2008年北京協(xié)和醫(yī)院細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè)結(jié)果分析

劉文靜, 張小江, 楊文航, 謝秀麗, 王 賀, 楊啟文, 徐英春, 陳民鈞

細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè)對(duì)于及時(shí)掌握細(xì)菌耐藥性的變化、指導(dǎo)臨床合理使用抗菌藥物具有重要意義。中國(guó)CHINET細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)網(wǎng)是由復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院抗生素研究所牽頭,包含全國(guó)各地14所三級(jí)甲等醫(yī)院的監(jiān)測(cè)網(wǎng),我院是其中單位之一,2008年CHINET監(jiān)測(cè)我院共分離10 124臨床株,本研究對(duì)其中5 264株非重復(fù)菌株的敏感性進(jìn)行分析(2008年向CHINET監(jiān)測(cè)上報(bào)的非重復(fù)菌株數(shù)是4 245株,本研究是綜合了北京協(xié)和醫(yī)院西院菌株的結(jié)果)。

材料與方法

一、材料

(一)菌株來(lái)源 2008年我院臨床分離菌共10 124株。本研究?jī)H對(duì)非重復(fù)臨床分離株進(jìn)行分析,計(jì)5 264株,其中革蘭陰性菌3 620株(68.8%),革蘭陽(yáng)性菌1 644株(31.2%)。所有菌株按照常規(guī)操作流程進(jìn)行鑒定,菌株-80℃保存。質(zhì)控菌為大腸埃希菌ATCC25922,銅綠假單胞菌ATCC27853,肺炎克雷伯菌ATCC700603,金葡菌ATCC25923,腸球菌ATCC29212,肺炎鏈球菌ATCC49619,流感嗜血桿菌ATCC49247。

(二)培養(yǎng)基和藥敏試驗(yàn)紙片 Mueller-HintonⅡ培養(yǎng)基為美國(guó)BD公司產(chǎn)品,藥敏試驗(yàn)紙片均為英國(guó)OXOID公司產(chǎn)品,具體品種見(jiàn)結(jié)果中各藥敏試驗(yàn)藥物敏感性表格。

二、方法

(一)藥敏試驗(yàn) 按照CLSI推薦的紙片擴(kuò)散法測(cè)定菌株的抗菌藥物敏感性。

(二)數(shù)據(jù)分析 藥敏試驗(yàn)結(jié)果按照 CLSI(2009)M100-S19E文件規(guī)定的判斷標(biāo)準(zhǔn)[1],用WHONET5.4軟件分析數(shù)據(jù),比較菌株對(duì)不同抗菌藥物的耐藥性。MRSA、MSSA 和MSCNS、MRCNS判定標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)頭孢西丁的折點(diǎn)分別為 S≥22 mm R≤21 mm和S≥25 mm R≤24 mm。PRSP判定標(biāo)準(zhǔn)為紙片擴(kuò)散法苯唑西林≤19 mm的經(jīng)青霉素E試驗(yàn),試驗(yàn)后MIC≤0.06 mg/L為敏感,0.12～1 mg/L為中介,≥2 mg/L為耐藥。

結(jié) 果

一、菌種及標(biāo)本分布

5 264臨床分離株呼吸道標(biāo)本占44.8%(2 360株),泌尿生殖道標(biāo)本 20.8%(1 096株),血液10.5%(550株),傷口及膿液 3.9%(207株),膽汁1.3%(68株),導(dǎo)管占 2.0%(107株),其他 16.7%(876株)。主要菌種分布見(jiàn)表1。

表1 2008年臨床分離菌種分布Table 1.Distribution of microorganisms isolated in 2008

二、革蘭陰性菌對(duì)抗菌藥物的敏感性

(一)腸桿菌科細(xì)菌 碳青霉烯類抗生素依然是對(duì)腸桿菌科抗菌活性最強(qiáng)的藥物。大腸埃希菌、克雷伯菌屬ESBL陽(yáng)性率分別為52.5%、37.2%。兩者均未發(fā)現(xiàn)碳青霉烯類抗生素耐藥的菌株;ESBL陽(yáng)性大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌耐藥率均低于30%(3.4%～23.8%)的藥物為阿莫西林-克拉維酸、哌拉西林-他唑巴坦、頭孢哌酮-舒巴坦、頭孢西丁、阿米卡星,且頭孢他啶的耐藥率低于頭孢噻肟和頭孢曲松。腸桿菌屬、檸檬酸桿菌屬對(duì)碳青霉烯類抗生素的耐藥率為0.4%～3.6%,耐藥率均低于30%的藥物為哌拉西林-他唑巴坦、頭孢哌酮-舒巴坦、頭孢吡肟、慶大霉素、阿米卡星、環(huán)丙沙星、左氧氟沙星。沙雷菌屬對(duì)碳青霉烯類均敏感,除氨芐西林-舒巴坦、阿莫西林-克拉維酸、頭孢呋辛、頭孢唑林外,其他抗菌藥物的耐藥率在 1.6%～21.9%。奇異變形桿菌對(duì)碳青霉烯類抗生素均敏感,除慶大霉素、環(huán)丙沙星、左氧氟沙星、磺胺甲唑-甲氧芐啶、米諾環(huán)素外,對(duì)其他抗菌藥物的耐藥率均在30%以下。見(jiàn)表2。

表2 6種腸桿菌科細(xì)菌對(duì)抗菌藥物的敏感率和耐藥率(%)Table 2.Antimicrobial susceptibility of Enterobacteriaceae species(%)

(二)銅綠假單胞菌、鮑曼不動(dòng)桿菌、嗜麥芽窄食單胞菌 銅綠假單胞菌耐藥率低于30%的為頭孢哌酮-舒巴坦、阿米卡星、頭孢吡肟、頭孢他啶、美羅培南、環(huán)丙沙星、慶大霉素、氨曲南、哌拉西林-他唑巴坦、左氧氟沙星、亞胺培南。鮑曼不動(dòng)桿菌較銅綠假單胞菌更為耐藥,僅對(duì)米諾環(huán)素、頭孢哌酮-舒巴坦的耐藥率較低,分別為22.5%、35.2%,對(duì)其他抗菌藥物耐藥率均在60%以上。對(duì)碳青霉烯類抗生素耐藥銅綠假單胞菌(CRPA)和對(duì)碳青霉烯類抗生素耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌(CRAB)分別為10.4%(56/541)、44.2%(248/561),CRPA 除頭孢哌酮-舒巴坦、阿米卡星、頭孢吡肟的耐藥率分別為35.4%、40%、47.7%外,其他抗菌藥物耐藥率均＞60%;CRAB除對(duì)米諾環(huán)素、頭孢哌酮-舒巴坦的耐藥率分別為31.9%、45.3%外,其他抗菌藥物的耐藥率均接近100%。嗜麥芽窄食單胞菌對(duì)2009年CLSI推薦的抗菌藥物耐藥率均較低。見(jiàn)表3。

三、革蘭陽(yáng)性球菌對(duì)抗菌藥物的敏感性

葡萄球菌屬、糞腸球菌和屎腸球菌均對(duì)利奈唑胺、萬(wàn)古霉素、替考拉寧敏感。MRSA和MRCNS的檢出率分別為57.2%和77.0%。除磺胺甲唑-甲氧芐啶和磷霉素外MRSA的耐藥率均高于MRCNS,而MSCNS的耐藥率普遍高于MSSA,未發(fā)現(xiàn)耐萬(wàn)古霉素的葡萄球菌,MRCNS中存在極少數(shù)替考卡寧非敏感的菌株。屎腸球菌的耐藥率略高于糞腸球菌,尿中分離的糞腸球菌對(duì)呋喃妥因的耐藥率低于屎腸球菌,分別為9%、33.5%,糞腸球菌、屎腸球菌β內(nèi)酰胺酶的陽(yáng)性率分別為4%(6/149)、8.6%(12/140),有少數(shù)耐萬(wàn)古霉素和耐替考拉寧的腸球菌屬。見(jiàn)表4。

表3 銅綠假單胞菌、CRPA、鮑曼不動(dòng)桿菌、CRAB和嗜麥芽窄食單胞菌對(duì)抗菌藥物的敏感率和耐藥率(%)Table 3.Antimicrobial susceptibility of P.aeruginosa,A.baumannii and Stenotrophomonas maltophilia(%)

表4 葡萄球菌屬和腸球菌屬對(duì)抗菌藥物的敏感率和耐藥率(%)Table 4.Antimicrobial susceptibility of Staphylococcus spp.and Enterococcus spp.(%)

四、常見(jiàn)苛養(yǎng)菌對(duì)抗菌藥物的敏感性

肺炎鏈球菌對(duì)利奈唑胺、萬(wàn)古霉素、阿莫西林-克拉維酸均敏感,青霉素耐藥的肺炎鏈球菌(PRSP)占22.9%,未發(fā)現(xiàn)對(duì)青霉素和氨芐西林耐藥的β溶血性鏈球菌,流感嗜血桿菌和副流感嗜血桿菌對(duì)氨芐西林的耐藥率分別為35.7%、22.7%。流感嗜血桿菌β內(nèi)酰胺酶陽(yáng)性率為17.4%(4/23),只檢測(cè)了4株副流感嗜血桿菌,其β內(nèi)酰胺酶陰性。見(jiàn)表5、表6。

表5 肺炎鏈球菌和β溶血性鏈球菌對(duì)抗菌藥物的敏感率和耐藥率(%)Table 5.Antimicrobial susceptibility of S.pneumoniae and beta-hemolytic Streptococcus(%)

表6 流感嗜血桿菌和副流感嗜血桿菌對(duì)抗菌藥物的敏感率和耐藥率(%)Table 6.Antimicrobial susceptibility of Haemophilus influenzae and Haemophilus parainfluenzae(%)

討 論

我院2008年收集5 264株非重復(fù)臨床分離株中,分離率前8位的分別是大腸埃希菌(15.1%)、鮑曼不動(dòng)桿菌(10.7%)、銅綠假單胞菌(10.3%)、克雷伯菌屬(9.9%)、金葡菌(9.5%)、凝固酶陰性葡萄球菌(8.1%)、糞腸球菌(4.8%)、屎腸球菌(3.8%)。鮑曼不動(dòng)桿菌已經(jīng)超過(guò)銅綠假單胞菌位居第2。

我國(guó)腸桿菌科細(xì)菌所產(chǎn)的ESBLs主要是CTXM型酶和少量SHV型酶 ,CTX-M酶主要水解頭孢噻肟,因此細(xì)菌對(duì)頭孢噻肟的耐藥率高于頭孢他啶。與2005年北京協(xié)和醫(yī)院耐藥性監(jiān)測(cè)分析相比,2008年腸桿菌科細(xì)菌對(duì)頭孢噻肟和頭孢他啶的耐藥率差別不大,但中介菌株的比率有所增高[2]。2008年大腸埃希菌對(duì)頭孢噻肟的耐藥率為49.4%,較2005年耐藥監(jiān)測(cè)結(jié)果[2]和2003—2004年耐藥監(jiān)測(cè)結(jié)果的耐藥率(分別為 34.7%、32.9%～34.6%)有所增高[3]。克雷伯菌屬對(duì)頭孢噻肟的耐藥率(33.8%)較上述監(jiān)測(cè)結(jié)果(分別13.4%、22.0%～23.1%)也有所升高。雖然腸桿菌科細(xì)菌對(duì)碳青霉烯類最敏感,但隨著臨床上的廣泛應(yīng)用也已經(jīng)出現(xiàn)對(duì)碳青霉烯類抗生素耐藥的肺炎克雷伯菌、變形桿菌等腸桿菌科菌株[4],本研究中腸桿菌屬、檸檬酸桿菌屬對(duì)碳青霉烯類抗生素的耐藥率為0.4%～3.6%。

近年來(lái)鮑曼不動(dòng)桿菌和銅綠假單胞菌對(duì)碳青霉烯類抗生素的敏感性持續(xù)下降,且出現(xiàn)了對(duì)碳青霉烯類抗生素耐藥菌株。本研究中鮑曼不動(dòng)桿菌、銅綠假單胞菌對(duì)亞胺培南的耐藥率分別為60.1%、27.7%,對(duì)美羅培南的耐藥率分別為62.1%、20.3%,與 2005年北京協(xié)和醫(yī)院的監(jiān)測(cè)結(jié)果(19.5%、26.9%和53.2%、23.8%)相比,鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)亞胺培南的耐藥率有明顯增高[2]。CRAB所引起的感染治療困難,目前已經(jīng)開(kāi)始考慮多黏菌素B等一些老藥新用[5-6],及替加環(huán)素等新藥應(yīng)用于臨床。舒巴坦不可逆地結(jié)合不動(dòng)桿菌的PBP2,對(duì)鮑曼不動(dòng)桿菌具有直接的殺菌活性,大劑量頭孢哌酮-舒巴坦聯(lián)合米諾環(huán)素、黏菌素或多黏菌素B是可選擇的治療方案,但仍需充分的臨床試驗(yàn)資料確定最佳的治療方案。CRPA和CRAB主要發(fā)生于腫瘤、接受激素治療、移植患者、免疫功能低下、燒傷、介入治療的患者,并可在醫(yī)院內(nèi)、不同醫(yī)院間廣泛克隆傳播,在臨床治療及醫(yī)院感染控制方面應(yīng)引起廣泛的關(guān)注。

葡萄球菌屬、腸球菌屬依然對(duì)利奈唑胺、萬(wàn)古霉素、替考拉寧最敏感。MRSA、M RCNS具有多重耐藥性。MSCNS相比MSSA的耐藥性高。隨著萬(wàn)古霉素的廣泛應(yīng)用,雖然國(guó)內(nèi)尚未出現(xiàn)萬(wàn)古霉素耐藥的金葡菌(VRSA),但臨床上已有異質(zhì)性萬(wàn)古霉素耐藥的金葡菌(hVRSA)出現(xiàn)。對(duì)MRSA菌株進(jìn)行SCC-mec、PFGE、MLST等分型,有助于醫(yī)院內(nèi)和社區(qū)的感染控制及該菌的流行病學(xué)調(diào)查分析。萬(wàn)古霉素耐藥的腸球菌(VRE)主要是由萬(wàn)古霉素的廣泛應(yīng)用產(chǎn)生,我國(guó)已有對(duì)萬(wàn)古霉素、去甲萬(wàn)古霉素和替考拉寧均耐藥的VanA型屎腸球菌檢出[7],而萬(wàn)古霉素中介腸球菌(VIE)則均屬VanB型[8]。VRE主要攜帶 VanA 、VanB、VanH 、VanS、VanR、VanX、VanY、VanZ等 7個(gè)耐藥基因盒,目前認(rèn)為上述耐藥基因可以轉(zhuǎn)移給MRSA[9],VRE合并MRSA感染可能是VRSA發(fā)生的潛在因素,雖然VRE還沒(méi)有暴發(fā)流行,但加強(qiáng)感染控制措施勢(shì)在必行。

肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌屬是社區(qū)獲得性感染性肺炎的主要病原菌。自從1967年第1株青霉素耐藥的肺炎鏈球菌(PRSP)[10]出現(xiàn)后已在全球播散,表現(xiàn)為不同國(guó)家地區(qū)PRSP的生物型和耐藥性不同,PRSP也主要是由于抗菌藥物的選擇性壓力產(chǎn)生。有報(bào)道指出PRSP對(duì)大環(huán)內(nèi)酯類、四環(huán)素類、氟喹諾酮類等抗菌藥物亦有不同程度的耐藥,對(duì)氟喹諾酮類抗菌藥物的耐藥率較低,但近年來(lái)呈上升趨勢(shì),應(yīng)予注意[11]。β溶血性鏈球菌出現(xiàn)頭孢曲松、頭孢噻肟和頭孢吡肟的非敏感菌株,及嗜血桿菌屬出現(xiàn)頭孢曲松、頭孢噻肟、頭孢吡肟、氨曲南、阿奇霉素和環(huán)丙沙星、左氧氟沙星、莫西沙星的非敏感菌株,在 2007年 CHINET監(jiān)測(cè)中也有報(bào)道[12-13],CLSI指出對(duì)于這些菌株應(yīng)該重新進(jìn)行菌株鑒定并用瓊脂稀釋法或E試驗(yàn)等其他方法加以藥敏試驗(yàn)的確證,這也提示我們可能紙片擴(kuò)散法對(duì)于這些苛養(yǎng)菌的體外藥敏試驗(yàn)存在一些不足,結(jié)果影響因素較多,檢測(cè)出的非敏感菌株可能存在錯(cuò)誤,所以臨床實(shí)驗(yàn)室常規(guī)應(yīng)該備用一些以上藥物的E試驗(yàn)條,以便于向臨床提供準(zhǔn)確可靠的藥敏試驗(yàn)數(shù)據(jù)。

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