單側經椎間孔椎體間融合術治療腰椎退變性疾病

王進軍,林源,蘇慶軍,海涌

(首都醫(yī)科大學骨外科學系附屬北京朝陽醫(yī)院骨科,北京 100020)

腰椎的退變性疾病常伴有椎間盤的退行性變,需要進行椎體間植骨融合術,傳統(tǒng)的后路椎體間植骨融合術需要行兩側廣泛的椎板切除、植入植骨塊或融合器時易造成神經根的牽拉傷、術后形成硬膜外瘢痕大,單側經椎間孔椎體間融合術[1](transforaminal lumbar interbody fusion,TLIF)可以避免上述并發(fā)癥。 2003年 1月至 2005年 12月,我院應用單側TLIF治療單側癥狀的腰椎退變性疾病,其中資料完整得到隨訪 36例 ,臨床療效滿意,現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組患者共 36例,男 22例,女 14例;年齡43～ 66歲,平均 55歲。術前診斷:腰椎間盤突出癥合并椎管狹窄 12例 ,腰椎間盤切除術后復發(fā) 4例,腰椎退變性滑脫癥8例 ,腰椎管狹窄癥 12例。主要臨床表現(xiàn)為腰痛合并一側下肢痛和 /或麻木,其中 26例間歇性跛行,腰椎活動明顯受限,下腰段壓痛。每一例患者均接受系統(tǒng)的保守治療失敗。

所有病例均進行腰椎正、側位和動力位 X線片顯示不同程度的退行性改變,其中椎間不穩(wěn)定 16例;脊髓造影和CTM檢查 10例 ,M RI檢查 26例,均顯示椎間盤退變、突出或椎管狹窄,硬脊膜和神經根有不同程度的受壓(典型病例圖片見圖 1～ 3)。

圖1 腰椎正側位、過屈過伸位 X線片示:L3～4、L4～5椎間隙狹窄、椎體骨質增生 ,腰椎生理性前凸消失

1.2 手術方法 全麻,俯臥位。經后路常規(guī)顯露融合節(jié)段的棘突椎板關節(jié)突,保留棘上和棘間韌帶,在融合節(jié)段的上下椎體植入雙側椎弓根釘。切除癥狀明顯側的半椎板關節(jié)突關節(jié),顯露椎間孔和椎間盤的后外側,電凝止血。椎間盤突出術后復發(fā)的病例上下擴大切除椎板和關節(jié)突關節(jié),仔細辨認神經根,向中線牽開并保護神經根,在復發(fā)突出的部位不做過多的分離,以免分離瘢痕組織時損傷神經根。預彎棒安裝后緩慢地適度撐開椎間隙,從后外側切除椎間盤和上下軟骨終板。尤其注意切除突出至椎管內壓迫硬脊膜和神經根的髓核組織。同一切口(L3～4節(jié)段需另做取骨切口 )內經皮下分離顯露髂后上棘,骨膜下剝離顯露髂骨,切取髂骨外側皮質骨和松質骨,備用。腰椎退變性滑脫病例在處理完椎間隙后可進行提拉復位。撐開椎間高度,將處理完畢的椎間隙前方植入碎骨并壓緊。試模測試,選用 2個合適高度和大小的鈦網或 1個腰椎間融合器,內填充髂骨,撐開椎間隙,置入椎間融合器,2個 Pyramesh融合器應左右平行放置,距椎體后緣 5 mm為宜。若為雙節(jié)段融合,同樣方法完成減壓、置入融合器。對椎間隙作輕度壓縮以穩(wěn)定融合器和壓緊微粒骨,同時恢復腰椎的生理性前凸。鎖緊釘棒。C型臂 X線機透視確認椎間融合器、椎弓根釘?shù)奈恢煤脱登巴够謴蜐M意后,在對側關節(jié)突關節(jié)和椎板去皮質,植入取自髂骨的骨粒和骨條。明膠海綿覆蓋硬脊膜 ,放置引流管,縫合切口。

單融合節(jié)段:L3～43例 ,L4～515例,L5S18例 ,雙融合節(jié)段:L3～ 4和 L4～ 54例 ,L4～ 5和 L5S16例。內植物:椎弓根釘+Pyramesh 26例,椎弓根釘+Cage 10例。

1.3 術后處理及隨訪 術后常規(guī)應用抗生素、甲強龍80mg、甘露醇 250mL4～ 7d,48h內引流量不足 30mL時拔除引流管。鼓勵患者早期在床上開始主動直腿抬高活動,1周后佩戴腰圍下地活動,1個月后開始康復訓練,3個月內應避免過度活動和劇烈運動。

術后 3、6、12個月和末次隨訪時拍攝腰椎正側位 X線片。應用日本骨科學會下腰痛評分系統(tǒng)[2](JOA評分)對手術前和末次隨訪時進行評價。根據(jù) JO A評分(15分系統(tǒng))計算改善率,改善率=(術后 JO A評分-術前 JOA評分)/(15-術前 JOA評分)×100%。

確定椎體間是否融合依據(jù)李危石[3]標準在 X線片上判斷植骨融合情況。a)植骨融合:椎體間有連續(xù)的骨小梁,伸屈側位椎體活動度小于 4°;b)植骨可能融合:連續(xù)骨小梁觀察不清,伸屈側位椎體活動度小于 4°;c)植骨未融合:未見連續(xù)骨小梁,融合區(qū)有間隙,或骨小梁觀察不清,伸屈側位椎體活動度大于 4°。

1.4 統(tǒng)計學處理 用 SPSS10.0統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進行處理,對術前術后的相關參數(shù)進行配對 t檢驗,P＜0.05為有顯著性差異。

2 結 果

所有患者手術均順利完成,手術時間 110～220min,術中出血量 280～ 620 mL,平均 390 mL。

1例腰椎間盤切除術后復發(fā)患者行 L3～4和 L4～5雙節(jié)段TLIF,術中因神經根黏連牽拉致術后神經根麻痹,術后右側脛前肌、伸拇肌和伸趾肌 0級,末次隨訪上述肌力恢復至 3級;術后 2年切口深部感染出現(xiàn)竇道,X線片顯示椎間融合,經清創(chuàng)、取出椎弓根釘棒、置管持續(xù)沖洗引流和敏感抗生素治療后治愈。

36例患者均獲隨訪,隨訪時間 1年 8個月至 4年 9個月,平均 3年 5個月。 術前 JOA評分為(6.2±1.3)分,術后 JOA評分為(12.6±2.2)分。手術前后 JO A評分比較有顯著性差異(P＜0.05),術后平均改善率為 72.7%,臨床療效滿意。

所有患者隨訪時正側位 X線片顯示:40個椎間植骨融合;6個椎間植骨可能融合。所有患者未發(fā)現(xiàn)椎弓根內固定斷裂、無融合器移動或下沉,無假關節(jié)形成。

3 討 論

TLIF經椎間孔入路進入椎間隙,保留了棘上、棘間韌帶和前后縱韌帶,保留了脊柱韌帶的張力帶作用;術中僅切除一側關節(jié)突關節(jié),保留了椎板和另一側關節(jié)突關節(jié),對脊椎骨的完整性破壞較少;無需進入椎管,避免了對神經根的牽拉和硬膜囊的牽拉,減少了損傷風險。它符合脊柱生物力學機制,可以保證最大的植骨融合面積,有助于重建腰椎的生理性前凸,有利于恢復椎間高度和椎間孔直徑,結合椎弓根釘內固定在融合器或植骨塊與椎體之間的加壓,提高了融合的成功率。在治療腰椎退變性疾病時取得了優(yōu)良的臨床效果和椎間融合率[4～5]。與傳統(tǒng)的前路椎體間植骨融合術(anterior lumbar interbody fusion,ALIF)和后路椎體間植骨融合術 (posterior lumbar interbody fusion,PLIF)相比,它避免了ALIF相關的腹膜撕裂、腹膜后髂靜脈損傷和逆行性射精[6]。與 PLIF相比,TLIF只切除一側關節(jié)突關節(jié),能夠通過側方途徑進入椎間隙,對硬膜囊移動幅度小,降低了硬膜囊撕裂和神經根牽拉性損傷的風險性。雖然能夠取得與 PLIF同樣的優(yōu)良的臨床結果,但是 TLIF操作簡單、安全[7]。本組患者平均隨訪 3年 5個月。術前 JO A評分為(6.2±1.3)分,術后JOA評分為 (12.6±2.2)分。手術前后 JO A評分比較有顯著性差異 (P＜0.05),術后平均改善率為 72.7%,取得滿意的臨床效果。

但是它仍然需要在顯露椎弓根釘?shù)闹踩朦c和植入椎弓根釘時做軟組織的廣泛剝離,切除一側的關節(jié)突關節(jié),在術中軟組織的廣泛剝離和持續(xù)牽拉均可導致明顯的肌肉軟組織醫(yī)源性損傷(失神經支配和缺血),進而增加圍手術期的疼痛、延緩了康復時間、損害了脊柱功能。為了減少手術創(chuàng)傷、降低疼痛和促進康復,本組病例術中避免使用自動撐開器切口持續(xù)牽拉,采用圍繞操作區(qū)的移動性區(qū)域牽拉,既減少軟組織的廣泛剝離,又降低了軟組織受牽拉的缺血時間,從而降低圍手術期的疼痛 ,縮短康復時間。另外,近年來采用經椎間孔椎體間融合術的微創(chuàng)技術[4](minimally invasive techniques fortransforaminal lumbar interbodyfusion,MIS TLIF),套管牽開器的使用進一步減少同側椎旁肌肉的損傷,從而降低了術后疼痛和盡可能保留健康的肌肉組織。

文獻報道 TLIF的并發(fā)癥雖然少于 PLIF[8～10],但是TLIF并發(fā)癥除了融合失敗外還包括:同側的神經根損傷、內科合并癥、切口感染、疼痛不緩解、腦脊液漏等[9]。本組病例隨訪時正側位 X線片顯示:40個椎間植骨融合;6個椎間植骨可能融合,無融合失敗和融合器移位的發(fā)生。無論 2個鈦網還是 1個椎間融合器均最大限度地提供了椎間隙的融合面積,在植入融合器時適度撐開椎間隙和完成植入后在椎間隙適度加壓可以使鈦網或椎間融合器齒與終板緊密結合,既促進了融合,又避免了融合器的移動。Hackenberg等[11]報告4例 TLIF(8%)出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥 ,1例術后 2周深部感染,取出所有內植物,4周后重新椎弓根釘內固定加前路椎間融合治愈。1例 L5S1TLIF術后出現(xiàn)同側 L5神經根性癥狀,即刻翻修手術,術中未見神經根受壓或損傷的情況,翻修術后 L5神經根性癥狀持續(xù)存在未緩解。1例植入 Cage時致對側椎間盤組織突出壓迫對側神經根,行椎間盤切除后癥狀消失。1例類風濕性關節(jié)炎患者由于持續(xù)應用激素導致骨質疏松術后 3年出現(xiàn)假關節(jié),接受翻修術。本組 1例腰椎間盤切除術后復發(fā)患者術中牽拉致術后神經根麻痹,末次隨訪肌力恢復至 3級;術后 2年出現(xiàn)深部感染,X線片顯示椎間融合,經清創(chuàng)、取出椎弓根內固定、置管持續(xù)沖洗引流和敏感抗生素治療后治愈。

TLIF術中需注意以下問題:a)切除關節(jié)突關節(jié)時注意避免損傷上、下神經根;b)利用椎弓根螺釘撐開椎間隙時用力要適當,緩慢逐步撐開,用力過大在骨質疏松患者可能會導致螺釘?shù)乃蓜?撐開過于快速可能致神經根牽拉傷;c)徹底清除椎間盤組織和軟骨終板,給融合提供足夠大的接觸面積,利于融合成功,清除椎間盤組織和軟骨終板,避免向對側后方用力過大,否則可能致對側椎間盤突出壓迫對側神經根。在植入融合器前盡可能多置入微骨粒,有利于融合,融合器或植骨塊的位置應避免過于靠前和手術側,否則,利用椎弓根釘行椎間加壓時易導致椎間孔狹窄。

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