將職業(yè)衛(wèi)生服務(wù)融入初級(jí)衛(wèi)生保健

伊萬(wàn).迪莫夫 姜凡曉

工人約占世界總?cè)丝诘囊话?是經(jīng)濟(jì)和社會(huì)發(fā)展的主要貢獻(xiàn)者。然而,世界上大多數(shù)工人仍在不健康和不安全的工作條件下勞動(dòng),每年大約有200萬(wàn)人因工作相關(guān)疾病和傷害事故而死亡。職業(yè)風(fēng)險(xiǎn)造成的經(jīng)濟(jì)損失占慢性疾病的相當(dāng)一部分。每年因病缺勤、工作相關(guān)疾病和傷害事故所造成的經(jīng)濟(jì)損失占全球GDP的3%~4%。

盡管目前采取了有效的職業(yè)衛(wèi)生干預(yù)措施,全球可以獲得職業(yè)衛(wèi)生服務(wù)的勞動(dòng)人口仍低于總數(shù)的15%,且主要是在工業(yè)化國(guó)家的大型企業(yè)里,而具有不穩(wěn)定工作的工人、失業(yè)工人、流動(dòng)工人、非正規(guī)經(jīng)濟(jì)部門就業(yè)的工人、農(nóng)業(yè)勞動(dòng)者在工作場(chǎng)所往往無(wú)法獲得預(yù)防性或有助于治療的衛(wèi)生保健服務(wù)。

在許多國(guó)家,職業(yè)衛(wèi)生服務(wù)往往關(guān)注的是職業(yè)相關(guān)疾病與傷害的體檢、登記、治療和賠償工作。同時(shí),一般衛(wèi)生服務(wù)不能發(fā)現(xiàn)、處理與工作條件相關(guān)的健康問(wèn)題。職業(yè)衛(wèi)生服務(wù)與一般衛(wèi)生保健服務(wù)之間的聯(lián)系往往非常差。在一些國(guó)家,兩者之間甚至是完全分離的。

初級(jí)衛(wèi)生保健

1978年,關(guān)于初級(jí)衛(wèi)生保健(PHC)的《阿拉木圖宣言》強(qiáng)調(diào) “使衛(wèi)生保健盡可能接近于人民居住及工作場(chǎng)所”的重要性。然而,當(dāng)初級(jí)衛(wèi)生保健付諸實(shí)踐時(shí),關(guān)注的重點(diǎn)大多是居民的衛(wèi)生服務(wù)。在過(guò)去30年中,只有少數(shù)例外,多數(shù)國(guó)家中工作場(chǎng)所衛(wèi)生保健的提供,在初級(jí)衛(wèi)生保健的討論、計(jì)劃和戰(zhàn)略中沒(méi)有得到落實(shí)。目前,許多國(guó)家正在以初級(jí)衛(wèi)生保健為基礎(chǔ),進(jìn)行衛(wèi)生制度改革。

在發(fā)展中國(guó)家和新興工業(yè)國(guó)家,職業(yè)衛(wèi)生服務(wù)是針對(duì)企業(yè)職工及其家屬提供的非職業(yè)性初級(jí)衛(wèi)生保健,但為一般人群服務(wù)的衛(wèi)生保健仍然不足。初級(jí)衛(wèi)生保健單位通常由市級(jí)或地區(qū)政府,或由國(guó)家衛(wèi)生服務(wù)部門組織承擔(dān),主要提供預(yù)防服務(wù)和初級(jí)衛(wèi)生保健。這種模式是世界衛(wèi)生組織極力推薦的作為向小型企業(yè)、農(nóng)業(yè)、個(gè)體經(jīng)營(yíng)者提供服務(wù)的部門。因?yàn)橐话銉?nèi)科醫(yī)生和護(hù)士往往缺乏職業(yè)衛(wèi)生方面的專業(yè)知識(shí)和經(jīng)驗(yàn),這種模式的成功關(guān)鍵取決于對(duì)這些人員的專業(yè)培訓(xùn)情況。

2008年,世界衛(wèi)生組織推出了向所有工人提供初級(jí)衛(wèi)生保健的系列改革。2009年5月,第62屆世界衛(wèi)生大會(huì)(WHA)敦促成員國(guó)采取一系列行動(dòng),在初級(jí)衛(wèi)生保健的基礎(chǔ)上加強(qiáng)衛(wèi)生系統(tǒng)改革(世界衛(wèi)生大會(huì)WHA62.12號(hào)決議),主要包括以下目標(biāo):確保各國(guó)對(duì)1978年《阿拉木圖宣言》中關(guān)于初級(jí)衛(wèi)生保健的價(jià)值觀和原則的政治承諾;加快行動(dòng),通過(guò)發(fā)展全面的衛(wèi)生服務(wù)及國(guó)家公平的與可持續(xù)的籌資機(jī)制,促進(jìn)各國(guó)勞動(dòng)者普遍獲得初級(jí)衛(wèi)生保健;將人們置于衛(wèi)生保健的中心,注重在地方或地區(qū)級(jí)提供全面的初級(jí)衛(wèi)生保健服務(wù);確保在實(shí)行綜合初級(jí)衛(wèi)生保健時(shí),制訂和實(shí)施包括針對(duì)具體疾病的規(guī)劃在內(nèi)的縱向規(guī)劃。

以初級(jí)衛(wèi)生保健為基礎(chǔ)的職業(yè)衛(wèi)生服務(wù)有以下共同特征:衛(wèi)生系統(tǒng)與工人保持最佳接觸;以工作場(chǎng)所和社區(qū)為基礎(chǔ);強(qiáng)調(diào)初級(jí)預(yù)防和宣傳;建立工人可以積極參與的有效機(jī)制;建立健全的政策、法律和體制框架;保障最佳的組織、管理和充足的人力與財(cái)政資源。

對(duì)發(fā)展初級(jí)衛(wèi)生保健的再次關(guān)注,為擴(kuò)大職業(yè)衛(wèi)生服務(wù)提供了許多機(jī)會(huì)。這種職業(yè)衛(wèi)生服務(wù)以平等、團(tuán)結(jié)、社會(huì)正義等價(jià)值觀和多部門行動(dòng)與社區(qū)參與原則為基礎(chǔ)。這種方法可以使衛(wèi)生系統(tǒng)對(duì)大量工人的具體健康狀況作出適當(dāng)反應(yīng),而這些工人以往都被排除在職業(yè)衛(wèi)生服務(wù)的覆蓋范圍之外?，F(xiàn)在可以為他們特別提供參與和跨部門行動(dòng)的渠道,并覆蓋某一地區(qū)的勞動(dòng)人口,同時(shí)可以使這項(xiàng)工作與家庭生活中的衛(wèi)生保健方法結(jié)合起來(lái)。

全球行動(dòng)計(jì)劃

2007年5月,第60屆世界衛(wèi)生大會(huì)通過(guò)了《工人健康:全球行動(dòng)計(jì)劃(GPA)(2008-2017)》(世界衛(wèi)生大會(huì)WHA60.26號(hào)決議)。“全球行動(dòng)計(jì)劃”的目標(biāo)為:使所有工人均能享受最高而能獲取的身心健康和有利的工作條件;工作場(chǎng)所不應(yīng)有害于健康;應(yīng)高度重視職業(yè)衛(wèi)生危害的初級(jí)預(yù)防;工作場(chǎng)所應(yīng)成為實(shí)施其他基本公共衛(wèi)生干預(yù)措施及促進(jìn)健康的地點(diǎn);衛(wèi)生系統(tǒng)的所有組成部分都應(yīng)對(duì)工人的健康作出綜合反應(yīng);應(yīng)計(jì)劃、實(shí)施和評(píng)估與工人健康相關(guān)的活動(dòng),以縮小國(guó)家內(nèi)部和國(guó)家之間在工人健康政策方面的差距。

“全球行動(dòng)計(jì)劃”的5個(gè)目標(biāo)為:制訂和實(shí)施關(guān)于工人健康的政策文件;保護(hù)和促進(jìn)工人的工作場(chǎng)所健康;改進(jìn)職業(yè)衛(wèi)生服務(wù)的運(yùn)作和可及性,并提高其覆蓋率和質(zhì)量;加強(qiáng)監(jiān)測(cè)、研究、交流和提高認(rèn)識(shí)的體系;將工人健康融入其他政策,促進(jìn)公共領(lǐng)域不同部門之間的合作。

“全球行動(dòng)計(jì)劃”的目標(biāo)之一是“改進(jìn)職業(yè)衛(wèi)生服務(wù)的運(yùn)作和可及性”,并指出,應(yīng)通過(guò)以下措施改進(jìn)職業(yè)衛(wèi)生服務(wù)的覆蓋率和質(zhì)量:將其發(fā)展融入國(guó)家衛(wèi)生戰(zhàn)略、衛(wèi)生部門改革和改進(jìn)衛(wèi)生系統(tǒng)績(jī)效的計(jì)劃;確定職業(yè)衛(wèi)生服務(wù)的組織和覆蓋標(biāo)準(zhǔn);確定提高勞動(dòng)人口職業(yè)衛(wèi)生服務(wù)覆蓋率的指標(biāo);建立籌集資源和為實(shí)施職業(yè)衛(wèi)生服務(wù)供資的機(jī)制;確保充足和有能力的人力資源以及建立質(zhì)量保障系統(tǒng);應(yīng)向包括非正規(guī)經(jīng)濟(jì)部門、小型企業(yè)和農(nóng)業(yè)中的所有工人提供基本職業(yè)衛(wèi)生服務(wù)。

實(shí)施這些政策,要求將職業(yè)衛(wèi)生服務(wù)全面融入衛(wèi)生保健改革的戰(zhàn)略中。初級(jí)衛(wèi)生保健的發(fā)展還應(yīng)考慮提供適當(dāng)?shù)念A(yù)防職業(yè)疾病與傷害的衛(wèi)生服務(wù)。因此,世界衛(wèi)生組織呼吁全球各國(guó)國(guó)家決策者,對(duì)將職業(yè)衛(wèi)生服務(wù)納入初級(jí)衛(wèi)生保健政策提供一致的支持。

成功經(jīng)驗(yàn)

1.巴西

巴西早在8年前就進(jìn)行了衛(wèi)生體制改革。巴西的職業(yè)衛(wèi)生服務(wù)以家庭衛(wèi)生團(tuán)隊(duì)(FHT)為基礎(chǔ),社區(qū)中的家庭衛(wèi)生團(tuán)隊(duì)網(wǎng)絡(luò)發(fā)揮了積極而有效的作用。目前,2萬(wàn)7000個(gè)家庭衛(wèi)生團(tuán)隊(duì)活躍于巴西5560個(gè)城市,每個(gè)團(tuán)隊(duì)為大約2000個(gè)家庭或1萬(wàn)人提供初級(jí)衛(wèi)生保健服務(wù)。家庭衛(wèi)生團(tuán)隊(duì)包括醫(yī)生、護(hù)士和其他衛(wèi)生人員。

家庭衛(wèi)生團(tuán)隊(duì)在職業(yè)衛(wèi)生方面的主要任務(wù)是登記職業(yè)事故和職業(yè)病,跟蹤工人的健康狀況,訪問(wèn)工作場(chǎng)所,實(shí)施預(yù)防性的干預(yù)措施。

所有的家庭衛(wèi)生團(tuán)隊(duì)要接受由職業(yè)衛(wèi)生醫(yī)生提供的職業(yè)衛(wèi)生方面的培訓(xùn)。改革以來(lái),職業(yè)衛(wèi)生服務(wù)的覆蓋面已經(jīng)得到快速擴(kuò)大。到2011年前,家庭衛(wèi)生團(tuán)隊(duì)的覆蓋目標(biāo)是全國(guó)人口的70%。職業(yè)衛(wèi)生服務(wù)活動(dòng)在市一級(jí)與初級(jí)衛(wèi)生保健進(jìn)行了最佳融合。

巴西的職業(yè)衛(wèi)生服務(wù)活動(dòng)呈現(xiàn)出了不同的特點(diǎn)。根據(jù)當(dāng)?shù)氐臈l件,家庭衛(wèi)生團(tuán)隊(duì)所做的工作差別很大。家庭衛(wèi)生團(tuán)隊(duì)必須認(rèn)識(shí)到各類疾病的工作相關(guān)性(如呼吸系統(tǒng)疾病)。預(yù)防和宣傳工作也是家庭衛(wèi)生團(tuán)隊(duì)的重要責(zé)任。職業(yè)衛(wèi)生服務(wù)的對(duì)象主要在小型企業(yè)、個(gè)體經(jīng)營(yíng)者和非正規(guī)經(jīng)濟(jì)部門。

2.智利

智利具有很高的初級(jí)衛(wèi)生保健服務(wù)的覆蓋率。78%的初級(jí)衛(wèi)生保健服務(wù)經(jīng)費(fèi)由政府提供,13.7%的初級(jí)衛(wèi)生保健服務(wù)經(jīng)費(fèi)由私人保險(xiǎn)提供。智利的初級(jí)衛(wèi)生保健服務(wù)由城市和農(nóng)村地區(qū)的專用中心提供。一些地區(qū)還提供一些專門服務(wù),如心理健康等。農(nóng)民由農(nóng)村中心提供服務(wù)。職業(yè)衛(wèi)生服務(wù)的第一聯(lián)絡(luò)點(diǎn)是衛(wèi)生站,衛(wèi)生站接到患者后,轉(zhuǎn)交給初級(jí)衛(wèi)生保健中心處理。智利的企業(yè)規(guī)模一般都比較小,80%的企業(yè)雇用的工人少于50人,其中88%的企業(yè)規(guī)模甚至更小——少于10名工人。

在智利,互助保險(xiǎn)提供的職業(yè)衛(wèi)生服務(wù)約覆蓋40%的工人,而小企業(yè)和個(gè)體經(jīng)營(yíng)者主要由初級(jí)衛(wèi)生保健中心提供職業(yè)衛(wèi)生服務(wù)。智利政府非常重視衛(wèi)生、勞動(dòng)和其他相關(guān)部門(如農(nóng)業(yè))的跨部門合作,并決定進(jìn)一步加以發(fā)展。

智利衛(wèi)生部門推出了幾個(gè)以重點(diǎn)問(wèn)題為導(dǎo)向的戰(zhàn)略計(jì)劃,包括幾個(gè)關(guān)注度較高的項(xiàng)目:將職業(yè)衛(wèi)生服務(wù)與初級(jí)衛(wèi)生保健服務(wù)相融合;辨別與診斷職業(yè)病;制定健康教育計(jì)劃;關(guān)注工作環(huán)境;預(yù)防職業(yè)事故;進(jìn)行健康調(diào)查;給予工人賠償;預(yù)防農(nóng)藥危害;提供個(gè)體防護(hù)裝備;關(guān)注弱勢(shì)群體,如小企業(yè)中的工人、技術(shù)工人、礦工和漁民。

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