原發(fā)性肝癌切除術(shù)后門靜脈血栓形成的臨床分析

王征 樊嘉 周儉 吳志全 邱雙健 孫惠川 黃曉武 孫健

(復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院肝癌研究所,上海 200032)

門靜脈血栓(portal vein thrombosis,PVT)形成是指發(fā)生在門靜脈系統(tǒng),包括門靜脈主干、腸系膜上靜脈、脾靜脈及腸系膜下靜脈的血栓。PVT是原發(fā)性肝癌(以下簡(jiǎn)稱“肝癌”)肝切除術(shù)后少見(jiàn)的血管并發(fā)癥,但它是導(dǎo)致術(shù)后肝功能喪失和術(shù)者死亡的原因之一,幾乎未見(jiàn)相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道。本文回顧分析5例肝癌切除術(shù)后發(fā)生PVT的臨床資料,為進(jìn)一步研究其發(fā)生機(jī)制及盡早處理提供借鑒。

1 資料與方法

回顧分析2009年1月—2010年3月復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院肝癌研究所連續(xù)1269例因肝癌行肝切除患者的臨床資料,其中5例患者發(fā)生了PVT。PVT的診斷由至少1項(xiàng)影像學(xué)檢查證實(shí)。收集的數(shù)據(jù)包括發(fā)生PVT患者的人口統(tǒng)計(jì)學(xué)特征、手術(shù)方式(具體手術(shù)切除方式、是否行肝門阻斷、肝門阻斷時(shí)間等)、術(shù)后臨床化驗(yàn)指標(biāo)(術(shù)后第 1、3、5、7天)、相關(guān)的影像學(xué)檢查結(jié)果、臨床處理及預(yù)后。

2 結(jié) 果

肝癌切除患者中共有5例發(fā)生PVT(發(fā)生率0.4%),均為男性,其中4例門靜脈主干血栓均死亡,1例門靜脈右支部分血栓治療后存活。發(fā)生PVT的患者中4例行肝右葉部分切除術(shù)、1例經(jīng)右半肝切除術(shù);3例術(shù)中行肝門阻斷,阻斷時(shí)間平均為17min;術(shù)后均用了凝血酶原復(fù)合物等抗凝藥物;術(shù)后凝血功能(INR等)均未恢復(fù)正常。術(shù)后第2天彩超和(或)CT確診為PVT形成者1例、術(shù)后第3天確診者2例,術(shù)后第6天確診者2例。1例門靜脈右支部分血栓形成的患者予抗凝治療后血栓未進(jìn)一步擴(kuò)大,肝功能穩(wěn)定并逐漸恢復(fù)至正常。其余4例門靜脈主干血栓的患者術(shù)后肝功能一度好轉(zhuǎn)后,以谷丙轉(zhuǎn)氨酶(ALT)、谷草轉(zhuǎn)氨酶(AST)和乳酸脫氫酶(LDH)短時(shí)間內(nèi)急劇升高為初發(fā)表現(xiàn),血栓發(fā)生的早期膽紅素升高并不明顯,之后迅速升高進(jìn)而肝功能進(jìn)行性惡化,2周內(nèi)發(fā)生死亡。PVT完全阻斷了門靜脈血流者予抗凝等內(nèi)科保守治療均無(wú)效,1例予腸系膜上動(dòng)脈置管間接溶栓亦失敗。5例患者病例資料見(jiàn)表1。

表1 5例PVT患者的病例資料

3 討 論

PVT分原發(fā)性和繼發(fā)性,小兒時(shí)期發(fā)生的PVT多為原發(fā)性,成人則多為繼發(fā)性。有慢性終末期肝病的患者合并有 PVT的發(fā)生率為 2%～39%[1],肝移植術(shù)后PVT的發(fā)生率為1%～3%[2],脾切除術(shù)后PVT發(fā)生率為0.5%～22%[3],但肝癌切除術(shù)后PVT的發(fā)生率未見(jiàn)相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道,本研究的PVT發(fā)生率為0.4%。肝癌切除術(shù)后PVT一旦形成,預(yù)后極差,但由于其發(fā)生率較低,目前仍未引起肝外科醫(yī)師的足夠重視。

肝癌切除術(shù)后PVT形成的確切原因不明,傾向于多因素綜合作用的結(jié)果,可能與術(shù)前門靜脈高壓、血流緩慢,術(shù)中肝門阻斷致門靜脈內(nèi)皮損傷,術(shù)后凝血功能的紊亂等有關(guān)。雖然本研究資料表明,PVT患者術(shù)后凝血指標(biāo)均顯示為低凝狀態(tài),但由于肝硬化患者肝臟合成凝血因子、抗凝血酶以及清除組織纖溶酶原激活物能力下降[4],因此,一旦有外源性因素(如使用凝血因子)打破其脆弱的平衡可使血液處于高凝狀態(tài),容易形成血栓。術(shù)中盡量不阻斷肝門、保持肝靜脈血液回流的通暢、術(shù)后不用促凝藥物可能有助于PVT的預(yù)防。

凝血酶原基因20210A突變、亞甲基一四氫葉酸還原酶基因T T677突變、因子V Leiden等易血栓遺傳因素已被證明與肝硬化 PVT形成密切相關(guān)[5-6],但遺傳因素與肝癌切除術(shù)后PVT形成是否相關(guān)仍需進(jìn)一步研究。

本研究中肝癌切除術(shù)后PVT均發(fā)生于術(shù)后1周內(nèi),血栓一旦形成迅速蔓延至整個(gè)門靜脈系統(tǒng),早期發(fā)現(xiàn)、早期處理,是防治肝癌切除術(shù)后PVT的關(guān)鍵。急性PVT以腹痛、腹瀉和發(fā)熱為典型表現(xiàn),肝癌切除術(shù)后PVT的臨床表現(xiàn)由于手術(shù)的干擾常不典型,但血生化指標(biāo)以谷丙轉(zhuǎn)氨酶、谷草轉(zhuǎn)氨酶和乳酸脫氫酶短時(shí)間內(nèi)急劇升高為初發(fā)表現(xiàn),尤其在術(shù)后肝功能逐漸好轉(zhuǎn)后出現(xiàn),高度提示PVT形成的可能。有研究[7]認(rèn)為,抗凝血酶Ⅲ(AT-Ⅲ)、VIII因子、D-二聚體異常是肝硬化患者PVT發(fā)生的高危因素,其可能亦具有早期預(yù)測(cè)肝癌切除術(shù)后PVT發(fā)生的作用。肝癌切除術(shù)后1周內(nèi)密切隨訪肝功能及凝血指標(biāo)的變化,多普勒超聲監(jiān)測(cè)門靜脈血流,有助于PVT的早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷。CT及數(shù)字減影血管造影(DSA)有助于PVT的進(jìn)一步確診。肝癌切除術(shù)后是否需常規(guī)使用抗凝和祛聚藥物值得進(jìn)一步深入探討。

門靜脈部分血栓初步形成時(shí),予低分子肝素等抗凝治療患者的預(yù)后較好。本研究中1例存活者為肝癌切除術(shù)后門靜脈部分血栓初步形成時(shí),即予低分子肝素等抗凝治療,血栓未能進(jìn)一步擴(kuò)大,說(shuō)明在門靜脈主干血栓完全阻斷門靜脈血流之前進(jìn)行抗凝治療,肝功能還有挽救的希望。而一旦發(fā)生PVT完全阻斷了門靜脈血流的患者,側(cè)支循環(huán)尚未建立,肝功能無(wú)法代償、會(huì)在短期內(nèi)急劇惡化直至死亡。手術(shù)取栓由于肝功能惡化、凝血功能異常,患者無(wú)法耐受,且手術(shù)也無(wú)法完全取盡血栓。介入溶栓治療可能是搶救成功的唯一希望。經(jīng)導(dǎo)管向腸系膜上動(dòng)脈灌注溶栓藥物,方法簡(jiǎn)便、安全,但僅適于早期無(wú)側(cè)支循環(huán)的急性PVT。經(jīng)皮途徑的介入治療,操作相對(duì)簡(jiǎn)單、費(fèi)用低,但大量腹水及凝血功能障礙者禁忌[8-9]。經(jīng)頸靜脈途徑介入治療,通過(guò)經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)(TIPS)局部碎栓加溶栓,球囊擴(kuò)張;操作相對(duì)復(fù)雜,費(fèi)用高,但成功率較高[10]。具體選用何種方法應(yīng)依據(jù)患者的一般情況、PVT的嚴(yán)重情況、以及當(dāng)時(shí)所具有的技術(shù)條件決定。目前介入溶栓的經(jīng)驗(yàn)僅局限于脾切除術(shù)后及肝硬化合并PVT的患者[11]。肝癌切除術(shù)患者由于手術(shù)中分離肝臟、周圍側(cè)支血管的離斷,手術(shù)創(chuàng)傷的打擊,以及合并的肝硬化基礎(chǔ),治療條件復(fù)雜、預(yù)后差,一旦確診應(yīng)作積極的治療(如經(jīng)皮或經(jīng)頸靜脈途徑的直接溶栓治療)。

總之,PVT是肝癌切除術(shù)后一種少見(jiàn)的,但卻是致命的血管并發(fā)癥,肝癌切除術(shù)后若肝功能指標(biāo)如谷丙轉(zhuǎn)氨酶、谷草轉(zhuǎn)氨酶和乳酸脫氫酶等短時(shí)間內(nèi)急劇升高,應(yīng)考慮到PVT形成的可能,其確切的發(fā)病機(jī)制、有效的預(yù)防及治療方法需引起重視和進(jìn)一步研究。

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