侵襲性肺部真菌感染的預(yù)防及治療

馬政權(quán)

（西安市鐵路中心醫(yī)院呼吸內(nèi)科，陜西 西安 710054）

30年來隨著社會的老齡化，廣譜抗生素、抗腫瘤藥、免疫抑制劑、介入治療的廣泛應(yīng)用，器官移植的大量開展，尤其是獲得性免疫缺陷綜合征（AIDS）的流行，IFI明顯增多[1]，已成為世界范圍問題。據(jù)統(tǒng)計2000年我國醫(yī)院真菌感染已達(dá)24.4%[1]。而肺部真菌感染占內(nèi)臟真菌感染的首位[2]。其中念珠菌屬現(xiàn)在已成為院內(nèi)感染的重要病原體，占院內(nèi)真菌感染為78%[2]。本文對我院呼吸內(nèi)科2005年至2006年共收的819例患者中臨床真菌感染的情況進(jìn)行回顧性調(diào)查、分析，并探討其預(yù)防和治療肺部真菌感染的措施，為臨床防治肺部真菌感染提供預(yù)防的治療措施。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

我院從2005年1月1日至2006年12月31日共收住各種呼吸道疾病819例。其中女性170例，男性649例，年齡14～93歲，平均年齡（59.48±16.38）歲。其中COPD476例、肺炎（包括吸入性肺炎）105例、肺間質(zhì)纖維化（包括結(jié)締組織病）77例、晚期肺癌85例、結(jié)核性胸膜炎36例、矽肺7例、韋格內(nèi)氏肉芽腫2例、結(jié)節(jié)病1例、白血病骨髓移植術(shù)后1例、其他（包括發(fā)熱原因待查、肺結(jié)核等）29例。其中80%的患者病因復(fù)雜，多同時合并或伴發(fā)多種疾?。汉喜⒑粑ソ卟⑦\用呼吸機(jī)輔助通氣治療82例、伴發(fā)腦血管病后遺癥163例、冠心病心功不全88例、心律失常91例、慢性腎功不全122例、2型糖尿病63例、高血壓2-3級91例、ARDS26例等。這些患者中應(yīng)用2種以上抗生素治療均達(dá)2周以上。部分肺間質(zhì)纖維化、結(jié)締組織病、結(jié)節(jié)病及韋格內(nèi)氏肉芽腫患者長期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素治療達(dá)兩個月以上。819例患者中做過痰液細(xì)菌檢查者為549人。痰菌檢查率為67.03%。其中痰培養(yǎng)檢查次數(shù)為707次，每人檢查1-5次不等，平均為1.28次。

1.2 痰液留取的方法

有自主生活能力者，早晨用1%雙氧水含漱數(shù)次，繼之用清水漱口，然后用力咳嗽，從呼吸道深部咳出新鮮痰液，棄用第1口痰，留取第2、3口痰立即送檢。無自主生活能力者，如腦卒中后遺癥、老年癡呆、重度感染伴意識障礙者可采用一次性負(fù)壓儲痰器連接吸引器至氣管深部吸痰，留取痰液標(biāo)本；氣管切開及氣管插管的患者，可用一次性負(fù)壓儲痰器留取標(biāo)本；也可經(jīng)纖維支氣管鏡連接一次性負(fù)壓儲痰器留取標(biāo)本。一般連續(xù)3次痰檢陽性且為同一種菌時對診斷有意義。

2 痰檢結(jié)果及治療

2.1 痰檢結(jié)果

707次痰細(xì)菌中，其陽性率為45.69%；其中細(xì)菌檢出陽性率占全部菌檢陽性的41.48%；真菌陽性者占全部菌檢陽性的58.51%；這其中菌量＞30%者占真菌檢出的51.31%，對臨床治療有明顯的指導(dǎo)意義。全部真菌陽性者中白色念珠菌占76.71%。從年齡分布來看，50歲以下7.40%；50～59歲占6.88%；60～69歲13.75%；70歲以上71.95%，有明顯的高齡分布，見表1。97例患者均為繼發(fā)性肺部真菌感染。

表1 痰液真菌檢查陽性的年齡分布（例）

2.2 療效

由于深部真菌感染的臨床表現(xiàn)無特征性。確診較困難，因此對痰液真菌檢查的結(jié)果還應(yīng)結(jié)合臨床加以判斷，以便制定有效的治療方案。

痰培養(yǎng)出真菌量＞30%以上者對于臨床治療有明顯指導(dǎo)意義，可根據(jù)藥物敏感試驗結(jié)果及患者的全身情況選擇合適的抗真菌藥物治療。

痰培養(yǎng)出真菌量＜30%以下，而患者又無臨床癥狀，可考慮標(biāo)本污染所致。一般認(rèn)為健康人痰中約20%～30%也可見到念珠菌。給予患者加強(qiáng)做口腔護(hù)理及臨床監(jiān)測。

對菌量＜30%以下或痰細(xì)菌檢查陰性者如有肺部真菌感染的高危因素者均應(yīng)考慮到有肺部真菌感染的可能。及時給予相關(guān)的檢查及治療。

對菌量＜30%以下或痰細(xì)菌檢查陰性者如伴有下列癥狀者也要考慮這菌感染的可能，應(yīng)及早給予抗真菌治療：⑴咳嗽，咳白色黏痰或膿痰，痰多呈膠凍樣，黏稠，可抽出長絲，不易拉斷，難咳出，偶帶血絲，氣急等。⑵口腔咽部可見覆蓋點狀白膜，肺部可聞及干、濕羅音。⑶胸片、CT片可見小片狀或斑點狀陰影，部分融合等。另外，還需結(jié)合患者的病史、癥狀、體征及輔助檢查結(jié)果綜合考慮，以防漏診。

2.3 臨床療效

97例IFI患者治愈29例，29.89%；好轉(zhuǎn)31例31.95%；放棄9例9.27%；死亡28例28.86%?；颊咦≡禾鞌?shù)17～88 d不等，平均32 d。

3 討論

肺部真菌感染分為原發(fā)性感染和繼發(fā)性感染。真菌對人體的致病力呈條件性致病和機(jī)會性侵害。肺部真菌感染的發(fā)生和發(fā)展取決于真菌的特性和暴露的數(shù)量、宿主免疫功能、環(huán)境條件。真菌感染的途徑為：⑴內(nèi)源性。⑵外源性。⑶繼發(fā)性侵襲性感染。原發(fā)性感染中以外源性為主，即吸入生活中或生產(chǎn)環(huán)境中的真菌孢子而發(fā)病。內(nèi)源性感染由于口腔及上呼吸道寄生的真菌，當(dāng)機(jī)體抵抗力降低時侵入肺部而發(fā)病。繼發(fā)性真菌感染由于肺周圍器官感染的真菌直接蔓延而來，或為遠(yuǎn)處器官感染的真菌經(jīng)血行或淋巴播散至肺部[2]。正常情況下念珠菌與其它菌群和機(jī)體處于平衡狀態(tài)，機(jī)體有足夠的免疫力阻止念珠菌的侵入，一般不會致病。念珠菌是人類口腔的正常定植菌，在20%～55%正常人的痰中可分離出念珠菌。正常人發(fā)生念珠菌肺炎的發(fā)病率大約為0.23%～4.5%[3]。當(dāng)機(jī)體免疫力下降時，念珠菌就會在局部大量生長繁殖，導(dǎo)致感染發(fā)生。由于肺部真菌感染早期診斷很困難，治療療程長，費用高，不良反應(yīng)大，病死率高，其療效及轉(zhuǎn)歸很大程度上取決于早期診治。另外防患于未然，加強(qiáng)空氣消毒和凈化，做好患者的口腔護(hù)理，防止病從口入，保護(hù)高危人群，加強(qiáng)宣傳教育，也尤為重要[4]。著手從以下幾個方面進(jìn)行防治。

3.1 病因治療

積極治療原發(fā)病和基礎(chǔ)疾病，控制誘發(fā)因素。對肺部感染性疾病合理選用抗生素十分重要。對新入院患者，先按經(jīng)驗選用抗生素，同時做痰培養(yǎng)及藥敏檢查，待痰培養(yǎng)及藥敏結(jié)果回報后，再給予調(diào)整敏感的抗生素。盡可能使用窄譜抗生素，嚴(yán)格控制劑量和療程；嚴(yán)格掌握激素、抗生素的適應(yīng)癥、劑量和療程。

3.2 減少醫(yī)源性感染因素

盡可能減少或避免導(dǎo)致真菌感染的醫(yī)源性因素，嚴(yán)格無菌操作，加強(qiáng)醫(yī)療器械的清潔和消毒，如呼吸機(jī)管道、氧氣濕化瓶、霧化吸入器的清洗，消毒等。

3.3 加強(qiáng)支持治療，提高機(jī)體的免疫力

如糾正低蛋白血癥，改善營養(yǎng)狀態(tài)，糾正貧血和中性粒細(xì)胞減少。

3.4 對存在肺部真菌感染高危因素的患者應(yīng)加強(qiáng)預(yù)防措施

注意環(huán)境保護(hù)（有條件時應(yīng)入住單間病房）及時處理漏水、溢水，濕式清潔病房，不布置花卉與觀賞植物。當(dāng)患者離開保護(hù)性環(huán)境時，應(yīng)戴口罩，定時房間空氣消毒。

口腔護(hù)理 可用a.0.05%洗必泰溶液含漱4～5次/d；b.2%～4%碳酸氫鈉溶液含漱4～5次/d；c.對已有口腔黏膜白斑者可用制霉菌素混懸液，每毫升含5萬U涂布口腔黏膜每2～3 h1次。

家屬護(hù)理 無自主生活能力者，可由家屬或護(hù)理人員做口腔護(hù)理3～4次/d，并于飯前、飯后用清水漱口，或清洗口腔、假牙。

3.5 監(jiān)測

在真菌感染的高危人群中開展系統(tǒng)性連續(xù)監(jiān)測，如胸部X線片、胸部CT檢查及痰培養(yǎng)。另外還有常用的非培養(yǎng)真菌感染的檢測方法：⑴血1-3β-D葡聚糖測定，可診斷是否有真菌感染，但不能區(qū)別是曲菌或酵母樣真菌。10 pg/mL以下無真菌感染；10～20 pg/mL，病情觀察期；大于20 pg/mL為真菌感染。⑵血甘露聚糖測定，可診斷是否念珠菌感染。⑶半乳-甘露聚糖測定，可診斷是否曲菌感染。

3.6 經(jīng)驗性抗真菌治療

IFI的臨床表現(xiàn)無明顯特殊性，病原體的檢出需要一定時間，難以早期診斷，而延誤治療導(dǎo)致患者死亡，因此經(jīng)驗性抗真菌治療顯得尤為重要。經(jīng)驗性治療是指在免疫缺陷、長期應(yīng)用激素后出現(xiàn)不明原因發(fā)熱；廣譜抗生素治療7d無效者，或者起初有效但3～7d后再現(xiàn)發(fā)熱。在積極尋找病因的同時，可經(jīng)驗性應(yīng)用抗真菌藥物治療，其療程以3～4周為宜。

3.7 抗真菌藥物的應(yīng)用

由于真菌細(xì)胞和人類細(xì)胞相似，因此抗真菌藥物的不良反應(yīng)較多。因此應(yīng)盡可能按痰培養(yǎng)及藥敏的結(jié)果，并綜合考慮廣譜、有效、安全和效價比等因素，同時還考慮患者的全身情況及肝、腎功能等因素選擇抗真菌藥物。常用的抗真菌藥物有：制霉菌素、兩性霉素B及其脂類制劑、氟康唑、伊曲康唑、5-氟胞嘧啶、伏立康唑等。其他還有大蒜素注射液、魚腥草注射液、雙黃連口服液等中成藥也有較好的抗真菌作用。我們在臨床使用效果良好，且副作用少。

[1]鐘南山.深部真菌感染-新的挑戰(zhàn)與展望[J].中華結(jié)核和呼吸雜志,2006,5,29(5).

[2]孫鐵英.常見繼發(fā)性肺部真菌感染的特點[J].中國實用內(nèi)科雜志,2003,6,23(6).

[3]王 輝.真菌體外鑒定和藥敏試驗的臨床意義[J].中華結(jié)核和呼吸雜志,2006,5,29(5).

[4]解衛(wèi)平.肺念珠菌感染的診斷和治療[J].中華結(jié)核和呼吸雜志,2006,5,29(5).