老年重癥瓣膜病合并腎功能損害的體外循環(huán)管理

李玉梅,安玉娟,劉顯賓

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 山東省日照市人民醫(yī)院2006年9月至2009年3月共實(shí)施老年重癥瓣膜病合并明顯腎功能損害患者體外循環(huán)即心肺轉(zhuǎn)流(cardiopulmonary bypass,CPB)手術(shù)15(男5,女10)例,年齡60～70(平均64)歲,體質(zhì)量 45～80(平均54.5)kg。術(shù)前心功能Ⅲ～ Ⅳ級(jí),其中Ⅲ級(jí)10例(67%),Ⅳ級(jí)5例(33%),心胸比 0.57～0.69(0.62),左室射血分?jǐn)?shù)(left ventricular ejection fraction,LVEF)平均值0.50。15例中行主動(dòng)脈瓣置換術(shù)2例,二尖瓣置換術(shù)4例,二尖瓣并主動(dòng)脈瓣置換術(shù)9例。

1.2 CPB方法 全組患者均采用靜吸復(fù)合麻醉,選用Jostra人工心肺機(jī)和國(guó)產(chǎn)岱岱膜式氧合器。預(yù)充用乳酸鈉林格液,同時(shí)加入適量血蛋白和血漿作為膠體液,晶膠比例約1∶1.5,保持足夠的膠體滲透壓,并且慎重選用對(duì)腎臟毒性小的抗生素和藥物。全組患者均應(yīng)用氨甲環(huán)酸1.0～1.5 g,同時(shí)加入甲潑尼龍(15 mg/kg),盡量減輕炎性反應(yīng)對(duì)腎臟的進(jìn)一步損害。CPB時(shí)保持足夠的流量,使灌注中平均動(dòng)脈壓維持在60～80 mmHg之間,同時(shí)應(yīng)用適量的硝酸甘油擴(kuò)張周圍血管,使腎臟和組織灌注更加充分。

1.3 超濾方法 行零平衡超濾+改良超濾,即轉(zhuǎn)流開(kāi)始30 min后行零平衡超濾,用Terumo血液超濾器。濾出液由晶體液等量補(bǔ)充1000～1500 ml,停機(jī)后行改良超濾,超濾量1500～ 2000 ml。

1.4 心肌保護(hù)方法 升主動(dòng)脈阻斷后,首次用4∶1溫血高鉀停跳液(33℃,K+20 mmol/L)行主動(dòng)脈根部灌注,誘導(dǎo)至心電圖為直線,即改為冷血灌注(20 ml/kg)。以后每30 min用低鉀冷血停跳液(K+10～12 mmol/L)行(ACP,10 ml/kg)。主動(dòng)脈開(kāi)放前5 min,采用33℃(無(wú)鉀)溫血 300 ml行主動(dòng)脈根部灌注一次,促進(jìn)心臟復(fù)跳。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS11.0軟件系統(tǒng),所有數(shù)據(jù)均以±s表示,組間進(jìn)行t檢驗(yàn),P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

全組患者無(wú)死亡。CPB時(shí)間(115±37)min;主動(dòng)脈阻斷時(shí)間(75±24)min;全組患者均順利脫機(jī);心臟自動(dòng)復(fù)跳率98%;術(shù)后 24 h尿量為(3123±790)ml;術(shù)后腎功能明顯好于術(shù)前,腎功能指標(biāo)尿素氮〔(10.8±2.3)vs(7.1±1.2)mmol/L〕和肌酐〔(151±12)vs(90±26)μ mol/L〕均較術(shù)前顯著降低(P＜0.05)。除1例患者因術(shù)后嚴(yán)重低心排、泵衰而應(yīng)用血液透析,其余患者均順利恢復(fù)。

3 討 論

老年重癥瓣膜置換術(shù),由于手術(shù)難度大,轉(zhuǎn)流時(shí)間長(zhǎng),手術(shù)死亡率較高。如術(shù)前再合并有腎功能不全,則更增加了手術(shù)和CPB難度。在CPB中如出現(xiàn)較長(zhǎng)時(shí)間的低血壓或低流量灌注,使腎血流量嚴(yán)重減少,血液與異物接觸引起的炎性反應(yīng)、外科手術(shù)操作的創(chuàng)傷、過(guò)度負(fù)壓吸引所致的血細(xì)胞破壞等諸多因素,以及術(shù)中某些藥物應(yīng)用導(dǎo)致的腎負(fù)擔(dān)加重,這些不利因素在CPB中都會(huì)加重腎功能的損害。所以,術(shù)前已有腎功能損害是術(shù)后發(fā)生腎功能不全的主要原因。

在CPB中可以采用以下一些措施來(lái)保護(hù)腎臟,使患者安全度過(guò)圍術(shù)期,提高手術(shù)成功率。(1)選擇優(yōu)質(zhì)CPB設(shè)備。有條件的可選用生物相容性較好的管道,盡量符合生理狀態(tài)。手術(shù)中防止左房負(fù)壓吸引過(guò)大,避免血液破壞,減輕對(duì)腎臟的損害[1]。(2)合理的血液稀釋?？梢越档脱吼こ矶?從而改善微循環(huán)和腎臟的血流灌注,增加尿量。但此類患者因長(zhǎng)期患心臟疾病易致體內(nèi)水分潴留,為避免過(guò)度稀釋造成間質(zhì)水腫,應(yīng)減少甚至不用人工膠體,以減輕腎的負(fù)擔(dān)?？捎醚獫{或白蛋白提高膠滲壓。術(shù)中Hct維持在22%～24%,對(duì)機(jī)體氧的需求和腎組織灌注最佳[2]。(3)盡量選用對(duì)腎臟毒性小的抗生素和藥物。以往常規(guī)使用甘露醇,有報(bào)道認(rèn)為甘露醇在腎功能無(wú)損害患者可起到利尿、減輕組織水腫、清除氧自由基作用,但對(duì)腎功能已有損害患者,大劑量應(yīng)用會(huì)加劇腎功能的損害,所以使用時(shí)應(yīng)該慎重。同樣人工膠體物質(zhì)主要通過(guò)腎臟排泄,對(duì)腎臟已有損害患者也應(yīng)少用甚至不用。(4)有效的血液保護(hù)和減輕CPB中炎性反應(yīng)。應(yīng)用氨甲環(huán)酸和甲潑尼龍,具有抗纖溶保護(hù)血小板、減少轉(zhuǎn)流中的應(yīng)激反應(yīng)、降低炎性反應(yīng)毒性物質(zhì)對(duì)機(jī)體和腎臟損害的作用。但高齡患者使用激素時(shí)要注意避免血糖的急劇升高而造成的副作用,故應(yīng)加強(qiáng)監(jiān)測(cè)[3]。(5)優(yōu)選溫-冷-溫停搏液灌注心肌的方法針對(duì)老年心肌對(duì)缺血的耐受性明顯降低等特點(diǎn),可采用溫-冷-溫停搏液灌注心肌的方法,既避免了冷血誘導(dǎo)停搏產(chǎn)生的冠狀血管攣縮、停跳液分布不均及心肌缺血缺氧等不足,又充分發(fā)揮了低溫能夠降低心肌代謝和減少氧耗的優(yōu)勢(shì),溫血終末灌注則可使心肌在有氧環(huán)境中繼續(xù)停搏,從而減少缺血后心肌對(duì)氧的需求,有利于心肌的保護(hù),防止術(shù)后低心排的發(fā)生及低血壓和低流量灌注對(duì)腎臟的損害。(6)采用零平衡超濾。CPB是一個(gè)非生理性灌注,難免造成組織器官缺血、再灌注損傷、內(nèi)毒素釋放、不同程度的炎癥反應(yīng),造成腎等組織損害。應(yīng)用超濾能夠?yàn)V出體內(nèi)多余液體包括一些炎性物質(zhì),特別是零平衡超濾,濾出液體和炎性物質(zhì)的同時(shí)加入了新鮮液體(乳酸林格液),所以可大量濾出炎性物質(zhì),減少腎臟負(fù)擔(dān),有利于腎功能的保護(hù),減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生[4,5]。(7)加強(qiáng)與ICU的合作與協(xié)調(diào)。如有條件,對(duì)此類患者一旦術(shù)后出現(xiàn)腎功能不全應(yīng)早期應(yīng)用血液透析,有利于順利度過(guò)圍術(shù)期。

[1]龍 村.體外循環(huán)灌注學(xué)[M].北京:人民軍醫(yī)出版社,2004:160.

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