腦卒中后漢語失讀癥的特點及其與相關因素的研究

惲文偉 嚴文偉 董貫忠 劉向遠 張志翔

閱讀是人類獲取知識的重要手段,喪失閱讀能力將影響患者的生活質(zhì)量。失讀癥(alexia)是指由于大腦損傷導致正常閱讀者對書面語言(文字)的理解能力喪失或受損,可伴或不伴有朗讀障礙。本研究從入選的972例腦卒中患者中篩選出27例失讀癥患者,試圖探討失讀癥與相關因素的關系。

1 對象與方法

1.1 研究對象

收集2008年1月～2009年10月期間住院的部分急性腦梗死和腦出血患者,所有診斷均符合1995年全國第四次腦血管病會議修訂的《腦血管疾病分類(1995)》及《各類腦血管疾病診斷要點》,并經(jīng)頭顱CT或MRI證實。腦出血組僅指原發(fā)性腦實質(zhì)出血;腦梗死組包括腦血栓形成和腦栓塞。

病例入選標準：(1)意識清醒能合作;(2)文化程度小學以上,發(fā)病前智力正常,無精神疾病史;(3)初次發(fā)病或多次發(fā)病但沒有言語功能障礙;(4)不合并嚴重肝、腎及其他內(nèi)、外科疾病;(5)不合并其他影響語言功能的疾病;(6)不合并其他影響認知功能的疾病。

病例排除標準：(1)文盲;(2)多次發(fā)病且遺留語言障礙;(3)合并記憶力、智力障礙;(4)合并嚴重的視力、聽力障礙;(5)不合格者。

根據(jù)以上標準,共有972例腦卒中患者入選,其中腦出血220例,腦梗死752例。

1.2 失讀癥的篩選和判定 在患者入院后1周內(nèi)由經(jīng)過專門培訓的兩名醫(yī)師根據(jù)北京醫(yī)科大學附屬一院神經(jīng)內(nèi)科主編的《漢語失語成套測驗》進行診斷,具有爭議的患者進行研究小組的討論診斷,篩選出符合失讀癥的病例,并觀察(1)失讀癥的發(fā)生與腦卒中類型及相關因素的關系;(2)失讀癥的特點和責任病灶部位的關系。共選出符合診斷的失讀癥患者27例,其中男 15例,女 12例,平均年齡(70.37±11.24)歲。

1.3 統(tǒng)計學處理

2 結 果

2.1 失讀癥的發(fā)生與腦卒中類型的關系

972例腦卒中患者中共有失讀癥27例,發(fā)生率2.78%,其中在腦出血202例患者中有失讀癥6例(2.73%),在腦梗死 770例患者中有 21例(2.79%)。在不同類型腦卒中中失讀癥發(fā)生率無明顯差異(P=0.959)(表1)。

表1 不同類型腦卒中后失讀癥的發(fā)生率

2.2 失讀癥與相關因素的關系

經(jīng)對比27例失讀癥組和945例無失讀癥組患者,其年齡、文化程度相當,高血壓病、糖尿病、高脂血癥等基礎疾病分布無顯著差異,美國國立衛(wèi)生研究院神經(jīng)功能缺損評分(NIHSS評分)在2組分別是(7.89±4.32)和(8.01±4.41)分,P=0.953,也無顯著差異。

2.3 失讀癥與左右大腦半球的關系及利手評定

27例失讀癥患者的所有責任病灶均在左側半球;并且根據(jù)《漢語失語成套測驗》的利手評定標準,所有患者均被判為右利手。

2.4 失讀癥的分類與病變部位的關系

27例失讀癥患者中大腦前部病變所致失讀癥9例,其中腦梗死8例,腦出血1例,病變部位位于額葉,臨床表現(xiàn)為不認識語法詞(5例)、能讀出部分實詞(2例)、伴有Broca失語(6例)、失寫(1例);大腦中央部病變所致失讀癥13例,腦梗死10例,腦出血3例,病灶在頂葉或(和)顳葉,臨床表現(xiàn)為不能朗讀(7例)、不能讀出數(shù)字(4例)、失寫(6例);大腦后部病變所致失讀癥2例,均為腦梗死患者,病變部位位于枕葉和側腦室后角周圍白質(zhì),臨床表現(xiàn)為不能朗讀(1例)、能讀出部分單詞(1例)、失寫(1例);大腦皮質(zhì)下失語伴失讀癥3例,腦梗死1例,腦出血2例,病變部位位于側腦室周圍白質(zhì),臨床表現(xiàn)為自發(fā)言語減少(3例)、讀錯詞(1例)。

3 討 論

失讀癥(alexia)是指由于大腦損傷導致正常閱讀者對書面語言(文字)的理解能力喪失或受損,可伴或不伴有朗讀障礙。經(jīng)本研究觀察,在腦卒中患者中失讀癥發(fā)生率并不高,約為2.78%,其發(fā)生與腦卒中類型——腦出血或腦梗死無明顯關系,與年齡、文化程度、高血壓病、糖尿病、高脂血癥等基礎疾病分布及腦卒中后神經(jīng)功能缺損評分也無明顯關系。有研究表明,漢語的閱讀加工過程存在著半球的偏側化特性,即左側偏利的特點。馬林等發(fā)現(xiàn)在執(zhí)行同義詞和同音字判斷時,大腦皮層的激活以左側大腦半球為主,包括Broca區(qū)和 Wernicke區(qū)[1]。Kuo等發(fā)現(xiàn)漢語文字的閱讀以左側偏利的神經(jīng)網(wǎng)絡為特征,由左側的大腦半球負責漢語的音、形、意的處理和加工[2]。本研究中27例失讀癥患者的病變部位盡管分布的腦區(qū)不同,但均位于左側大腦半球,符合左側偏利的特點;另一方面,正因為各自責任病灶的部位不同,其失讀癥也各有其獨特的臨床特點。Benson根據(jù)解剖部位和其不同特點,將失讀癥分為前部失讀癥、中央部失讀癥、后部失讀癥和皮質(zhì)下失語件失讀癥[3]。本研究27例中上述不同部位分別有9例、13例、2例和3例。

前部失讀癥,又稱額葉失讀癥,表現(xiàn)為能理解實意詞,如動詞、名詞等,但不能理解語法詞及語法結構的句子,通常伴有Broca失語。本研究9例患者中有6例伴有Broca失語。Tau等發(fā)現(xiàn),與固定基線相比在執(zhí)行漢語同音或同義判斷任務時的激活高峰位于左側額中回[4];吳建林等在執(zhí)行英語單詞判斷任務中也觀察到額中回的激活[5]。額下回后部為語言表達中樞,額葉失讀癥更偏重于言語表達功能障礙,至于能否作為獨立的失讀癥尚存在爭議。

中央部失讀癥,又稱頂顳葉失讀癥,主要表現(xiàn)為朗讀和閱讀能力均喪失,字母、數(shù)字不能讀出,同時伴有不同程度的失寫,其主要病理基礎多為優(yōu)勢半球的角回病變或任何阻斷優(yōu)勢側角回與Wernicke區(qū)之間聯(lián)系的病變。該類發(fā)生率相對較高,本研究發(fā)現(xiàn)有13例。Kw on等報道了1例失讀伴失寫的患者,其病變位于左側顳下回的后部[6]。Kuo等利用功能MRI研究認為優(yōu)勢半球的顳上回、頂上回、顳區(qū)基底部和紋外區(qū)皮質(zhì)可能為漢字閱讀的特殊功能區(qū)[2]。左側角回連接視覺、聽覺和體覺皮質(zhì)層,它在大腦結構中所處的特殊位置使它接受多種表征形式的信息輸入,不同形式的語言信息通過角回互相結合產(chǎn)生綜合的語言活動,該部位的損害產(chǎn)生中樞性的語言功能障礙。

后部失讀癥,又被稱為純失讀癥,表現(xiàn)為不能理解文字及朗讀障礙,而其他語言功能基本保留,發(fā)生率相對較少。本研究中僅發(fā)現(xiàn)2例純失讀癥患者,均伴有右側同向性偏盲,病變部位位于左側優(yōu)勢半球的枕葉和左側側腦室后腳白質(zhì),而純失讀癥的神經(jīng)機制多采用聯(lián)系-中斷學說來解釋,該部位的病變損傷使左、右枕葉的信息不能到達閱讀中樞(角回)引起。故Farah等認為純失讀癥更偏重于一般的視覺加工障礙[7];Behrmann等研究了1例純失讀癥患者的物體識別能力,發(fā)現(xiàn)其識別能力與圖形的視覺復雜性呈負相關,提示純失讀癥不再是一種特異的對文字符號加工的認知功能障礙,而僅僅是一種在視覺層面上的加工障礙[8]。

另外,本研究發(fā)現(xiàn)3例存在皮質(zhì)下失語伴有失讀癥的患者,病變部位多位于左側側腦室周圍白質(zhì),該部位雖非語言中樞,推測可能與存在語言中樞之間聯(lián)系的纖維損害有關。

總之,閱讀是一個復雜的人腦活動過程,有左側優(yōu)勢半球多個腦區(qū)共同參與。另外,功能磁共振的研究表明,閱讀的過程盡管以左側半球為主,但右側大腦半球也存在不同程度的激活[9],故有學者認為漢語閱讀以左側半球占優(yōu)勢即左側偏利,兩側半球有相應的協(xié)同功能。這有待進一步深入的研究。

1 馬 林,唐一潭,王 巖,等.漢字處理相關大腦皮層區(qū)的功能磁共振成像中華放射學雜志,2002,36(3)：198-201.

2 Kuo WJ,Yeh TC,Duann JR,et al.A left-lateralized netw ork for reading Chinese w ords：a 3 T fM RI study.Neuroreport,2001,12(18)：3997-4001.

3 Benson DF.The third alexia.A rch Neu rol,1977,34(6)：327-331.

4 Tau LH,Liu H L,Perfetti CA,et al.The neural system underlying Chinese logograph reading.Neu ro Image,2001,13(5)：836-846.

5 伍建林,何立巖,宋清偉,等.功能磁共振成像在人腦數(shù)字及漢字認知加工中的初步研究.中國臨床康復,2003,7(19)：2690-2691.

6 Kw on JC,Lee H J,Chin J,et al.H an ja alexia w ith agraphia after left posterior inferio r tempo ral lobe infarction：a case study.J Korean Med Sci,2002,17(11)：91-95.

7 Farah W.Pu re alexia as a visual impairment：a reconsideration.Cognitive Neu ropsychology,1991,8(3)：313-334.

8 Beh rmann N.V isual com plexity in letter-by-letter reading：pure alexia is not pure.Neuropsychologia,1998,36(11)：1115-1132.

9 Tau LH,Spinks JA,Gao JH,et al.Brain activation in the p rocessing Chinese characters and w ords：a functional MRI study.H uman Brain Mapping,2000,10(1)：16-27.