老年糖尿病患者冠脈介入治療術(shù)后對(duì)比劑腎病的防治

曹 政,史冬梅,劉宇揚(yáng),趙迎新,成萬(wàn)鈞,郭永和,聶 斌

對(duì)比劑腎病(contrast-induced nephropathy,CIN)作為對(duì)比劑應(yīng)用過(guò)程中的重要并發(fā)癥,目前已成為引發(fā)醫(yī)源性腎功能衰竭的主要原因之一[1]。CIN的發(fā)生不僅會(huì)嚴(yán)重影響到患者的臨床預(yù)后,而且會(huì)延長(zhǎng)患者的住院時(shí)間、增加患者的醫(yī)療費(fèi)用,因此積極防治CIN具有重要的現(xiàn)實(shí)意義。臨床流行病學(xué)的研究結(jié)果顯示,老年、糖尿病均是預(yù)測(cè)CIN發(fā)生的重要危險(xiǎn)因素[2],老年糖尿病患者CIN的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于普通人群。而目前尚缺乏相關(guān)研究來(lái)探討這部分特殊人群CIN的防治問(wèn)題。本研究比較了兩種不同方法在預(yù)防老年糖尿病患者CIN方面的作用。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 入選2006年7月至2008年6月在北京市安貞醫(yī)院接受冠脈介入治療(percutaneous coronary intervention,PCI)的老年糖尿病患者(年齡≥60歲),排除標(biāo)準(zhǔn):(1)急性心肌梗死或不穩(wěn)定心絞痛需行緊急P(pán)CI治療者;(2)嚴(yán)重腎功能不全患者;(3)嚴(yán)重心功能不全患者,左室射血分?jǐn)?shù)﹤40%;(4)接受PCI術(shù)前1周內(nèi)曾應(yīng)用對(duì)比劑者;(5)因其他原因必須服用影響腎功能藥物者。

1.2 研究方案 所有入選患者隨機(jī)分為3組,其中碘普羅胺組患者PCI術(shù)中選用非離子型低滲對(duì)比劑碘普羅胺;碘普羅胺聯(lián)合水化治療組患者術(shù)中選用碘普羅胺,手術(shù)前后聯(lián)合水化治療;碘克沙醇組患者PCI術(shù)中選用非離子型等滲對(duì)比劑碘克沙醇。本研究采用的水化治療方案為PCI術(shù)前6 h持續(xù)以1 ml/(kg·h)滴速靜脈給予0.9%氯化鈉溶液直至術(shù)后12 h。另外,對(duì)于原服用雙胍類(lèi)降糖藥物治療患者,要求PCI術(shù)前停用雙胍類(lèi)藥物治療。

1.3 資料搜集 根據(jù)入選患者病歷及冠脈介入治療記錄登記患者的一般臨床資料以及對(duì)比劑用量,所有入選患者均于PCI術(shù)前1日及術(shù)后第3日檢測(cè)血肌酐水平(serum creatinine,SCr),觀察患者手術(shù)前后血肌酐水平的變化情況,采用Cockcroft-Gault公式計(jì)算入選患者的腎小球?yàn)V過(guò)率(glomerular filtration rate,GFR)。

1.4 研究終點(diǎn) 本研究的主要終點(diǎn)為3組患者術(shù)后CIN的發(fā)生率,本研究將CIN定義為PCI術(shù)后48 h內(nèi)血肌酐水平較術(shù)前基礎(chǔ)值升高超過(guò)25%者[3]。

2 結(jié) 果

2.1 臨床特征 256例老年糖尿病患者根據(jù)所用對(duì)比劑的種類(lèi)及接受水化治療與否分為碘普羅胺組,碘普羅胺聯(lián)合水化組和碘克沙醇組。3組患者的具體臨床特征見(jiàn)表1,各組患者在年齡以及心、腎功能不全患者的比例方面具有可比性。

2.2 手術(shù)前后血肌酐的變化 3組患者PCI中所用對(duì)比劑平均劑量無(wú)明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異,術(shù)前平均SCr水平各組間基本相近,術(shù)后碘普羅胺組患者SCr的升高程度高于碘普羅胺聯(lián)合水化組患者和碘克沙醇組患者。其中術(shù)后SCr升高值超過(guò)術(shù)前SCr值25%者即發(fā)生CIN患者的比例,3組分別為18.8%,8.0%和13.1%,組間兩兩比較,聯(lián)合水化治療組CIN的發(fā)生率明顯低于碘普羅胺組患者(P=0.038),而碘克沙醇組患者相比于碘普羅胺組患者雖表現(xiàn)出了降低的趨勢(shì),但兩組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.310;表2)。

表1 3組患者的臨床基線特征

表2 3組患者介入治療前后血肌酐及肌酐清除率

3 討 論

近年來(lái),隨著對(duì)比劑在臨床上的應(yīng)用日益廣泛,CIN的發(fā)生率也逐漸提高,目前CIN已成為醫(yī)源性腎功能衰竭的第三大常見(jiàn)原因。臨床流行病學(xué)研究發(fā)現(xiàn),老年、腎功能不全、糖尿病、充血性心衰均是CIN的重要危險(xiǎn)因素[4],尤其是合并糖尿病的老年患者,其CIN的發(fā)生率遠(yuǎn)高于普通人群,有研究顯示,老年糖尿病PCI術(shù)后CIN的發(fā)生率高達(dá)19%以上[5]。本研究也發(fā)現(xiàn),在選用非離子型低滲對(duì)比劑的老年糖尿病患者中,PCI術(shù)后CIN的發(fā)生率高達(dá)18.8%。由此說(shuō)明對(duì)于老年糖尿病患者,PCI術(shù)中如果選擇普通的非離子型低滲對(duì)比劑將會(huì)具有較高的CIN發(fā)生率。

本研究針對(duì)老年糖尿病患者這一CIN的高危人群,探討了兩種不同方案在降低CIN發(fā)生率上的作用。結(jié)果發(fā)現(xiàn),對(duì)于老年糖尿病患者,聯(lián)合水化治療在預(yù)防CIN方面的作用較選用等滲型對(duì)比劑顯得更為有效,充分水化治療能夠明顯降低CIN的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。目前研究認(rèn)為,CIN的發(fā)生機(jī)制可能與對(duì)比劑引起持續(xù)性腎血管收縮導(dǎo)致腎髓質(zhì)部缺血、對(duì)比劑的直接毒性作用導(dǎo)致腎小管上皮細(xì)胞壞死、氧化應(yīng)激反應(yīng)導(dǎo)致血管內(nèi)皮損傷以及對(duì)比劑腎臟滯留等多種因素有關(guān)[6]。老年糖尿病患者由于受到腎小球硬化、腎血流量減少等因素的影響,在應(yīng)用對(duì)比劑時(shí)更容易受到腎血管收縮所致腎缺血的影響,加之糖尿病患者血液黏度增高以及糖尿病所致的腎小動(dòng)脈和腎小球的硬化,均可使腎循環(huán)血流量減少,導(dǎo)致腎臟缺血的發(fā)生[7]。由此可見(jiàn),腎髓質(zhì)血流灌注減少是導(dǎo)致老年糖尿病患者發(fā)生CIN的重要原因,有效地保證腎血流灌注是預(yù)防這部分患者發(fā)生CIN的首要條件。而水化治療可以增加腎血流量,改善腎血管收縮所致的腎臟缺血狀況;同時(shí)水化治療能夠加快對(duì)比劑的排泄速度,減少對(duì)比劑在腎臟的停留時(shí)間,通過(guò)降低腎小管對(duì)比劑的濃度、減少其對(duì)腎小管上皮細(xì)胞的毒性作用[8]。另有研究顯示,水化治療有利于降低腎小管中尿液的黏滯性,減少腎小管管型的形成,從而降低CIN的發(fā)生率[9]。正是通過(guò)上述多種途徑,PCI手術(shù)前后應(yīng)用水化治療方案能夠有效地預(yù)防老年糖尿病患者CIN的發(fā)生。

本研究中,選用等滲性對(duì)比劑相比于非離子型低滲對(duì)比劑并沒(méi)有明顯降低老年糖尿病患者CIN的發(fā)生率。筆者認(rèn)為,碘克沙醇雖然與人體的血漿滲透壓相同,但仍具有較高的黏度,同樣能夠延長(zhǎng)對(duì)比劑通過(guò)腎小管的時(shí)間,導(dǎo)致腎小球?yàn)V過(guò)率下降和腎血流量的減少,因此選擇等滲型對(duì)比劑無(wú)法有效地改善腎血流灌注量減少的問(wèn)題,因而在降低CIN發(fā)生方面的作用有限。

本研究結(jié)果說(shuō)明,聯(lián)合應(yīng)用水化治療能夠有效地降低老年糖尿病患者PCI術(shù)后發(fā)生CIN的風(fēng)險(xiǎn),對(duì)于擬行PCI治療的老年糖尿病患者,手術(shù)前后應(yīng)積極應(yīng)用水化治療方案以減少CIN的發(fā)生。

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