腎小球濾過率對老年急性心肌梗死近期預后的影響

裴志勇,趙玉生,李曉英,王德水,薛 橋,吳興利,王士雯

近年來,隨著我國人民生活水平的不斷提高,人均壽命逐步延長,急性心肌梗死(acute myocardial infarction,AMI)在我國老年人群中的患病率也逐步上升。老年人伴隨疾病多,臟器功能常有不同程度的減退,對AMI的預后不利。近年研究發(fā)現(xiàn),腎功能不全是急性冠脈綜合征患者常見的合并癥及影響預后的獨立危險因素[1],然而目前國內(nèi)關(guān)于入院時腎功能對老年AMI患者近期預后影響的報道較少。目前估測腎小球濾過率(estimated glomerular filtration rate,eGFR)是反映腎功能最好的指標[2]。本文旨在探討入院時eGFR對老年AMI住院患者30 d內(nèi)預后的影響。

1 對象與方法

1.1 對象 入選2001年1月至2007年12月收住解放軍總醫(yī)院冠心病監(jiān)護病房、年齡≥65歲的327例AMI患者為研究對象。根據(jù)入院時eGFR水平〔ml/(min·1.73 m2)〕分為 4組[3]:腎功能正常組(≥80,n=136),輕度腎功能不全組(60～79,n=91),中度腎功能不全組(30～59,n=72)及重度腎功能不全組(＜30,n=28)。計算各組30d死亡率、心臟并發(fā)癥(心源性休克、心力衰竭、室速/室顫)的發(fā)生率。單因素及多因素分析影響老年AMI患者死亡的危險因素。

1.2 方法 制定統(tǒng)一表格收集四組患者一般情況,既往史(吸煙、高血壓、糖尿病、陳舊性心肌梗死、腦卒中等),入院后確診疾病(腎功能不全、貧血、高脂血癥),心臟并發(fā)癥〔心源性休克、心力衰竭(KillipⅡ～Ⅲ級)、室性心動過速(室速)、心室顫動(室顫)〕,化驗指標(肌酸激酶及其同工酶峰值、入院時肌酐、血紅蛋白及血清白蛋白等)。Cockcroft-Gault方程計算肌酐清除率,腎臟離繕食方程(modification of diet in renal disease equation,MDRD)估算GFR[eGFR〔ml/(min·1.73 m2)〕=186×(血清肌酐)-1.154×(年齡)-0.203×0.742(女性),其中血清肌酐單位為μ mol/L][2]。AMI符合2001年中華醫(yī)學會AMI診斷標準[4];高血壓符合1999年世界衛(wèi)生組織/國際高血壓協(xié)會高血壓診斷標準;糖尿病符合1998年世界衛(wèi)生組織糖尿病診斷標準。

1.3 統(tǒng)計學處理 采用SPSS11.5統(tǒng)計軟件,計量資料以±s表示,組間采用t檢驗,計數(shù)資料采用百分數(shù)表示,組間采用χ2檢驗。采用多因素logistic回歸分析影響住院30 d內(nèi)死亡的危險因素。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1 一般資料 本文共入選327例老年AMI患者,年齡65～96歲,平均(74±6)歲;其中男244例(74.6%),平均年齡(74.3±6.3)歲,女 83例(25.4%),平均年齡(75±7)歲。

2.2 各組預后比較 四組 30 d病死率分別為3.7%、12.1%、23.6%和28.6%,心臟并發(fā)癥的發(fā)生率分別為15.4%、37.4%、59.7%和64.3%,所有心血管事件的發(fā)生率分別為 19.1%、49.5%、83.3%和 92.9%(均P＜0.01)。中、重度腎功能不全組30 d病死、心臟并發(fā)癥、所有心血管事件的發(fā)生率均明顯高于腎功能正常和(或)輕度腎功能不全組(均 P＜0.05;表1)。

2.3 30 d死亡預后單因素分析 年齡,糖尿病、腦卒中病史,貧血,首發(fā)癥狀呼吸困難,并發(fā)心源性休克、心力衰竭、室速/室顫,入院時血清肌酐、肌酐清除率、eGFR、血清白蛋白及血紅蛋白有統(tǒng)計學意義(均 P＜0.05;表2)。

2.4 logistic多元回歸分析 將上述有統(tǒng)計學意義的因素進行 logistic逐步回歸分析后顯示,入院時eGFR降低,年齡,糖尿病史,并發(fā)心源性休克、心力衰竭、室速/室顫是影響老年AMI患者近期死亡率獨立的危險因素(均P ＜0.01;表3)。

表1 不同腎功能組預后比較〔n(%)〕

表2 30 d死亡危險單因素分析

表3 死亡危險因素logistic逐步回歸分析

3 討 論

本研究發(fā)現(xiàn),隨著入院時eGFR的不斷降低,各組30 d死亡率及心臟并發(fā)癥發(fā)生率逐漸升高,中、重度腎功能不全組的心血管事件明顯多于腎功能正常和(或)輕度腎功能不全組。logistic逐步回歸分析顯示,除了年齡、糖尿病、有心臟并發(fā)癥(心源性休克、心力衰竭、室速/室顫)這些已知的危險因素之外,eGFR是影響老年AMI住院患者近期預后獨立的危險因素。

年齡、糖尿病及心臟并發(fā)癥(心源性休克、心力衰竭、室速/室顫)作為AMI預后的價值已在多項研究中得到證實[5,6]。近年發(fā)現(xiàn)除年齡、糖尿病、高血壓、高血脂等“傳統(tǒng)”的冠心病危險因素外,合并腎功能不全的AMI患者預后差。研究表明,因AMI入院的患者中17%～35%存在腎功能不全,慢性腎功能不全對 AMI的危險增加了40%[7]。既往臨床上用于評價腎功能的指標主要是血清尿素氮及肌酐,但兩者受性別、年齡、肌肉容積、飲食、運動、蛋白質(zhì)代謝等因素影響,不能準確反映腎臟的濾過功能。目前多采用肌酐清除率或GFR來反映腎臟的濾過功能,多項研究表明GFR的價值優(yōu)于肌酐清除率,能夠更準確反映患者的腎功能的狀態(tài),進行危險分層,判斷預后。但對于急性期患者直接測量GFR較為困難,故本研究采用美國國家腎臟病基金會建議使用MDRD的公式來估算GFR,了解患者的腎功能狀態(tài)。因本文入選均為老年人,考慮到老年患者生理性eGFR降低,本文分組時將eGFR≥80〔ml/(min·1.73 m2)〕定為正常。Brugts等[8]對4484名健康人群(平均年齡 69.6歲)隨訪 8.6年,期間 218人發(fā)生 MI,發(fā)現(xiàn)eGFR 每下降10〔ml/(min·1.73 m2)〕,MI的風險就增加 32%,根據(jù) eGFR水平由高到低分為3組,其發(fā)生MI的風險分別增加1.34倍、1.66倍、1.90倍,提示eGFR水平是預測老年人群發(fā)生MI的獨立預測指標。陰大偉等[9]分析了372例老年急性冠脈綜合征患者的資料,按eGFR〔ml/(min·1.73 m2)〕水平分為腎功能正常或輕度不全組(≥60)、中度不全組(30～59)和重度不全組(＜30),與腎功能正常或輕度不全組比較,中、重度功能不全更加傾向于高齡、女性、合并癥更多,發(fā)生心臟事件的風險更高;校正其他混雜因素后,中、重度腎功能不全的心臟性死亡風險比分別為2.96、8.14。李超等[10]根據(jù)GFR水平將718例ST段抬高的MI患者分為腎功能正常或輕度不全組(≥60)及中重度腎功能不全組(＜60),發(fā)現(xiàn)住院期間新出現(xiàn)的心力衰竭和惡性心律失常發(fā)生率明顯增加,院內(nèi)死亡率也顯著增高;多因素logistic回歸分析顯示,中、重度腎功能不全是ST段抬高的MI患者院內(nèi)死亡的獨立危險因素。本文也發(fā)現(xiàn)中、重度腎功能不全組的心血管事件明顯多于腎功能正常和(或)輕度腎功能不全組,另外本研究還發(fā)現(xiàn)輕度腎功能不全組所有心血管事件的發(fā)生率明顯高于腎功能正常組。本文將血清肌酐、肌酐清除率及eGFR這3種反映腎功能狀態(tài)的指標同時進行 logistic回歸分析,發(fā)現(xiàn)只有eGFR是反映老年AMI住院患者近期預后的獨立危險指標。提示eGFR可準確反映患者的腎功能狀態(tài),可用于老年 AMI住院患者的危險分層及預后判斷。

如前所述,合并腎功能不全的急性冠脈綜合征患者預后差,其原因可能與以下因素有關(guān)[1,11,12]:(1)慢性腎功能不全患者常合并多種病癥,如糖尿病、高血壓、高血脂、心力衰竭等,以上病癥均是AMI患者預后不良的重要危險因素;(2)心臟保護性治療應(yīng)用不足,AMI合并腎功能不全的患者再灌注治療(溶栓和血管成形術(shù))率低,應(yīng)用β受體阻斷劑較少,可能與腎功能不全患者有較多的禁忌證有關(guān);(3)心臟保護性治療副作用多,如慢性腎功能不全患者在接受溶栓、血運重建后更容易發(fā)生出血、造影劑性腎病或原有腎損害加重等并發(fā)癥;(4)慢性腎功能不全患者存在多種異常的病理生理狀態(tài),如高凝狀態(tài)、高半胱氨酸血癥、鈣磷代謝異常、氧化應(yīng)激、炎癥反應(yīng)、內(nèi)皮功能障礙,可加速動脈粥樣硬化的進展。以上這些因素均可加重急性冠脈綜合征患者病情,增加心血管事件風險。

總之,本研究顯示eGFR可用于老年AMI的危險分層,中、重度腎功能不全的患者院內(nèi)死亡和心血管事件的危險顯著增高,入院時eGFR降低是老年AMI患者近期死亡的獨立危險因素。因此,AMI患者入院后應(yīng)早期常規(guī)檢測腎功能,并根據(jù)其危險分層選擇更積極的治療,改善預后。

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