甲潑尼龍聯(lián)合鞘內(nèi)注射激素治療中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘疾病的療效分析

谷玉平,何小燕,陳俊斌

脫髓鞘疾病是一組腦和脊髓以髓鞘破壞或腦脫髓鞘病變?yōu)橹饕卣鞯募膊?。發(fā)病率較高,在我國發(fā)病率約為5/10萬左右[1],臨床表現(xiàn)較復(fù)雜,且病情反復(fù)。目前治療的主要目的是抑制炎癥脫髓鞘病變進(jìn)展,防止急性期病變惡化及緩解期復(fù)發(fā),晚期采取對癥和支持療法,減輕神經(jīng)功能障礙帶來的痛苦。而皮質(zhì)類固醇是脫髓鞘疾病急性發(fā)作和復(fù)發(fā)的主要治療藥物,可加速急性復(fù)發(fā)的恢復(fù)和縮短復(fù)發(fā)病程,但不能改善恢復(fù)程度[2]。臨床上目前常規(guī)治療主要是靜脈給藥,但受血腦屏障影響大,用藥時(shí)間較長,且療效欠理想,極易出現(xiàn)全身嚴(yán)重的副反應(yīng)。我科在常規(guī)治療基礎(chǔ)上,對確診為中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘疾病患者予甲潑尼龍(甲基強(qiáng)的松龍,MP)聯(lián)合鞘內(nèi)注射地塞米松(DXM)治療,能夠減輕病情,縮短病程,取得較好的臨床效果?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 56例臨床確診為中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘疾病患者,年齡15歲～60歲,平均31.2歲,男18例,女38例,術(shù)前排除腰椎穿刺禁忌證,且術(shù)中嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作。均依據(jù)病史、臨床及輔助檢查確診為中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘疾病,其中臨床表現(xiàn)為單純肢體癱瘓43例,合并視力障礙10例,單純視力障礙3例。按照住院日期隨機(jī)分為治療組和對照組各28例。兩組患者在年齡、性別、臨床癥狀、體征及臨床神經(jīng)功能缺損程度評分(SSS)等一般資料齊同性檢驗(yàn)無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05),具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照人民衛(wèi)生出版社出版的《神經(jīng)病學(xué)》中關(guān)于中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘疾病的診斷標(biāo)準(zhǔn)。依據(jù)患者緩解-復(fù)發(fā)的病史及癥狀體征提示中樞神經(jīng)系統(tǒng)有一個(gè)以上的分離病灶,結(jié)合核磁共振成像(MRI)和誘發(fā)電位等檢查,參照Schumacher、M cDonald和Poser等診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]。亦符合趙葆詢(1995年)提出的診斷標(biāo)準(zhǔn)[1];病程＜5年。

1.3 治療方法 兩組均常規(guī)應(yīng)用MP 1 000mg沖擊治療并按常規(guī)逐漸減量、神經(jīng)營養(yǎng)藥物及其他對癥支持處理。治療組在常規(guī)治療基礎(chǔ)上的同時(shí)聯(lián)合鞘內(nèi)注射地塞米松10 mg治療,即先常規(guī)行腰椎穿刺,根據(jù)顱壓緩慢放出腦脊液(CSF)3 m L～4 m L,將地塞米松10 mg(2m L)緩慢注射入椎管內(nèi);每周2次,10次為1個(gè)療程。治療組MP沖擊治療總劑量不變。

1.4 療效評定標(biāo)準(zhǔn) 所有患者住院期間(5周內(nèi))每周定時(shí)做腦脊液蛋白含量及腦脊液細(xì)胞學(xué)檢查測定;在治療前后均行臨床神經(jīng)功能缺損程度評定。根據(jù)1995年中華神經(jīng)科學(xué)會(huì)通過的臨床神經(jīng)功能缺損程度評分(SSS)標(biāo)準(zhǔn)評定[3];治療5周后行臨床療效判定。痊愈:癱瘓肢體肌力恢復(fù)達(dá)Ⅵ級以上,感覺基本恢復(fù),自主神經(jīng)功能障礙的癥狀消失或明顯減輕;顯著進(jìn)步:癱瘓肢體肌力恢復(fù)較入院時(shí)進(jìn)步達(dá)2級以上,自主神經(jīng)功能障礙的癥狀減輕,感覺基本恢復(fù);進(jìn)步:癱瘓肢體肌力較入院時(shí)提高達(dá)1級以上,感覺障礙有所恢復(fù),自主神經(jīng)功能障礙的癥狀減輕;無效:癥狀無改善或惡化、病死。

2 結(jié) 果

2.1 兩組CSF中蛋白含量及白細(xì)胞升高例數(shù)比較(見表1)兩組治療前CSF中蛋白含量及白細(xì)胞升高共43例,其中治療組22例,對照組21例,治療組治療后CSF中蛋白含量及白細(xì)胞升高例數(shù)自第2周起逐漸減少,CSF中蛋白含量及白細(xì)胞數(shù)升高患者例數(shù)明顯少于對照組(P＜0.05)。此后蛋白含量及白細(xì)胞數(shù)逐漸恢復(fù)正常,到第4周基本恢復(fù)正常。而對照組中CSF中蛋白含量及白細(xì)胞升高例數(shù)自第4周起逐漸減少,到第5周仍未完全恢復(fù)正常。

表1 兩組CSF中蛋白含量及白細(xì)胞升高例數(shù)比較例

2.2 兩組治療前后SSS評分比較 治療前SSS評分:治療組為(25.6±4.3)分,對照組為(24.1±5.8)分,兩組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。治療后SSS評分:治療組為(11.2±4.1)分,對照組為(15.6±4.3)分,兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)。

2.3 兩組臨床療效比較(見表2) 治療組顯效率為92.8%,對照組為71.4%,治療組明顯高于對照組(P＜0.05)。

表2 兩組臨床療效比較例

2.4 不良反應(yīng) 治療組有1例患者在鞘內(nèi)注射地塞米松藥物速度過快時(shí)有短暫性骶尾部、下肢麻木感,30 min后自行消失;1例患者出現(xiàn)低顱壓性頭痛,予以對癥處理,數(shù)日后癥狀完全緩解;此外兩組患者均有血糖、血壓一過性升高,無其他不良反應(yīng)。

3 討 論

脫髓鞘疾病是一類由各種原因誘導(dǎo)的自身免疫性疾病,重癥患者并發(fā)癥及后遺癥多,病死率高;傳統(tǒng)的治療方法是全身(包括口服和靜脈)應(yīng)用糖皮質(zhì)激素和免疫抑制劑,但奏效慢、復(fù)發(fā)率高、療程長。它并不能阻止病情發(fā)展,亦不能降低病死率,而且易造成多重感染。本研究在常規(guī)治療基礎(chǔ)上聯(lián)合鞘內(nèi)注射地塞米松治療,是針對該類疾病神經(jīng)系統(tǒng)免疫應(yīng)答異常、免疫球蛋白IgG增高,促使內(nèi)毒素的吸收和脂質(zhì)過氧化反應(yīng)、細(xì)胞自發(fā)性壞死和炎性脫髓鞘。其中糖皮質(zhì)激素抑制免疫反應(yīng)性炎癥,增加神經(jīng)細(xì)胞膜的穩(wěn)定性,減少局部腦脊髓神經(jīng)根水腫。因生理濃度的糖皮質(zhì)激素?zé)o抗炎及免疫抑制作用,只有在大劑量時(shí)才起治療作用。但大劑量糖皮質(zhì)激素靜脈給藥后不但進(jìn)入血腦屏障的藥量小,而且對心血管、胃腸道、血糖均有不良反應(yīng)。而采用鞘內(nèi)給藥,直接提高CSF中糖皮質(zhì)激素濃度,可使血腦屏障的藥量迅速正?；?在抑制髓鞘脫失過程中起決定性作用[4],而且鞘內(nèi)注入激素治療使CSF中濃度明顯升高,藥物直接進(jìn)入CSF循環(huán),使中樞神經(jīng)系統(tǒng)藥物濃度顯著提高。直接作用于腦和脊髓白質(zhì)及脊神經(jīng)根,有利于降低CSF濃度,又可改善腦室及椎管內(nèi)CSF循環(huán);此外鞘內(nèi)給藥,不受血腦屏障作用影響,可直接提高腦脊液中激素的濃度,實(shí)現(xiàn)激素在炎癥早期減輕組織水腫和炎癥反應(yīng),后期延緩肉芽組織的生成,防止粘連及疤痕形成,并抑制抗體生成,產(chǎn)生抗免疫作用。以此達(dá)到加速病情恢復(fù)、縮短病程、提高療效、減少病情復(fù)發(fā)及減少用藥副反應(yīng)等目的。國內(nèi)鞘內(nèi)注射藥物治療它科疾病比較常見,且療效顯著;但鞘內(nèi)治療脫髓鞘疾病的報(bào)道不多,缺乏定量分析及綜合療效的評估。

總之,對脫髓鞘疾病患者實(shí)施了甲基強(qiáng)的松龍沖擊聯(lián)合鞘內(nèi)注射地塞米松治療。通過臨床觀察、對照及追蹤隨訪,發(fā)現(xiàn)患者病情改善明顯。彌補(bǔ)了部分患者對常規(guī)激素治療療效不佳的急、重型脫髓鞘疾病。兩者聯(lián)合治療該病患者療效顯著,病程明顯縮短、病后存活期延長、全身副反應(yīng)少,預(yù)后樂觀。大大提高了脫髓鞘疾病的治療水平,值得臨床推廣。

[1] 郭玉璞,王維治.多發(fā)性硬化及其他脫髓鞘疾病[J].神經(jīng)病學(xué),2006,6(1):1136-1160.

[2] 王維治,羅祖明.中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘疾病[J].神經(jīng)病學(xué),2005,5(5):193.

[3] 饒明俐.中國腦卒中臨床神經(jīng)功能缺損程度評分量表[J].中國腦血管病防治指南,2006,6(3):88.

[4] 董為偉.多發(fā)性硬化的治療現(xiàn)狀與前景[J].臨床神經(jīng)病學(xué)雜志,1995,8:4.