異位妊娠390例的個(gè)體化治療

丁紅梅

（廣東省云浮市人民醫(yī)院婦產(chǎn)科，廣東云浮 527300）

異位妊娠是一種常見的婦科急腹癥，一旦發(fā)生破裂常因內(nèi)出血兇猛，而病情隱蔽、易致休克甚至死亡。早期診斷及時(shí)治療能降低病死率。隨著β-HCG測定敏感性的提高、超聲技術(shù)的改進(jìn)和腹腔鏡技術(shù)的日趨成熟，異位妊娠的早期診治率不斷提高。早早孕診治的方法直接影響患者的治療效果及生育狀態(tài)。不同時(shí)期的異位妊娠及不同的患者意愿會(huì)導(dǎo)致不同的治療方法選擇。2007～2009年我院診治異位妊娠共390例，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

2007年1月～2009年12月在本院診治390例異位妊娠患者，年齡15～46歲，平均32.6歲。已婚320例，未婚55例，離異15例。已生育165例，未生育225例，無生育要求53例，有生育要求337例。有停經(jīng)史者366例，停經(jīng)30～86 d，平均46 d。無停經(jīng)史者24例；伴腹痛268例，伴不規(guī)則陰道出血者61例；僅以盆腔包塊為主訴者22例。血HCG為3.7～16 000.0 IU/ml（我院正常值為 0～3.0 IU/ml）。

1.2 妊娠時(shí)期與類型

妊娠＜60 d （早早孕）331 例，其中，＜40 d 33 例，40～50 d 128例，51～60 d 170例；妊娠＞60 d 59例。 流產(chǎn)型 184例，破裂型97例。有病理診斷344例與術(shù)后診斷相符，僅46例為臨床診斷均為保守治療者。不同年份異位妊娠的種類見表1。

表1 不同年份異位妊娠的種類（例）

2 結(jié)果

2.1 內(nèi)出血情況

390例中無內(nèi)出血102例，內(nèi)出血＜400 ml 145例，400～1 000 ml 54 例，1 001～2 000 ml 60 例，3 000～4 000 ml 24 例，＞4 000 ml 5例。共行輸卵管切除66例，病灶清除術(shù)226例。輸卵管擠壓-注藥28例，腹腔-卵巢妊娠清除6例，宮角妊娠清除術(shù)18例，同時(shí)行盆腔粘連松解者297例。死亡1例（為送院途中心跳呼吸停止搶救無效）。發(fā)生糾紛2例。破裂型97例中內(nèi)出血1 000～5 000 ml，腹腔鏡完成25例，其余均作開腹探查術(shù)。

2.2 不同時(shí)期的處理方式

見表2。

表2 不同時(shí)期的處理方式（例）

2.3 手術(shù)效果

無生育要求53例，均按患者選擇行輸卵管切除術(shù)。有生育要求337例，選擇保守治療46例，成功38例，改腹腔鏡檢查6例均予以輸卵管開窗術(shù)，另2例行急診剖腹探查行輸卵管切除術(shù)；選擇手術(shù)治療291例，腹腔鏡手術(shù)192例，占66%。15例選擇輸卵管切除術(shù)，其他選擇保留輸卵管276例中有8例因難以止血而改行輸卵管切除術(shù)，其中二次異位妊娠者6例，絨毛植入2例。

2.4 特殊病例

術(shù)后持續(xù)異位妊娠3例，予以藥物保守治療成功2例，再次腹腔鏡手術(shù)1例。宮內(nèi)宮外同時(shí)妊娠1例，于術(shù)后再次行刮宮術(shù)。誤診為溶血性貧血1例，于內(nèi)科擬貧血并腹腔積液（未行腹腔穿刺術(shù)）予輸血后1個(gè)月才因附件包塊收住婦科手術(shù)確診。陳舊性異位妊娠合并輸卵管積水伴扭轉(zhuǎn)1例以腹腔包塊入院手術(shù)發(fā)現(xiàn)。

3 討論

3.1 早早孕診斷的重要性

臨床中比較難處理的時(shí)期是早早孕時(shí)期，本組所占比率達(dá)84.6%（331/390）。在妊娠的60 d內(nèi)是明確宮內(nèi)或?qū)m外的診治盲區(qū)，由于孕卵著床的遲早或是胚胎發(fā)育的差異，令現(xiàn)今的醫(yī)學(xué)手段難以確認(rèn)妊娠的正常與否，只有確證宮內(nèi)有胚胎的心管顫動(dòng)才能確認(rèn)宮內(nèi)妊娠。按傳統(tǒng)的診斷程序，早期妊娠的一個(gè)重要鑒別手段是診刮術(shù)，但因其為有創(chuàng)操作而病理報(bào)告時(shí)間較長，目前多不為患者及醫(yī)生所選擇。而腹腔鏡兼診斷與治療于一體往往被作為首選的診治方法。而隨著不孕和高齡孕婦的明顯增多，患者對本次妊娠的渴求程度不同，決定胚胎去留對醫(yī)患之間往往是難以決定的事情。因此，在這個(gè)時(shí)期一定要與患者及家屬充分溝通，綜合分析孕周與HCG值及B超結(jié)果，給患者正確的導(dǎo)向，確認(rèn)妊娠的去或留；然后選擇醫(yī)患雙方一致的診治手段。在這過程中，醫(yī)生的判斷及談話技巧是最重要的。

3.2 保守病例的選擇

異位妊娠的保守治療已經(jīng)有明確的指征[1]，但在臨床中常存在個(gè)體差異。本組保守治療的病例中有8例改為手術(shù)治療，除了2例為發(fā)生多量內(nèi)出血需作急診手術(shù)，其他6例均為患者或家屬在保守治療過程中失去了耐心而改變了治療方向選擇了手術(shù)，而實(shí)際上術(shù)中所取出的妊娠組織已經(jīng)變性壞死。要注意的一點(diǎn)是，在保守治療的病例中，過早過于頻繁的測定β-HCG可發(fā)現(xiàn)有一種反跳現(xiàn)象，在用殺胚藥的早期（3～5 d）β-HCG會(huì)出現(xiàn)不降反升的情況，這可能是導(dǎo)致患者改變主意的主因之一。

3.3 不同的患者意愿決定輸卵管的去留

隨著對異位妊娠早期診出率的提高及高齡未生育患者的比率增加，大部分患者要求保存生育能力。目前評價(jià)輸卵管異位妊娠保守治療的效果，逐漸側(cè)重于遠(yuǎn)期生殖狀態(tài)的恢復(fù)[2]。如何結(jié)合患者的生育意愿針對不同診斷時(shí)期的處理將是達(dá)到理想治療效果的關(guān)鍵。本組患者中有生育要求337例，僅15例選擇輸卵管切除術(shù)，其余均要求盡量保留輸卵管，成功率92.6%（312/337）。術(shù)前HCG和B超顯像檢查及臨床癥狀和體征的分析，再結(jié)合電視腹腔鏡術(shù)檢查，可使輸卵管妊娠的早期確診率達(dá)到99.4%[3]，可有效避免術(shù)前輸卵管妊娠的誤診，在確診后能及時(shí)給予手術(shù)治療。但早早孕期有時(shí)異位妊娠也未必一定能在腹腔鏡下發(fā)現(xiàn)典型病灶，因此，術(shù)前要充分估計(jì)病情的不穩(wěn)定性及可變性，尤其在病情發(fā)生變化時(shí)針對病情的變化應(yīng)給予充分合理的分析，體諒與溝通在醫(yī)患關(guān)系中是非常重要的。

3.4 手術(shù)方式的選擇

大部分異位妊娠患者可在腹腔鏡下進(jìn)行手術(shù)治療[4-5]。腹腔鏡手術(shù)對盆腔干擾少，明顯減少醫(yī)源性粘連，對輸卵管妊娠患者術(shù)后生育狀況的改善有一定的價(jià)值[6]。但在破裂型估計(jì)內(nèi)出血較多或生命體征不穩(wěn)定者，術(shù)者應(yīng)考慮自身的腔鏡技術(shù)水平，緊急情況應(yīng)果斷開腹以爭取搶救時(shí)機(jī)。

3.5 糾紛的防范

本組病例中發(fā)生醫(yī)患糾紛2例，其中1例為早早孕35 d出現(xiàn)少許陰道流血，由于妊娠難得（此前不孕史8年，患者38歲）給予盡力安胎，至孕56 d B超示過期流產(chǎn)，HCG值不升，予以刮宮后第2天簽字出院，病檢未回。當(dāng)天晚上出現(xiàn)腹痛并內(nèi)出血行剖腹探查發(fā)現(xiàn)輸卵管妊娠破裂出血予輸卵管妊娠清除術(shù)。家屬埋怨長時(shí)間安胎最終不能成功，而且不能及時(shí)診斷宮外孕要做急診開腹手術(shù)，最后惡意欠款。另1例為妊娠38 d腹痛宮內(nèi)未見胚芽而伴直腸窩積液經(jīng)后穹隆穿刺抽出不凝血1 ml行腹腔鏡未發(fā)現(xiàn)病灶，術(shù)后5 d再次發(fā)現(xiàn)附件包塊再次腹腔鏡手術(shù)才發(fā)現(xiàn)明顯的輸卵管妊娠。家屬堅(jiān)持認(rèn)為第1次手術(shù)不徹底而不滿，后經(jīng)多次解釋終獲諒解。隨著社會(huì)發(fā)展和患方保健及維權(quán)意識(shí)的增強(qiáng)，醫(yī)患關(guān)系亦發(fā)生較大變化，不同妊娠時(shí)期與患者的生育情況要結(jié)合患者的意愿給予恰當(dāng)?shù)奶幚硎侄?。早早孕期尤其慎重，醫(yī)生的判斷及引導(dǎo)性談話技巧是最重要的。醫(yī)療糾紛的防范要貫穿于整個(gè)診治的過程中。

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