“央視大火”原因調(diào)查

楊 璇

2010年2月11日,各大媒體報道國務院對中央電視臺新臺址園區(qū)文化中心“2·9”火災事故等3起特別重大生產(chǎn)安全事故的調(diào)查處理報告作出批復,認定3起特別重大生產(chǎn)安全事故均為責任事故,決定分別給予93名事故責任人黨紀、政紀處分,另有58名涉嫌犯罪的責任人已被移送司法機關,依法追究刑事責任。

中央電視臺“2·9”特別重大火災事故造成直接經(jīng)濟損失1.6億元。在救援過程中1名消防隊員犧牲,6名消防隊員和2名施工人員受傷。國務院認定這是一起由于建設單位違反規(guī)定組織大型禮花焰火燃放活動,施工單位使用不合格材料,監(jiān)理單位監(jiān)理不力,有關政府職能部門監(jiān)管不力導致的責任事故,71名事故責任人受到責任追究。其中,中央電視臺副總工程師、央視新址辦主任徐威等44人已被移送司法機關追究刑事責任;對新臺址建設工程辦公室罰款300萬元。

2010年3月3日,國內(nèi)各大媒體又刊發(fā)了一條新聞——央視新址大火案已被北京市第二中院正式受理,央視大火案首批21名被告名單已全部公布,該案于3月底開庭審理。央視新址辦主任徐威被列為第一被告人,瀏陽市三湘煙花制造公司股東劉發(fā)國緊隨其后。央視新址辦副主任王世榮、央視國金公司副總經(jīng)理兼總工程師高宏分別被列為第三和第四被告人。

至此,這場經(jīng)年未了的大火,終于停息了,但是事故造成的慘痛代價仍然令人心有余悸。記者就這場事故的原因、特征、教訓等問題,采訪了國家安監(jiān)總局本次事故調(diào)查組成員,了解了央視大火事故的前后始末。

元宵夜的大火

2009年2月9日,適逢元宵佳節(jié),這天也是北京市五環(huán)內(nèi)許可燃放煙花爆竹的最后一天。晚上8點15分,正是萬家團圓的時刻,位于北京市朝陽區(qū)光華路的中央電視臺新址園區(qū)文化中心(以下簡稱“央視新址”)卻突然燃起了熊熊大火,大火持續(xù)燃燒了6h,引得一些鄰近小區(qū)驚慌的居民紛紛跑出了家門觀望。

當日20時27分,北京市公安局消防局119指揮中心接到火災報警,先后共調(diào)集了27個消防中隊、85輛消防車、595名消防官兵前往央視新址進行撲救。至當日23時58分,起火的文化中心外部明火被基本撲滅。到次日凌晨2時許,大火才被徹底撲滅?；馂膿渚冗^程中,共搶救疏散現(xiàn)場及周邊群眾800余人,事故造成1名消防隊員因吸入過量毒氣犧牲,另有6名消防隊員、2名施工人員因吸入高溫煙氣導致呼吸道吸入性損傷。筑物過火過煙面積2萬1333m2(其中過火面積8490m2),直接經(jīng)濟損失1億6383.93萬元。

起火的文化中心位于央視新址園區(qū)的西北角,于2005年3月16日開始施工,2006年12月底主體結構封頂。文化中心的建筑面積為10萬3648m2,主體為鋼筋混凝土結構,外立面以鈦鋅板、玻璃、復合鋁板等組成幕墻裝飾。建筑設計高度159.68m,共32層,其中地上30層、地下2層?；馂陌l(fā)生時,幕墻工程已大部分施工完畢但尚未驗收,文化中心處于內(nèi)部裝修施工階段。

事發(fā)元宵夜,起火處又是備受矚目的央視新址,這場大火引起了全社會的關注。人們一直在追問:大火究竟是怎樣燒起來的?

大火是怎樣燃燒的

從事故調(diào)查組調(diào)查報告中得知,早在2008年12月,央視新臺址工程業(yè)主委員會及新臺址建設工程辦公室(以下簡稱央視新址辦)主任徐威就決定在元宵節(jié)晚上舉辦焰火燃放活動,并委托其朋友聯(lián)系燃放事宜,此后又通過宋哲元等人,聯(lián)系到湖南瀏陽三湘煙花制造有限公司(以下簡稱三湘公司)的股東劉發(fā)國,商定由三湘公司提供煙花并負責燃放。

2009年2月3日晚,湖南省瀏陽市三和物流公司將煙花及燃放設備,從瀏陽運至河北省永清縣供銷社鞭炮日雜經(jīng)營處倉庫暫存。2月6日下午,劉發(fā)國委托宋哲元運送煙花進京,為逃避沿途檢查,劉發(fā)國還給了宋哲元兩張從湖南到內(nèi)蒙古的煙花運輸許可證。2月7日凌晨2時許,煙花運抵央視新址施工工地。

應劉發(fā)國要求,徐威安排央視國金工程管理有限公司(代表中央電視臺負責新臺址建設工程的項目管理實施工作)工程部經(jīng)理胡德斌,協(xié)調(diào)施工單位為燃放活動提供腳手架、梯子、電線等相關設施,并幫助三湘公司搭設燃放架?，F(xiàn)場布設了各種規(guī)格的禮花彈和組合煙花,包括4in、5in、6in禮花彈600余發(fā),其中6in禮花彈的爆炸高度為150m~180m,覆蓋直徑為100m~130m。各種焰火制品擺放在東西長40m、南北長45m的區(qū)域內(nèi),這些焰火距文化中心的最近距離僅為30m。

2009年2月9日晚20時,央視新址辦副主任王世榮啟動了燃放活動。絢爛的煙花使路過的司機紛紛停車觀看,周圍小區(qū)的居民也都表示“電視里晚會根本聽不見聲,都趴到窗臺上看煙花了?！?/p>

但是,這股興奮勁兒沒有持續(xù)多久。大約15min之后,現(xiàn)場就有人看到北配樓頂樓冒起了煙。

當天央視還特意安排了4臺攝像機跟蹤拍攝整個燃放過程,這為事故調(diào)查提供了充分的證據(jù)?，F(xiàn)場目擊者及錄像資料證實,禮花彈在空中炸開后燃燒的星體高度明顯高于文化中心主體高度,并且在空中呈弧線落至文化中心主體建筑的頂部。據(jù)事故調(diào)查報告稱,“20時15分左右,文化中心頂層的門式造型頂部呈冒煙至初起明火形態(tài)?！?/p>

一場震驚全國的大火就這樣熊熊燃燒起來。

事故原因調(diào)查

火災發(fā)生后,根據(jù)國家有關法律法規(guī),經(jīng)國務院批準,2009年4月9日成立了由國家安監(jiān)總局副局長梁嘉琨任組長,國家安監(jiān)總局、監(jiān)察部、公安部、住房城鄉(xiāng)建設部、國家廣電總局、國家統(tǒng)計局、全國總工會、北京市政府有關負責人和相關人員參加的國務院中央電視臺新址“2·9”火災事故調(diào)查組,開展事故調(diào)查工作。事故調(diào)查組通過現(xiàn)場勘查、技術鑒定、調(diào)查取證、綜合分析和專家論證,查明了事故原因、人員傷亡和財產(chǎn)損失情況,認定了事故性質(zhì),分析了事故特征,并且提出了事故防范和隱患整改措施建議。

事故調(diào)查報告顯示,央視新址辦違反煙花爆竹安全管理相關規(guī)定,未經(jīng)有關部門許可,在施工工地內(nèi)違法組織大型禮花焰火燃放活動,在安全距離明顯不足的情況下,禮花彈爆炸后的高溫星體落入文化中心主體建筑頂部擦窗機檢修孔內(nèi),引燃檢修通道內(nèi)壁裸露的易燃材料引發(fā)火災。

這是引發(fā)事故的直接原因,但還不是全部。

“這是一場責任事故”,國務院已批復的央視大火調(diào)查處理結果這樣認定。據(jù)事故調(diào)查組成員介紹,央視大火事故有2個方面的間接原因。

不合格的保溫板為火災埋下隱患。事故發(fā)生后,事故調(diào)查組于2009年5月6日、6月26日、7月9日、8月13日分4次提取了文化中心不同部位殘存的保溫板,委托國家建筑材料測試中心和公安部消防局四川火災物證鑒定中心等權威檢測機構進行燃燒性能檢測,檢測結果均為易燃(B3)級材料。據(jù)了解,與可燃(B2)級材料相比,易燃(B3)級材料被點燃后火勢蔓延更迅速。

正是由于這些易燃(B3)級材料的使用,導致了燃燒范圍迅速擴大,給之后的控制、救援、撲救帶來極大的困難。據(jù)事故調(diào)查組成員介紹,就是這些易燃材料,竟然還是不合格的“三無”產(chǎn)品!

2007年5月28日,北京市質(zhì)量技術監(jiān)督管理稽查大隊依據(jù)相關要求,抽查了央視新址建設中的共約1087m2保溫板,燃燒性能檢驗結果為易燃(B3)級不合格產(chǎn)品,因此于6月7日予以查封。

而央視新址辦在保溫板被抽查為不合格產(chǎn)品的情況下,既未督促監(jiān)理公司、建筑公司對已使用的保溫板進行進一步檢測,也未要求對后續(xù)進場的保溫板加強檢測監(jiān)督。負責幕墻工程建設的分包公司擅自改變保溫板供貨廠商,大量無標識、無合格證、無出廠檢測報告的不合格保溫板進入施工程序,共計2萬1423m2。而對于這些動作,央視新址辦沒有采取任何措施。

央視新址辦在施工過程中也聘請了監(jiān)理公司。在明知第二批保溫板被抽查為不合格產(chǎn)品后,監(jiān)理公司并沒有行使自己的職責,對第一批已使用的保溫板做進一步檢測,以確保達到合同規(guī)定的可燃(B2)級。就這樣,這批“三無”、易燃保溫板為火災埋下了一個極大的隱患。

央視新址辦違規(guī)的運輸、組織、燃放煙花爆竹。根據(jù)事故調(diào)查組的調(diào)查取證,根據(jù)央視新址辦燃放禮花彈的規(guī)格和數(shù)量,確定這些焰火已屬于C級焰火晚會燃放規(guī)模?！稛熁ū癜踩芾項l例》第三十三條規(guī)定:申請舉辦焰火晚會以及其他大型焰火燃放活動,主辦單位應當按照分級管理的規(guī)定,向有關人民政府公安部門提出申請,并提交燃放活動的時間、地點、環(huán)境、活動性質(zhì)、規(guī)模;燃放煙花爆竹的種類、規(guī)格、數(shù)量;燃放作業(yè)方案;燃放作業(yè)單位、作業(yè)人員符合行業(yè)標準規(guī)定條件等證明。而這些最基本的工作,卻被央視新址辦 “忽略”了。

《煙花爆竹安全管理條例》和《北京市煙花爆竹安全管理規(guī)定》等法規(guī)和文件規(guī)定,施工工地內(nèi)禁止燃放煙花爆竹。但是央視新址辦不僅將與施工無關的人員帶進施工現(xiàn)場,還協(xié)調(diào)施工單位允許載有煙花爆竹的車輛進入并存放在施工現(xiàn)場。施工現(xiàn)場負有安全生產(chǎn)監(jiān)管職責的負責人對燃放活動未予以制止、報告,一些人還積極協(xié)調(diào)配合、提供幫助,安全生產(chǎn)制度形同虛設。

此外,央視新址辦還要求施工單位提供腳手架、梯子等燃放工具,并配合煙花公司搭設燃放架。在施工單位提出不能打開圍擋門以免影響施工的情況下,仍然強令施工單位配合,毫無安全意識。

2009年元宵夜煙花燃放開始后,許多過路司機停車觀看,造成北京市東三環(huán)中路嚴重堵車。交警到達現(xiàn)場進行勸阻,但央視新址辦工作人員以無法停止燃放、即將燃放完畢為由,拒絕停放。

事故迅速擴大的原因

據(jù)事故調(diào)查組成員分析,此次火災作為超高層建筑火災案例,其獨特的燃燒方式與一般建筑火災“由內(nèi)向外、自下而上”的規(guī)律完全不同,在我國尚屬首例,國外也少見,事故迅速擴大的原因主要表現(xiàn)為4個特征。

火勢自上而下燃燒,蔓延迅速。文化中心頂部和東、西外立面為鈦鋅板幕墻,幕墻中的防水、保溫、隔汽層中使用了三元乙丙橡膠等易燃材料,并且防火阻隔措施不完善。據(jù)事故調(diào)查組測算,禮花彈燃燒后的星體溫度高達1200℃～1500℃,文化中心頂部起火后,高溫導致幕墻面層的鈦鋅板(熔點為418℃)和易燃材料燃燒熔化,在垂直方向形成滴落式流淌火,使火勢自上而下迅速蔓延。

火災整體持續(xù)時間較長,部分區(qū)域燃燒時間較短。文化中心頂部起火后,火勢先后向西、南、東三側蔓延。因東、西兩側外立面中鋪設的都是易燃材料,因此火勢蔓延較快;而南側外立面的復合鋁板之間有玻璃分隔,火勢向下蔓延的速度要比東、西兩側緩慢。由于建筑的西、南、東3面先后逐面燃燒并且燃燒速度不同,因此顯得整個燃燒過程持續(xù)時間較長。但由于東、西外立面幕墻中除了防水、保溫、隔汽材料外,再沒有其他可燃物,因此各個具體區(qū)域的燃燒時間又相對較短。

建筑外部燒損嚴重,內(nèi)部燒損較輕。據(jù)檢測,火災中的主要燃燒物是文化中心外立面裝飾的鈦鋅板幕墻,建筑材料中有易燃成分,并且有上下貫通的空腔,“煙囪效應”明顯,這是起火后火勢蔓延迅速、外部燒損嚴重的主要因素。而建筑內(nèi)部起火前尚處于裝修施工階段,家具用品、設備尚未到位,火災荷載較少,加之建筑物外部與內(nèi)部之間有墻壁、玻璃幕墻及網(wǎng)架形成一定程度的阻隔,并且中、下部有消防水車滅火,因此基本未被燒損。經(jīng)事后核算,屬于建筑物外部建設內(nèi)容的幕墻系統(tǒng)和網(wǎng)架結構的損失額為1億2388.11萬元,占全部直接財產(chǎn)損失額的76.73%;而屬于建筑物內(nèi)部建設內(nèi)容的建筑主體、內(nèi)部裝修、設備設施、非建筑安裝設備的損失額為3756.07萬元,占全部直接財產(chǎn)損失額的23.27%,整個建筑毀壞呈外重內(nèi)輕的特征。

制約滅火因素較多,撲救難度大。此次事故造成一名消防隊員犧牲、8人受傷。起火建筑最高點達159.68m,火勢自上而下燃燒,而消防車的最高射水距離小于100m,加之人員、車輛與起火建筑必須保持一定的安全距離,因此消防隊員無法在外部控制中、上部火勢,制約了撲救能力。另外,鈦鋅板幕墻為雙層空腔,且有兩層波型壓型鋼板阻隔,建筑物內(nèi)、外部消防水也難以噴射到幕墻內(nèi)易燃的防水層、保溫層和隔汽層上,滅火難度極大。

事故調(diào)查組提出防范措施

這場大火教訓十分慘痛。根據(jù)本次事故特點,為了避免再次發(fā)生類似事故,事故調(diào)查組成提出了事故防范措施及隱患整改的建議。

燃放煙花爆竹時,要加強安全管理。決定燃放焰火的單位,應該限制燃放煙花的品種,還應履行申報程序,委托具有資質(zhì)的單位依照安全規(guī)范燃放,杜絕違法違規(guī)燃放行為。

煙花爆竹的生產(chǎn)、經(jīng)營、運輸、儲存單位必須遵守國家法律、法規(guī)及強制性標準的相關規(guī)定要求,明確安全責任,落實安全措施,加強安全培訓,強化安全管理,確保各個環(huán)節(jié)的安全。

負有煙花爆竹安全管理職責的監(jiān)管部門要履行職責,部門之間、地區(qū)之間應建立健全協(xié)調(diào)聯(lián)動機制,打擊非法、違法行為,加大對各類非法違法行為的查處打擊力度。

在建筑施工現(xiàn)場,要加強安全管理。建設工程中的建設、施工、監(jiān)理等單位,都要遵守國家有關施工現(xiàn)場消防安全管理的相關法律、法規(guī)、標準,建立健全并落實各項消防安全管理制度和消防安全責任制。北京市政府及其有關部門也要加強對在京單位工地的安全監(jiān)管,督促有關單位和企業(yè)落實工地安全措施,保障施工現(xiàn)場安全。中央在京單位和企業(yè)也要遵守安全生產(chǎn)相關法律、法規(guī)規(guī)定,自覺接受地方安全監(jiān)管。

抓緊完善和宣貫防火技術標準。事故調(diào)查組成員介紹,近年來節(jié)能保溫新材料和新技術在我國被廣泛應用,因此建議住房城鄉(xiāng)建設部會同有關部門,完善并抓緊宣傳貫徹有關安全技術標準,規(guī)定不同材料節(jié)能保溫系統(tǒng)的應用范圍,以及易燃材料節(jié)能保溫系統(tǒng)的防火構造措施,從而解決建筑節(jié)能保溫系統(tǒng)的防火安全問題。

加強消防裝備建設。目前,北京市消防站布局和消防裝備配置尚不能滿足《城市消防站建設標準》的要求,缺少撲救高層建筑外部火災的隊伍和裝備。因此事故調(diào)查組建議北京市政府適度調(diào)整消防站布局,加大消防裝備建設投入。根據(jù)北京高層建筑較多的特點,增置撲救高層建筑火災的裝備,增強城市超高建筑火災的撲救和應急救援能力,以適應北京城市建筑發(fā)展趨勢的需求。