脛骨平臺(tái)骨折的手術(shù)治療

羅軼,毛漢興,彭永岳,沈國(guó)平,孫玉強(qiáng)

(1.上海市第六人民醫(yī)院金山分院骨科,上海 201500;2.上海市第六人民醫(yī)院骨科,上海 200233)

隨著工業(yè)和交通的發(fā)展,脛骨平臺(tái)骨折的發(fā)生率呈明顯上升趨勢(shì)。脛骨平臺(tái)骨折的治療手段逐漸提升,但如何選擇最佳的治療方案,一直存在爭(zhēng)論。我們仔細(xì)研究了脛骨平臺(tái)的解剖結(jié)構(gòu)和以往的分型方法,并復(fù)習(xí)了我院保守或手術(shù)治療脛骨平臺(tái)骨折的大量資料,提出一種新的內(nèi)固定思路,并以此為指導(dǎo)。自 2005年 1月至 2009年 1月手術(shù)治療脛骨平臺(tái)骨折 78例,療效滿意,現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組 78例 ,其中男 53例,女 25例;年齡 19～ 73歲,平均 47.6歲。按照 Schatzker分型,Ⅰ 型 8例,Ⅱ 型12例,Ⅲ 型 8例,Ⅳ型 18例,Ⅴ 型 13例,Ⅵ 型 19例。其中合并髁間前棘骨折 7例,半月板損傷 5例 ,開放性骨折 3例,合并其他損傷 11例。受傷至手術(shù)時(shí)間 1～ 17 d,平均 7.3 d。致傷原因:交通傷 49例,高處墜落傷 18例,其他 11例。

手術(shù)中采用空心釘固定 6例,外側(cè)鋼板固定 23例 ,外側(cè)鋼板聯(lián)合內(nèi)前側(cè)鋼板固定 2例,外側(cè)鋼板聯(lián)合內(nèi)后側(cè)鋼板固定 12例 ,外側(cè)鋼板聯(lián)合后內(nèi)側(cè)鋼板固定 6例,內(nèi)前側(cè)和內(nèi)后側(cè)雙鋼板固定 3例 ,后內(nèi)側(cè)和后外側(cè)雙鋼板固定 2例,后內(nèi)側(cè)和內(nèi)后側(cè)雙鋼板固定 6例,內(nèi)側(cè)中部“T”型鋼板固定 9例,前外側(cè)聯(lián)合內(nèi)側(cè)外固定架固定 9例。

1.2 手術(shù)方法 我們將脛骨平臺(tái)分為前外側(cè)柱、前內(nèi)側(cè)柱、后外側(cè)柱和后內(nèi)側(cè)柱四個(gè)柱(見圖 1)。手術(shù)中選擇不穩(wěn)定的一個(gè)柱或兩個(gè)柱予以復(fù)位,支撐鋼板固定,對(duì)于三柱和四柱骨折也選擇兩個(gè)明顯不穩(wěn)定的柱予以復(fù)位,支撐鋼板固定,其余的柱通過前兩塊鋼板的螺釘間接的予以固定。手術(shù)切口分別有外側(cè)切口、內(nèi)側(cè)切口、正中切口、外側(cè)切口聯(lián)合內(nèi)側(cè)切口、正中切口聯(lián)合內(nèi)側(cè)切口以及后側(cè)切口等。

圖1 四柱劃分示意圖

前外側(cè)切口一般采用高爾夫棒形鋼板或 LISS系統(tǒng)。內(nèi)側(cè)切口需縱形劈開鵝足腱,將其向前牽開,暴露干骺端骨折線,手法復(fù)位,用 3.5系統(tǒng) LC-DCP或者重建鋼板固定。前正中切口可聯(lián)合后內(nèi)側(cè)切口行內(nèi)側(cè)雙鋼板固定,選擇雙切口的手術(shù)注意皮橋間的距離大于等于 7 cm。對(duì)于 SchatzkerⅤ型的后外側(cè)柱、后內(nèi)側(cè)柱骨折,我們選擇后內(nèi)側(cè)切口,牽開或部分切斷腓腸肌內(nèi)側(cè)頭,暴露后內(nèi)側(cè)柱、后外側(cè)柱放置鋼板。對(duì)于關(guān)節(jié)面塌陷的病例,通過骨折窗用薄骨刀撬起塌陷的關(guān)節(jié)面復(fù)位,并在骨缺損處植骨填充。本組 29例植骨 ,其中 5例是自體骨,24例為人工骨。對(duì)于髁間前棘骨折用鋼絲予以固定,半月板破裂者切除 4例,修補(bǔ) 1例。

1.3 術(shù)后處理及隨訪 術(shù)后下肢彈力繃帶包扎 1～ 2周,以減少積血及傷口腫脹,同時(shí)抬高患肢。術(shù)后3 d拔除引流后開始主動(dòng)活動(dòng)結(jié)合 CPM機(jī)功能鍛煉。所有患者均于術(shù)后即刻、3個(gè)月、6個(gè)月及術(shù)后 1年常規(guī)復(fù)查 X線片。通過 X線表現(xiàn)及臨床檢查判斷骨折愈合時(shí)間,并記錄患者完全負(fù)重行走時(shí)間,隨時(shí)記錄術(shù)后及隨訪過程中的并發(fā)癥。根據(jù) X線片測(cè)量患肢的脛骨平臺(tái)內(nèi)翻角及后傾角,并將術(shù)后即刻與術(shù)后 1年的脛骨平臺(tái)內(nèi)翻角及后傾角進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)比較。手術(shù)后 1年測(cè)定患肢的膝關(guān)節(jié)功能,并參照 HSS膝關(guān)節(jié)臨床功能評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[1]進(jìn)行評(píng)分。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 所有數(shù)據(jù)均應(yīng)用 SPSS 11.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理,采用配對(duì) t檢驗(yàn)對(duì)術(shù)后即刻與術(shù)后 1年的脛骨平臺(tái)內(nèi)翻角及后傾角進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析,P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

78例患者均獲得隨訪,平均隨訪時(shí)間 21個(gè)月(12～ 36個(gè)月)。骨折 X線愈合時(shí)間平均為 11.1周,完全負(fù)重時(shí)間平均為 11.3周(10～ 18周)。術(shù)后 1年膝關(guān)節(jié) HSS臨床功能評(píng)分平均 87.1分 (65～ 98分 ),其中優(yōu) 52例 ,良 20例 ,中 5例 ,差 1例,優(yōu)良率為 92.3%。術(shù)后即刻與術(shù)后 1年脛骨平臺(tái)內(nèi)翻角和脛骨平臺(tái)后傾角度數(shù)比較,差異均無顯著性意義(P＞0.05,見表 1)。術(shù)后 2例發(fā)生部分皮緣壞死;1例植入異體骨患者,術(shù)后傷口有滲液 ,細(xì)菌培養(yǎng)陰性考慮為異體骨反應(yīng),經(jīng)保守治療后均愈合;2例出現(xiàn)關(guān)節(jié)面復(fù)位丟失,但關(guān)節(jié)功能良好,未予處理。

表1 78例脛骨平臺(tái)骨折患者內(nèi)固定術(shù)后的隨訪結(jié)果及統(tǒng)計(jì)分析

3 討 論

3.1 脛骨平臺(tái)四柱劃分思路 脛骨平臺(tái)骨折手術(shù)治療的目的是要恢復(fù)關(guān)節(jié)面的解剖復(fù)位,脛骨平臺(tái)得到穩(wěn)定可靠的支撐,同時(shí)注意患肢力線的恢復(fù),兩者是獲得術(shù)后良好膝關(guān)節(jié)功能的關(guān)鍵[2]。其中,可靠的內(nèi)固定是手術(shù)治療過程中的重點(diǎn)和難點(diǎn)。我們研究了脛骨平臺(tái)的解剖特點(diǎn)、保守或手術(shù)治療脛骨平臺(tái)骨折的大量資料以及常用的 AO和 Schatzker分型。以 Schatzker分型為例,比如 SchatzkerⅣ型骨折我們已經(jīng)開展了內(nèi)側(cè)切口“T”型鋼板固定,正中切口聯(lián)合后內(nèi)側(cè)切口的雙切口雙鋼板固定,以及后路切口單或雙鋼板固定等多種手術(shù)方式,這使我們想到一個(gè)新的思路,期望籍此更好地指導(dǎo)內(nèi)固定的選擇。具體劃分如圖 1。

在脛骨平臺(tái)內(nèi)外髁交界處畫一前后方向的直線,再于該線中點(diǎn)作一垂直的虛線,這兩條線將脛骨平臺(tái)分為相對(duì)獨(dú)立的四個(gè)區(qū)域,并從立體的角度把脛骨平臺(tái)理解為由四個(gè)柱支撐組成的平面。這四個(gè)柱分別是前外側(cè)柱、后外側(cè)柱、前內(nèi)側(cè)柱和后內(nèi)側(cè)柱。涉及一個(gè)柱的骨折即是單柱骨折,涉及二個(gè)柱的骨折即是雙柱骨折,以此類推,還有三柱、四柱骨折。從脛骨平臺(tái)的解剖結(jié)構(gòu)上看,后外側(cè)有上脛腓關(guān)節(jié),后外側(cè)柱因此得到腓骨小頭的支撐,較少發(fā)生不穩(wěn)定的骨折。

以四柱劃分為基礎(chǔ),結(jié)合生物力學(xué)的原則,指導(dǎo)內(nèi)固定的選擇。也就是在暴力造成骨折塌陷移位明顯的柱,施加反作用力,進(jìn)行骨折復(fù)位內(nèi)固定。我們研究了以往的手術(shù)資料認(rèn)為:以四柱劃分可以明確骨折的部位,而考慮骨折塊移位的方向,可以進(jìn)一步將支撐平臺(tái)的垂直骨面分為 6個(gè)壁,以利于指導(dǎo)支撐鋼板的固定位置。經(jīng)過這樣選擇的內(nèi)固定,經(jīng)臨床檢驗(yàn)證實(shí)是合理、準(zhǔn)確和有效的。

3.2 內(nèi)固定的選擇 脛骨平臺(tái)骨折的分型方法很多,常用的有 AO和 Schatzker分型。這兩種分型方法都是以內(nèi)髁和外髁為基本的解剖單位,并在此基礎(chǔ)上分型的。這兩種分型指導(dǎo)脛骨平臺(tái)骨折治療的有效性是毋庸質(zhì)疑的。但是手術(shù)治療脛骨平臺(tái)骨折,具體內(nèi)固定的選擇需要更細(xì)小的基本單位來定位,這個(gè)所謂的基本單位就是我們所說的柱。比如,常見的 SchatzkerⅣ 型骨折 ,內(nèi)前、內(nèi)后側(cè)柱為一整塊分離移位,可以選擇“T”形鋼板居于脛骨內(nèi)側(cè)中部放置支撐,可以使脛骨內(nèi)側(cè)兩個(gè)柱獲得穩(wěn)定的支撐固定。對(duì)于內(nèi)后側(cè)柱為主的骨折,骨折塊較大且向后移位,我們認(rèn)為應(yīng)當(dāng)采用后內(nèi)側(cè)壁支撐鋼板固定,但脛骨平臺(tái)后側(cè)解剖形狀不規(guī)則,目前尚無解剖鋼板可用,故采用重建鋼板塑形,后內(nèi)側(cè)壁及內(nèi)后側(cè)壁雙鋼板固定,以求達(dá)到穩(wěn)定的效果(見圖 2～ 3)。 SchatzkerⅣ 型骨折內(nèi)髁骨折塊移位并且在冠狀面裂為兩塊,內(nèi)后側(cè)骨折塊向后移位,我們認(rèn)為這是不穩(wěn)定的雙柱骨折,手術(shù)可選擇內(nèi)前側(cè)壁及內(nèi)后側(cè)壁雙鋼板固定。

對(duì)于內(nèi)側(cè)柱粉碎嚴(yán)重的患者,許多學(xué)者認(rèn)為需要雙鋼板固定,否則易導(dǎo)致二期內(nèi)翻移位[3]。 Honkonen[4]通過對(duì) 131例脛骨平臺(tái)骨折患者的隨訪研究發(fā)現(xiàn),殘留的內(nèi)翻將嚴(yán)重影響膝關(guān)節(jié)術(shù)后功能。我們認(rèn)為這種類型的骨折雙鋼板固定是必需的,但是內(nèi)側(cè)鋼板放置位置要依據(jù)具體情況而定。例如SchatzkerⅤ型骨折,前外側(cè)柱骨折可采用高爾夫棒形鋼板固定,后外側(cè)柱因?yàn)橛须韫切☆^支撐,移位往往不嚴(yán)重。復(fù)位后,前外側(cè)柱的高爾夫棒形鋼板和腓骨小頭共同支撐可使外側(cè)兩個(gè)柱的骨折達(dá)到穩(wěn)定固定。而對(duì)于內(nèi)側(cè)兩個(gè)柱的骨折需要觀察判斷是哪個(gè)柱骨折移位嚴(yán)重,將其復(fù)位,按照骨折移位的反方向放置支撐鋼板固定。比如,以后內(nèi)側(cè)柱為主的骨折,骨塊向脛骨后側(cè)移位,可采用普通重建鋼板或鎖定重建鋼板塑形,后內(nèi)側(cè)壁及內(nèi)后側(cè)壁雙鋼板固定(見圖 4～5);再如,內(nèi)前側(cè)柱骨折粉碎嚴(yán)重的病例,支撐鋼板就應(yīng)該放在脛骨的內(nèi)前側(cè)壁,而內(nèi)后側(cè)柱骨折向脛骨內(nèi)側(cè)移位的病例,支撐鋼板就應(yīng)該放在脛骨的內(nèi)后側(cè)壁。而相對(duì)移位較輕的那個(gè)柱,我們可以通過外側(cè)高爾夫棒形鋼板和內(nèi)側(cè)支撐鋼板的固定螺釘間接固定支撐。所有內(nèi)外側(cè)雙鋼板固定的病例均未發(fā)生二期再移位。其中 2例以后內(nèi)、外側(cè)柱為主的 SchatzkerⅤ型骨折 ,我們術(shù)前 CT掃描及三維重建 ,仔細(xì)計(jì)劃,仍然按照以上原則治療。術(shù)中將兩塊鋼板放置在脛骨后內(nèi)、外側(cè)壁,固定堅(jiān)強(qiáng)可靠,術(shù)后早期功能鍛煉,膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)良好。文獻(xiàn)報(bào)道,內(nèi)側(cè)柱非常粉碎的復(fù)雜脛骨平臺(tái)骨折,單獨(dú)應(yīng)用LISS鋼板固定內(nèi)側(cè)柱的遲發(fā)畸形達(dá) 14%[5]。我們認(rèn)為,對(duì)于SchatzkerⅥ型骨折內(nèi)側(cè)柱粉碎嚴(yán)重 ,干骺段與骨干分離,骨折線往往較長(zhǎng),外側(cè)可以選擇 LISS鋼板固定,內(nèi)側(cè)選擇 LCDCP或外固定架支撐固定,放置位置根據(jù)四柱原則來定(見圖 6～9)。

圖2 脛骨平臺(tái)內(nèi)后側(cè)柱骨折術(shù)前正側(cè)位 X線片

圖3 脛骨平臺(tái)骨折內(nèi)后側(cè)壁及后內(nèi)側(cè)壁雙鋼板固定術(shù)后正側(cè)位 X線片

圖4 脛骨平臺(tái)粉碎性骨折術(shù)前正側(cè)位 X線片

圖5 脛骨平臺(tái)粉碎性骨折三鋼板內(nèi)固定術(shù)后正側(cè)位X線片

圖6 脛骨近端粉碎性骨折術(shù)前 X線片

圖7 脛骨近端粉碎性骨折術(shù)前 CT片

圖8 脛骨近端粉碎性骨折外固定架術(shù)后 X線片

圖9 脛骨近端粉碎性骨折鋼板內(nèi)固定術(shù)后 X線片

3.3 手術(shù)切口的選擇 四柱劃分決定了內(nèi)固定鋼板的放置位置,而內(nèi)固定方法的確定又進(jìn)一步?jīng)Q定了切口的選擇。傳統(tǒng)的手術(shù)方法是廣泛暴露,雙側(cè)堅(jiān)強(qiáng)鋼板固定,但因該方法術(shù)后感染及皮膚壞死的發(fā)生率較高而被淘汰[6～9]。 Georgiadis[10]于 1994年首先提出了用聯(lián)合切口減少?gòu)?fù)雜脛骨平臺(tái)骨折的軟組織并發(fā)癥。我們對(duì)于 SchatzkerⅣ型內(nèi)前側(cè)柱、內(nèi)后側(cè)柱為主的骨折,采用膝前正中切口聯(lián)合內(nèi)后側(cè)切口;對(duì)于 SchatzkerⅣ型內(nèi)后側(cè)柱為主的骨折,骨折塊較大且向后移位,可采用內(nèi)后側(cè)切口或后內(nèi)側(cè)切口。SchatzkerⅤ型前外側(cè)柱、后內(nèi)側(cè)柱為主的骨折采用膝前外側(cè)切口聯(lián)合后內(nèi)側(cè)小切口;而對(duì)于 SchatzkerⅤ型前外側(cè)柱、前內(nèi)側(cè)柱為主的骨折,為了便于前內(nèi)側(cè)柱復(fù)位及鋼板的放置,內(nèi)側(cè)切口適當(dāng)向前移動(dòng),前外側(cè)切口因此也要向外側(cè)適當(dāng)移動(dòng),確保兩切口間的皮橋?qū)挾却笥诘扔?7 cm。對(duì)于 SchatzkerⅤ型的后外側(cè)柱、后內(nèi)側(cè)柱骨折,我們選擇了后內(nèi)側(cè)切口,牽開或部分切斷腓腸肌內(nèi)側(cè)頭,暴露后內(nèi)側(cè)壁、后外側(cè)壁放置鋼板。SchatzkerⅥ型的雙柱骨折、三柱骨折和四柱骨折,如果骨干有較長(zhǎng)的骨折線,我們?cè)谇巴鈧?cè)選擇間斷小切口放置長(zhǎng)高爾夫棒形鋼板或 LISS系統(tǒng),以減少軟組織的損傷。

脛骨平臺(tái)骨折四柱劃分只是我們?cè)谂R床工作中的一些新的思路,可能還存在許多問題和不足,有待生物力學(xué)實(shí)驗(yàn)和臨床實(shí)踐的進(jìn)一步檢驗(yàn)和補(bǔ)充。

[1]Rasmussen PS.Tibial condylar fractures.Impairment of knee joint stability as an indicator for surgical treatment[J].J Bone Joint Surg(Am),1973,55(7):1331-1350.

[2]陸晴友,彭莊,席秉勇.脛骨平臺(tái)骨折術(shù)中下肢力線的恢復(fù)與療效分析 [J].中國(guó)矯形外科雜志,2008,4(16):256-259.

[3]Blake R,Watson JT,Morandi M.Treatment of complex tibial plateau fractures with the Ilizarov extermal fixator[J].J Orthop Trauma,1993,7:167-168.

[4]Honkonen SE.Indications for surgical treatment of tibial condyle fractures[J].Clin Orthop,1994,(302):199-205.

[5]Gosling T,Schandelmaier P,Mǖ ller M,et al.Single lateral locked screw plating ofbicondylartibial plateau fractures[J].Clin Orthop,2005,(439):207-214.

[6]Young M J,Barrack RL.Complications of internal fixation of tibial plateau fractures[J].Orthop Rev,1994,23(2):149-154.

[7]Andrews JR,Tedder JL,Godbout BP.Bicondylar tibial plateau fracture complicated by compartmer syndrome[J].Orthop Rev,1992,21(3):317-319.

[8]Beirschke SK,Agnew SG,Mayo KA,et al.Immediate internal fixation of open complex tibial plateau fractures treatment by a standard protocol[J].J Orthop Trauma,1992,6(1):78-86.

[9]Bennett WF,Browner B.Tibial plateau fractures a study of associated softtissue injuries[J].J Orthop Trauma,1994,8(3):183-188.

[10]Georgiadis GM.Combined anterrior and posterior approaches for complex tibial plateau fractures[J].J Bone Joint Surg(Br),1994,76(3):285-289.