吲達(dá)帕胺及(或)非洛地平對老年高血壓患者動態(tài)血壓的影響

付 新,黃振文,郭 麗,張菲斐,康 銳

老年高血壓患病率呈持續(xù)增加的趨勢[1]。美國高血壓預(yù)防、檢測、評估與治療全國聯(lián)合委員會第七次報告指出,高血壓發(fā)生于1/2～2/3的65歲以上老年人,而且是高血壓控制率最低的人群[2]。我國60歲以上人群中高血壓的患病率也高達(dá)2/3。近年調(diào)查顯示,我國60～80歲的老人每增加5歲為一組,單純收縮期高血壓患病率依次為13.4%,20.2%,26.3%,32.8%,35.7%[3];美國部分城市老年人群的高血壓患病率≥60%[4]。老年高血壓占高血壓人群的比例較大,其臟器損害較重,并發(fā)相關(guān)疾病較多,急性心血管事件發(fā)生率較高,這是老年人高血壓病情變化的主要特點[5]。老年人高血壓難控制,需聯(lián)合用藥,因此,加強老年高血壓患者的血壓控制對保護(hù)靶器官,延緩或避免并發(fā)癥的發(fā)生有重要意義。研究表明,動態(tài)血壓較偶測血壓與靶器官之間有更強的相關(guān)性。本研究通過動態(tài)血壓監(jiān)測方法觀察吲達(dá)帕胺緩釋片聯(lián)合非洛地平緩釋片治療老年高血壓患者的臨床療效。

1 對象與方法

1.1 對象 選擇鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院2007年8月至2008年8月就診的老年高血壓患者150(男89,女61)例,年齡(65±4)歲,病程(8±4)年。入選標(biāo)準(zhǔn):老年高血壓診斷符合2008年中國老年高血壓治療專家共識制訂的高血壓標(biāo)準(zhǔn),即老年高血壓是指在年齡＞60歲的老年人群中,血壓持續(xù)或三次非同日血壓測量收縮壓(systolic blood pressure,SBP)≥140 mmHg(1 mmHg=0.133kPa)和(或)舒張壓(diastolic blood pressure,DBP)≥90 mmHg;若SBP≥140 mmHg及DBP＜90 mmHg,則診斷為老年單純收縮期高血壓。排除標(biāo)準(zhǔn):繼發(fā)性高血壓、高血壓危象、急性冠脈綜合征、心力衰竭、肝腎功能不全、急慢性腎臟疾病及大量蛋白尿患者。

1.2 服藥方法 入選患者按就診順序隨機分為:1組,吲達(dá)帕胺緩釋片1.5 mg/d(50例);2組,非洛地平緩釋片5 mg/d(50例);聯(lián)合組,非洛地平緩釋片5 mg/d和吲達(dá)帕胺緩釋片1.5 mg/d(50例)。均在07:00～10:00服藥,每日一次,共 3個月,每周隨訪一次。

1.3 觀察指標(biāo)及檢測方法 (1)動態(tài)血壓測量方法:采用CB2300-A型動態(tài)血壓監(jiān)測儀(無錫市中健科技有限公司),袖帶縛于受試者左上臂,白天(6:00～22:00)間隔 20 min,夜間(22:01～5:59)間隔30 min自動測量1次,全天有效血壓讀數(shù)＞85%,每小時區(qū)間有效讀數(shù)無缺漏(有效血壓讀數(shù)標(biāo)準(zhǔn):SBP 70～220 mmHg,DBP40～130 mmHg,脈壓 20～110 mmHg,排除不符合上述標(biāo)準(zhǔn)的患者)。分別記錄用藥治療前后24 h、晝間及夜間平均SBP/DBP數(shù)值和平均SBP/DBP負(fù)荷值;以及平均心率等指標(biāo)。(2)所有患者服藥前后進(jìn)行下列檢查:血、尿常規(guī);血生化:空腹血糖、血肌酐、血脂〔總膽固醇(total cholesterol,TC)、甘油三酯(triglycerides,TG)、高密度脂蛋白膽固醇(high-density lipoprotein cholesterol,HDL-C)、低密度脂蛋白膽固醇(low-density lipoprotein cholesterol,LDL-C)〕、血電解質(zhì),血尿酸;所有實驗室檢查均由鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院檢驗科完成。

1.4 計算方法 晝夜血壓負(fù)荷值是指在監(jiān)測過程中,白天SBP＞140 mmHg,DBP＞90 mmHg;夜間SBP＞120 mmHg,DBP＞80 mmHg,發(fā)生次數(shù)占總檢測次數(shù)的百分比。肌酐清除率(ml/min)根據(jù)Cockroft-Gault公式計算:〔k×(140-年齡)×體重(kg)〕/血肌酐濃度(μ mol/L),式中 k=1.23(男);k=1.04(女)。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理 應(yīng)用SPSS10.0軟件包,計量資料以±s表示。組內(nèi)比較方差齊時采用配對t檢驗,方差不齊時采用t'檢驗,組間比較采用方差分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 各組基本臨床資料 3組的年齡、性別及高血壓病程、偶測血壓平均值組間比較,差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05;表1)。3組治療前后血脂、血糖、電解質(zhì)(血鉀)、心率比較,差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05;表2);但治療后血肌酐清除率較治療前明顯升高,差異有顯著意義,而治療后聯(lián)合組血肌酐清除率進(jìn)一步升高,差異有顯著意義(表2)。

2.2 降壓效果 治療后24 h動態(tài)血壓、白天、夜間平均SBP/DBP均有明顯降低;治療后單藥組間動態(tài)血壓變化無顯著差異(P＞0.05),而聯(lián)合組血壓進(jìn)一步降低,差異顯著(表3)。

2.3 血壓負(fù)荷值變化 3組治療后,組內(nèi)比較動態(tài)血壓負(fù)荷值明顯下降,而聯(lián)合組動態(tài)血壓負(fù)荷值進(jìn)一步下降,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(表4)。

2.4 聯(lián)合治療后收縮壓和舒張壓變化的比較 聯(lián)合治療后24 h MSBP下降了31 mmHg,24 h MDBP下降了 12 mmHg,差異具有統(tǒng)計學(xué)顯著意義;dMSBP下降了40 mmHg,dMDBP下降了23 mmHg,差異具有統(tǒng)計學(xué)顯著意義;nMSBP下降了20.5 mmHg,nMDBP下降了22 mmHg,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05;圖 1)。

表1 各組患者的基線臨床資料比較±s,n=50)

表1 各組患者的基線臨床資料比較±s,n=50)

注:1組:吲達(dá)帕胺緩釋片1.5 mg/d;2組:非洛地平緩釋片5 mg/d;聯(lián)合組:非洛地平緩釋片5 mg/d+吲達(dá)帕胺緩釋片1.5 mg/d,均給藥3個月

組別 年齡(歲) 性別(男/女) 高血壓病程(年) 偶測血壓平均值(mmHg)1組 67±4 30/20 9±4 112±7 2組 65±4 29/21 8±4 111±7聯(lián)合組 65±4 30/20 8±4 113±7

表 2 各組患者基本臨床資料比較(±s,n=50)

表 2 各組患者基本臨床資料比較(±s,n=50)

注:與治療前比較,*P＜0.05;與單藥組比較,#P＜0.05。TC:總膽固醇,LDL-C低密度脂蛋白膽固醇

組別 TC(mmol/L)LDL-C(mmol/L)血糖(mmol/L) 血鉀(mmol/L) 心率(次/min) 肌酐清除率(ml/min)1組治療前 4.5±0.4 2.62±0.32 5.6±1.4 4.42±0.43 74±7 84±6治療后 4.4±0.6 2.72±0.13 5.4±1.5 4.32±0.33 76±6 93±6*2組治療前 4.4±0.5 2.71±0.28 5.5±1.3 4.45±0.41 76±6 83±6治療后 4.4±0.6 2.65±0.31 5.7±1.1 4.50±0.33 76±6 94±6*聯(lián)合組治療前 4.6±0.4 2.69±0.27 5.6±1.5 4.51±0.23 75±6 84±7治療后 4.5±0.5 2.72±0.21 5.6±1.3 4.46±0.42 76±7 108±6#

表3 治療前后各組動態(tài)血壓比較±s,n=50,mmHg)

表3 治療前后各組動態(tài)血壓比較±s,n=50,mmHg)

注:24hMSBP:24h平均收縮壓;24hMDBP:24h平均舒張壓;dMSBP:白天平均收縮壓;dMDBP:白天平均舒張壓 ;nMSBP:夜間平均收縮壓;nMDBP:夜間平均舒張壓

組別 24hMSBP 24hMDBP dMSBP dMDBP nMSBP nM DBP 1組治療前 153±7 92±6 159±8 94±6 144±8 94±6治療后 136±7 79±6 128±8 81±6 122±8 72±6 2組治療前 155±6 94±6 158±8 94±6 144±7 94±6治療后 138±6 79±6 129±8 80±6 123±8 73±6聯(lián)合組治療前 154±6 94±6 158±8 94±6 144±8 92±6治療后 123±6 72±6 118±7 71±6 116±7 7±6

表4 治療前后動態(tài)血壓負(fù)荷值比較±s,n=50,%)

表4 治療前后動態(tài)血壓負(fù)荷值比較±s,n=50,%)

注:與治療前比較,*P＜0.05;與治單藥組療后比較,#P＜0.05

組別 24 h MSBP負(fù)荷值24 h MDBP負(fù)荷值dMSBP負(fù)荷值dMDBP負(fù)荷值nMSBP負(fù)荷值nM DBP負(fù)荷值1組治療前 28.6±2.8 24±4 35.4±2.8 33±4 34.5±2.8 30±4治療后 18.6±2.7* 10±3* 9.7±2.8* 12±4* 14.5±2.8* 10±4*2組治療前 27.8±2.8 26±3 32.4±2.8 34±4 35.5±2.8 32±4治療后 16.6±2.8* 9±3* 9.6±2.8* 10±4* 12.9±2.8* 10±4*聯(lián)合組治療前 28.8±2.8 26±4 34.6±2.8 34±4 34.8±2.8 32±4治療后 11.4±2.8*# 4±3*# 4.4±2.8*# 5±4*# 9.5±2.0*# 6±4*#

圖1 聯(lián)合治療后收縮壓和舒張壓降幅比較

2.5 不良反應(yīng) 治療過程中,2組中2例出現(xiàn)踝部水腫,1組中1例出現(xiàn)低血鉀(輕度),3組中1例出現(xiàn)面部潮紅。各組中未見明顯低血壓,頭痛、重度低血鉀等嚴(yán)重不良反應(yīng)。

3 討 論

本研究證實,治療后24 h、白天及夜間平均SBP/DBP均有明顯降低,具有統(tǒng)計學(xué)意義;24 h、晝間及夜間平均SBP/DBP負(fù)荷值均有明顯降低,治療前后差異有統(tǒng)計學(xué)意義;聯(lián)合治療組動態(tài)血壓及血壓負(fù)荷值進(jìn)一步降低,差異有統(tǒng)計學(xué)意義;24 h及晝間平均SBP下降幅度明顯大于相應(yīng)時段平均DBP下降幅度,而夜間平均SBP下降幅度與相應(yīng)時段平均SBP下降幅度差異不明顯;血肌酐清除率較治療前增加,且具統(tǒng)計學(xué)意義。本研究發(fā)現(xiàn),小劑量吲達(dá)帕胺緩釋片聯(lián)合非洛地平緩釋片并不明顯影響血糖、血脂和血鉀濃度;心率于治療前后亦無明顯變化。

臨床研究發(fā)現(xiàn)[6],老年高血壓具有脈壓大的特點。而流行病學(xué)研究顯示,老年人高血壓更易導(dǎo)致心腦腎等靶器官損害,因此更應(yīng)積極防治。大量隨機臨床試驗表明,對年齡＞60歲高血壓患者(無論是收縮/舒張期高血壓或單純收縮期高血壓),降壓治療均能顯著降低心、腦血管發(fā)病率和病死率,使老年患者獲益[5]。降壓治療獲益主要來自血壓的控制,因此選擇合適的降壓藥物非常重要[7]。2008年中國老年高血壓治療專家共識指出,藥物應(yīng)當(dāng)選擇作用持續(xù)24 h的長效制劑,每日一次服藥,依從性較好。

動態(tài)血壓比偶測血壓更全面反映降壓藥物的療效。已有大量臨床試驗顯示利尿劑、鈣離子拮抗劑降壓治療的效果和益處。吲達(dá)帕胺緩釋片獨特的結(jié)構(gòu)和作用機制決定了其長效、有效降壓以及副作用少等特點,并同時兼具改善左室肥厚及減少微量白蛋白尿的證據(jù)。其獨特的親脂性微粒結(jié)構(gòu),使吲達(dá)帕胺緩釋片更易與血管壁結(jié)合,促進(jìn)前列腺素I2、前列腺素E2合成,擴張血管進(jìn)而增強降壓效果[8]。這使吲達(dá)帕胺緩釋片小劑量應(yīng)用仍可達(dá)到有效降壓的目的。非洛地平是一種高度血管選擇性鈣離子拮抗劑,其血管/心肌選擇性比值為118∶1,使其無明顯的負(fù)性肌力、負(fù)性傳導(dǎo)作用,更適合于老年高血壓患者。同時,非洛地平作用于腎血管,可減低腎血管阻力,改善腎小球濾過率和增加腎血流。兩藥合用時,除更有效地降低動態(tài)血壓外,還最大限度地降低腎小球灌注壓和濾過壓,增加腎血流量,從而更有效地促進(jìn)肌酐排泄。同時,吲達(dá)帕胺緩釋片不是一個純粹的利尿劑,它具有類似于鈣離子拮抗劑的作用,兩者聯(lián)合除更具有協(xié)同降壓作用外,對腎小球濾過率亦有改善作用。

2005年中國高血壓防治指南推薦,二氫吡啶類鈣離子拮抗劑及利尿劑(噻嗪類)是老年高血壓和單純收縮期高血壓治療的理想藥物。

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