的一種表現(xiàn)形式,持續(xù)時間長、發(fā)作頻繁的TIA更是急性腦梗死的先兆。半數(shù)符合傳統(tǒng)意義TIA患者頭顱磁共振彌散加權(quán)成像(DW I)圖像存在缺血病灶,其中1/2在其后的影像學檢查上可見梗死灶[1]。隨著缺血性腦卒中溶栓治療的臨床應用及其治療時間窗概念的提出,使得如何在超早期對TIA和腦梗死進行鑒別顯得尤其重要。目前,國內(nèi)外諸多學者對此進行了研究,提出TIA的發(fā)作持續(xù)時間、次數(shù)、部分的體征及選擇的卒中危險因素可以預測腦梗死的發(fā)生。基于上述原因,現(xiàn)對173例TIA患者的發(fā)作情況研究總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 173例患者為2005年1月—2008年1月我院神經(jīng)內(nèi)科的住院患者,均符合第四屆全國腦血管病會議的TIA標準[2]。男116例,女57例,年齡32歲～88歲(69.5歲±11.4歲),≤60歲者38例,＞60歲者135例。既往有高血壓病102例,頸椎病10例,冠心病22例,心房纖顫11例,糖尿病30例,高脂血癥12例,腦卒中43例。并排除各型癲癇、美尼爾氏病、阿斯綜合征等發(fā)作性疾病。臨床表現(xiàn):偏肢無力和(或)麻木82例,失語42例,眩暈46例,言語不清33例,復視4例,視覺障礙20例,意識障礙11例,跌倒發(fā)作4例,短暫性全面遺忘4例,單耳聽力減退5例。

1.2 方法 所有入選患者均詳細記錄TIA發(fā)作的持續(xù)時間、發(fā)作次數(shù)、臨床表現(xiàn),發(fā)作后均在24 h內(nèi)行頭顱磁共振成像(MRI)或CT檢查。部分于48 h后復查。將患者分為發(fā)作時間＞30m in及≤30m in;發(fā)作＞3次及≤3次;分別分析TIA持續(xù)時間、發(fā)作次數(shù)、臨床表現(xiàn)及相關(guān)病史與腦梗死的關(guān)系。

1.3 統(tǒng)計學處理 數(shù)據(jù)經(jīng)SPSS 12.0軟件包統(tǒng)計學處理,用χ2檢驗分析結(jié)果。

2 結(jié) 果

2.1 TIA發(fā)作與腦梗死的發(fā)生率 173例患者(頸內(nèi)動脈系統(tǒng)92例,椎基底動脈系統(tǒng)81例)中38例(21.9%)發(fā)生腦梗死,其中頸內(nèi)動脈系統(tǒng)TIA 30例(32.6%);椎基底動脈系統(tǒng)TIA 8例(9.8%)。兩個系統(tǒng)的腦梗死發(fā)生率差異具有統(tǒng)計學意義(P＜0.01)。

2.2 TIA發(fā)作時間 ≤10m in者為72例(41.6%),11 min～30m in者為40例(23.1%),＞30 min者為61例(35.3%)。TIA發(fā)作次數(shù)1次者為80例(46.2%),2次或3次者49例(28.3%),＞3次者44例(25.4%)。

2.3 TIA持續(xù)時間、發(fā)作次數(shù)與發(fā)生腦梗死的關(guān)系 TIA發(fā)作≤60m in、＞60min患者發(fā)生腦梗死為20.1%(27/134)、28.2%(11/39),組間比較差異具有統(tǒng)計學意義(P＜0.01)。TIA發(fā)作≤3次、＞3次患者發(fā)生腦梗死的比例分別為14.7%(19/129)、43.2%(19/44),組間比較差異具有統(tǒng)計學意義(P＜0.01)。詳見表1、表2。

表1 TIA持續(xù)時間與發(fā)生腦梗死的關(guān)系例

表2 TIA發(fā)作次數(shù)與發(fā)生腦梗死的關(guān)系例

2.4 TIA相關(guān)病史與發(fā)生腦梗死的關(guān)系 既往有、無卒中病史者發(fā)生腦梗死比例分別為34.9%(15/43)、17.7%(23/130),組間比較差異具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。詳見表3。

表3 TIA相關(guān)病史與發(fā)生腦梗死的關(guān)系例

2.5 偏側(cè)肢體無力與發(fā)生腦梗死的關(guān)系 表現(xiàn)為偏側(cè)肢體無力和(或)麻木者發(fā)生腦梗死的比例為33/82,無偏側(cè)肢體無力麻木者發(fā)生腦梗死的比例為5/91,組間比較差異具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。詳見表4。

表4 TIA相關(guān)體征與發(fā)生腦梗死的關(guān)系例

3 討 論

TIA是一種反復發(fā)作的局部腦供血障礙導致的短暫性神經(jīng)功能缺損,與腦梗死具有相同的病理生理學基礎(chǔ)。如何早期鑒別TIA和腦梗死以指導臨床治療,是臨床醫(yī)生需要解決的問題。目前,對于TIA標準中24 h的傳統(tǒng)時間界限存在爭議。許多患者盡管在24 h內(nèi)癥狀完全緩解,但在神經(jīng)影像學上卻存在腦梗死的證據(jù)。Rovira等[3]對58例TIA患者進行研究,2/3患者DW I異常,神經(jīng)缺損癥狀平均持續(xù)為6.85 h,而DW I正常者為0.96 h。有人建議將TIA時間定議為1 h。Albers等[4]提出了TIA的新定義,新定義取消了傳統(tǒng)意義的時間限定,以生物學終點為基礎(chǔ),是基于組織學的定義,能更加確切地反映腦損傷的存在與否。Easten等[5]研究結(jié)果提示,TIA的癥狀持續(xù)時間一般不超過30 m in。從臨床諸多報道,TIA癥狀發(fā)展到高峰不足5m in,持續(xù)時間通常為2 m in～15 m in,偶爾達到24 h,約70%的TIA癥狀在數(shù)分鐘內(nèi)消失。本研究亦驗證了TIA發(fā)作時間在30m in內(nèi)(占64.74%)。TIA發(fā)作時間＞60m in與≤60 min者發(fā)生腦梗死的比例具有統(tǒng)計學意義(P＜0.01),并且,TIA發(fā)作時間＞30 min與≤30 m in者發(fā)生腦梗死的比例亦具有統(tǒng)計學意義(P＜0.01),即TIA發(fā)作時間＞30m in時發(fā)生腦梗死的概率大。

除了對TIA發(fā)作持續(xù)時間的研究以外,學者們對其他相關(guān)因素亦做了一定的探討。Inatomi等[6]研究證實以下因素可預測DW I陽性的TIA:功能缺損持續(xù)超過30 min,局灶皮質(zhì)體征以及選擇性的卒中危險因素(腦血管病史、糖尿病史及房顫史)。其后的研究認為所有急性期SW I異常的病灶在亞急性期仍持續(xù)存在[7]。這提示所有超急性期DW I的異常都是不可逆的病灶,也就是已存在梗死灶。陳士軍等[8]認為頸內(nèi)系統(tǒng)發(fā)作5次以上、椎基系統(tǒng)發(fā)作3次以上TIA易發(fā)生腦梗死。本研究發(fā)生有腦卒中病史、高血壓病史患者發(fā)生腦梗死的概率大。

頸內(nèi)動脈系統(tǒng)TIA發(fā)生腦梗死的概率大于椎基動脈系統(tǒng)[9]。但椎基底動脈系統(tǒng)TIA一般發(fā)作較頻繁,且一旦發(fā)生梗死,部位多在腦干、小腦等處,危險性相對較大,死亡率較高。短暫性腦缺血發(fā)作導致局灶性神經(jīng)功能障礙持續(xù)時間＞30 min、發(fā)作次數(shù)＞3次、既往有卒中病史、高血壓病史及臨床表現(xiàn)為偏側(cè)肢體無力和(或)麻木的TIA患者發(fā)生腦梗死的概率增加。臨床上表現(xiàn)為上述臨床特征的短暫性腦缺血發(fā)作應引起高度重視,給予及時有效的治療,可延緩或減少腦梗死的發(fā)生。

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