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    超藥典中藥處方劑量分析①

    2010-06-19 00:41:34邱鳳鄒張斯?jié)h陸燕萍
    中外醫(yī)療 2010年23期
    關(guān)鍵詞:超量藥典處方

    邱鳳鄒 張斯?jié)h 陸燕萍

    (深圳市龍崗區(qū)人民醫(yī)院 廣東深圳 518172)

    中醫(yī)中藥是我國傳統(tǒng)文化中的瑰寶,在中華名族的歷史進程中發(fā)揮了不可替代的作用,即使在今天,仍然受到廣大患者的信賴和推崇。中醫(yī)治病講究辯證論治,中藥配伍提倡君臣佐使,每味中藥的劑量是歷代醫(yī)家反復(fù)斟酌的重點,有“中醫(yī)不傳之密在于量”之說,此中玄妙大有深意。作為中國藥物的國家標(biāo)準(zhǔn)-《中國藥典》(2005版),對臨床中藥的使用做了一個比較詳盡的說明,即為每味中藥規(guī)定了一個劑量標(biāo)準(zhǔn)。那么,在中藥的臨床使用過程中是否存在違背藥典的情況呢?為此,筆者對本院2008年中醫(yī)科開具的3901張?zhí)幏竭M行了調(diào)查分析,結(jié)果如下。

    1 臨床資料

    從醫(yī)院2008年4月至2008年9月的中藥處方中隨機每月抽取一定的處方,總共3901張,重點對其劑量進行統(tǒng)計分析。將每張?zhí)幏降囊匕ㄐ彰⒛挲g、診斷、性別、劑數(shù)、用藥量及藥典規(guī)定劑量輸入計算機,處方中藥物名可在醫(yī)院藥房管理系統(tǒng)中導(dǎo)出,數(shù)據(jù)輸入完整后用Microsoft office Excel程序進行統(tǒng)計分析。

    2 結(jié)果

    2.1 性別分布

    3901張?zhí)幏街?男性1889例,占48.42%;女性2012例,占51.58%,男女比值0.9389。

    2.2 年齡分布

    按未成年人(0~14歲)、一般成年人(15~60歲)與老年人(60歲以上)進行列表。在以上年齡分段中,主要是區(qū)別了未成年人(包括嬰幼兒和少兒)、一般成年人和老年人,以一般成年人為主(81.26%)。本文重點調(diào)查一般成年人(81.26%)中藥使用劑量,對于未成年人用量,采用Yotmg公式折算后再進行統(tǒng)計分析,即兒童量=成人劑量×成人量/(年齡+12)反推成人量后和藥典量進行比較。老年人用量按成人標(biāo)準(zhǔn)計算。

    2.3 最常見的藥物用藥量的統(tǒng)計分析

    2.3.1 超量藥物種類調(diào)查 在全部3901張?zhí)幏街?調(diào)查了最常用的15種中藥的劑量,并與藥典規(guī)定量進行對比常用超量藥物見表1。

    在最常用的15種中藥用藥劑量中,所有藥物的用量都有超劑量現(xiàn)象,最高的達到98.89%,最低的為0.54%,最易被超量使用的依次大概為解表藥(防風(fēng)、柴胡)、理氣藥(陳皮)、化痰藥(法半夏)、活血化瘀藥(醋延胡索、川芎、丹參),超量使用較少的是補虛藥(山藥、黨參、白芍、黃芪、當(dāng)歸)。筆者認(rèn)為主要是因為解表藥、理氣類藥氣味厚重,容易煎出,因此藥典規(guī)定的上限比較小,很容易超量。而補虛類藥品具有較高的使用上限,不易被超量。另外,細(xì)辛、附子、川烏、草烏、砒霜、巴豆等有毒藥品很少被超量使用,主要是以往藥典對此類中藥有嚴(yán)格的劑量限制,臨床醫(yī)師對此比較戒備,因此在本次調(diào)查中也很少有超量現(xiàn)象。在15味常用中藥中,超量處方百分比(超量次數(shù)/出現(xiàn)次數(shù))(%)前5位分別是醋延胡索、柴胡、防風(fēng)、陳皮、法半夏,而其使用頻率并非處在前列,說明使用頻率和超量幾率無正相關(guān)關(guān)系。

    從表2可以看出,偏離藥典上限前5種中藥分別是醋延胡索、當(dāng)歸、山藥、白芍、丹參,均為藥典上限的1.5倍以上;甘草、柴胡、川芎、法半夏等偏離藥典上限不多,平均用量在10g左右。現(xiàn)代中醫(yī)師在臨床過程中,根據(jù)用藥后患者的療效不斷調(diào)整藥物劑量,最后這些劑量相對固定下來,可能有些偏離藥典較遠(yuǎn);而甘草等藥,因為古代以3錢為限,即合現(xiàn)代9g左右,藥典沿用了古代標(biāo)準(zhǔn),規(guī)定其上限為9g,但由于計量單位的變革,“克”成為主要中藥計量單位,加上中醫(yī)用藥趨整的習(xí)慣,使得10g逐漸取代了9g(即3錢)。

    2.3.2 常見中藥超量部分的分布情況見表3 從表3及圖1可以看出,黃芪、甘草、柴胡、陳皮、防風(fēng)等超劑量部分不成正態(tài)分布,并未出現(xiàn)在某個數(shù)值(臨床最常用值)附近有最大值而向兩邊遞減的趨勢,之所以出現(xiàn)這種情況,筆者認(rèn)為有以下幾個原因:(1)同一種中藥,不同劑量所發(fā)揮的作用不同,如白芍用6~30g有養(yǎng)血斂陰、柔肝止痛、平抑肝陽之效,用量30~45g,利尿而不傷陰[2];又如白術(shù),5~15g可以健脾止瀉,而60~80g卻可以益氣通便,出現(xiàn)雙向調(diào)節(jié)的作用[3],在圖1中也可以看到白術(shù)超量部分在15~50g以上均有分布,劑量跨度很大,參看處方前記中患者診斷,證實了白術(shù)在不同劑量發(fā)揮不同治療作用的事實。從圖1可以看出,有上述現(xiàn)象的中藥還有黃芪、黨參、川芎山藥、防風(fēng)等,也就是有相當(dāng)數(shù)量的中藥可以在一個更寬廣的劑量范圍發(fā)揮不同的治療作用,因此不能完全拘泥藥典的限制。(2)在很大程度上中醫(yī)基本是用藥趨整,最常用的劑量分別是10、15、12、20、30g等,很少用到11、14、17、19g等劑量,表明中藥在用量上遠(yuǎn)不如西藥嚴(yán)格,用藥者不可避免會受到主觀因素的影響,從而在圖1上出現(xiàn)不連續(xù)分布的情況。

    3 討論

    中藥用量貴在適中,過多過少都不可取,少則不能充分發(fā)揮藥物的功效,多則增加了藥物的毒副作用。處方用藥劑量得當(dāng)與否,對疾病的轉(zhuǎn)歸和預(yù)防都有直接影響。我院為深圳一區(qū)級綜合性二甲醫(yī)院,所調(diào)查的處方在本地區(qū)有一定的代表性。本次共調(diào)查3901張?zhí)幏?有3846張?zhí)幏匠?占98.59%,共調(diào)查了344味常用中藥,有304味中藥有至少一次超量,超量味數(shù)為88.37%。這種現(xiàn)象可以從幾個方面來討論:(1)不可把凡是超過藥典上限的情形都定義為超量,要視具體情況而言,藥典規(guī)定劑量范圍只能作為臨床參考標(biāo)準(zhǔn),必要的超量不能作為違反醫(yī)療操作規(guī)程的衡量標(biāo)準(zhǔn)。如藥味少者可適當(dāng)加大劑量,病情重者可以加大劑量,患者稟賦強者可以適當(dāng)用大劑量等等。(2)中藥劑型影響用量,膏、丹丸散和中藥飲片用量各不相同,一般來說,入丸、散用量宜小,外洗用量宜大,入湯劑用量在前二者之間。在本次調(diào)查中,為保持?jǐn)?shù)據(jù)準(zhǔn)確性,全部采用湯劑處方。(3)藥典作為國家藥品的法定標(biāo)準(zhǔn),在中藥劑量的規(guī)定方面應(yīng)該制定更加合理的范圍。因為當(dāng)前藥材的來源多為人工栽種,其有效成分的可能已經(jīng)下降,再者今人和古人的體質(zhì)不同,患者稟賦及所處的地理環(huán)境都會影響到藥物治療的效果,建議藥典再版時考慮以下情況:(1)對臨床用量明顯超出藥典上限的中藥,經(jīng)臨床資料和實驗證實對人體并無明顯毒性的,可以重新界定其限度。這樣符合中醫(yī)藥的臨床實際,解決可能存在的藥典上限過小的問題[4],避免臨床普遍存在的超藥典用藥的尷尬局面。(2)規(guī)定不同劑量范圍的治療作用。比如,郁金疏肝解郁3~10g,行氣利膽用10~15g,排石用30~60g等等[2]。(3)提供中藥藥理、毒理學(xué)方面的資料,包括動物實驗和臨床病例,讓醫(yī)生和患者了解大致的治療范圍和中毒劑量,避免使用超大量而導(dǎo)致中毒。

    表1 常用15種超量中藥

    表2 15種常用中藥偏離藥典情況(±s)

    表2 15種常用中藥偏離藥典情況(±s)

    ?

    [1]國家藥典委員會.中華人民共和國藥典[M].北京:化學(xué)工業(yè)出版社,2005:1.

    [2]李邦明,李勇.15種中藥劑量與療效關(guān)系簡述[J].時珍國醫(yī)國藥,2000,11(1):87~88.

    [3]田中容.淺談臨床中藥劑量的種種差異[J].中國臨床醫(yī)藥研究雜志,2006,48:64~65.

    [4]陸燕萍.我院4905張中藥處方調(diào)查分析[J].中外醫(yī)療,2008,20:102~103.

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