腰麻-硬膜外麻聯(lián)合阻滯剖宮產(chǎn)術(shù)后鎮(zhèn)痛的臨床觀察

盧美齊

（廣州市白云區(qū)第二人民醫(yī)院，廣東廣州 510450）

剖宮產(chǎn)術(shù)后，由于心理和生理雙方面的原因，患者往往對(duì)疼痛無(wú)法忍受，術(shù)后急性疼痛是機(jī)體對(duì)組織損傷、內(nèi)臟擴(kuò)張或疾病本身的復(fù)雜生理反應(yīng)，表現(xiàn)為自主神經(jīng)、心理及行為方面的改變，人們逐漸認(rèn)識(shí)到：為了提高產(chǎn)婦的生活質(zhì)量和改善預(yù)后，術(shù)后鎮(zhèn)痛十分重要。術(shù)后鎮(zhèn)痛維持機(jī)體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，減少并發(fā)癥發(fā)生。我院自2004年開(kāi)始在剖宮產(chǎn)術(shù)后使用腰麻-硬膜外麻聯(lián)合阻滯鎮(zhèn)痛，其鎮(zhèn)痛作用可靠，不影響子宮收縮和產(chǎn)后運(yùn)動(dòng)，現(xiàn)探討其鎮(zhèn)痛的效果及安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇我院2007年1月～2008年1月就診的60例同期剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦，年齡在 22～26 歲，體重 61～105 kg，ASAⅠ～Ⅱ級(jí)，無(wú)腰麻-硬膜外麻聯(lián)合阻滯禁忌證，無(wú)慢性腰腿痛及服用鎮(zhèn)痛藥物史。隨機(jī)抽取30例產(chǎn)婦為B組，另取30例自愿采取自控鎮(zhèn)痛（PCA）、能理解術(shù)后鎮(zhèn)痛評(píng)分的產(chǎn)婦為A組，兩組產(chǎn)婦術(shù)時(shí)出血量相當(dāng)，均無(wú)妊娠合并癥，術(shù)前常規(guī)檢查心電圖、電解質(zhì)及肝腎功能，均未行陰道試產(chǎn)，兩組產(chǎn)婦術(shù)后24～36 h恢復(fù)排氣，所有產(chǎn)婦均未出現(xiàn)麻醉相關(guān)的并發(fā)癥、呼吸抑制及局部麻醉藥毒性反應(yīng)。

1.2 方法

產(chǎn)婦建立靜脈通道，監(jiān)測(cè)血壓（BP）、心電圖（ECG）、脈搏（HP）、血氧飽和度（SpO2），鼻導(dǎo)管持續(xù)吸氧（2～3 L/min），取左側(cè)臥位，于L2～L3或L3～L4棘間隙進(jìn)行硬膜外穿刺，成功后，通過(guò)硬膜外穿刺針進(jìn)行珠網(wǎng)膜下腔穿刺，L2～L3或L3～L4蛛網(wǎng)膜下腔穿刺成功后，所有產(chǎn)婦均注入0.75%羅哌卡因1 ml，隨后拔除腰麻針并經(jīng)硬膜外穿刺針向頭端置入硬膜外導(dǎo)管3.5 cm，操作完成后取臥位，手術(shù)床頭高腳底15°，調(diào)整麻醉平面在T8或T6以下，記錄用藥量，術(shù)中新生兒娩出后將20 U宮縮素加入復(fù)方氯化鈉溶液500 ml內(nèi)持續(xù)靜脈滴注，并在胎盤(pán)娩出前在子宮肌注宮縮素10 U，術(shù)后回抽硬膜外導(dǎo)管無(wú)血及腦脊液后接自控泵（由張家港龍醫(yī)醫(yī)療器械有限公司出品的一次性使用輸注泵，型號(hào)：CBI-100-2）。

1.3 鎮(zhèn)痛液配制

以藥物的毫克數(shù)設(shè)置各項(xiàng)參數(shù)，嗎啡4 mg+氟哌利多2 mg+生理鹽水95 ml，PCA泵內(nèi)總劑量100 ml，持續(xù)量2 ml/h、鎖定時(shí)間15 min、鎮(zhèn)痛時(shí)間48 h。手術(shù)縫皮時(shí)經(jīng)硬膜外導(dǎo)管給負(fù)荷量（嗎啡1 mg+氟哌利多0.2 mg+生理鹽水5 ml）并按硬膜外鎮(zhèn)痛泵進(jìn)行硬膜外自控鎮(zhèn)痛（PCEA）。

1.4 觀察指標(biāo)及評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)

術(shù)后產(chǎn)婦返回病房，由專(zhuān)人觀察及記錄各項(xiàng)參數(shù)。產(chǎn)婦去枕平臥6 h后改半坐臥位，所有產(chǎn)婦常規(guī)使用飛利浦多功能監(jiān)護(hù)儀繼續(xù)監(jiān)護(hù) BP、HP、HR、ECG、SpO2。 ①監(jiān)測(cè)生命體征于術(shù)后4、8、12、24 h呼吸循環(huán)各指標(biāo)情況。②鎮(zhèn)痛效果采用“視物模擬疼痛評(píng)分法”（VAS）評(píng)估術(shù)后疼痛程度：完全無(wú)痛為0分，輕度疼痛為1分，中度疼痛為 2分，重度疼痛為3分，極重度疼痛為4分，分別對(duì)產(chǎn)婦靜息疼痛、動(dòng)態(tài)疼痛（產(chǎn)婦改變體位時(shí)如側(cè)身，由臥位改為坐位、立位或下床行走）、子宮收縮痛（與傷口位置無(wú)關(guān)，短暫的周期性痙攣疼痛）及按壓腹部時(shí)的疼痛程度進(jìn)行評(píng)分。③不良反應(yīng)：有無(wú)惡心、嘔吐、嗜睡、呼吸抑制（不吸氧時(shí)SpO2＜90%即為呼吸抑制）、子宮收縮（24 h陰道出血＜150 ml為好，陰道出血150～300 ml為中，陰道出血＞400 ml為差），因產(chǎn)婦術(shù)后停留尿管，未能觀察尿潴留情況。④下肢運(yùn)動(dòng)阻滯程度（Bromage法）：0級(jí)為無(wú)運(yùn)動(dòng)阻滯；Ⅰ級(jí)為不能直腿抬起；Ⅱ級(jí)為不能屈膝；Ⅲ級(jí)為不能屈踝關(guān)節(jié)。⑤記錄肛門(mén)首次排氣時(shí)間。⑥產(chǎn)婦對(duì)PCA綜合滿意度評(píng)分：完全無(wú)痛為優(yōu)；有時(shí)輕度疼痛為良；一直輕度疼痛、有時(shí)中度疼痛為基本滿意；一直中度疼痛、有時(shí)重度疼痛為鎮(zhèn)痛無(wú)效。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

PCA用藥組鎮(zhèn)痛效果好，且使用氟哌利多能減輕不良反應(yīng)，對(duì)腱反射、運(yùn)動(dòng)神經(jīng)、子宮收縮、觸壓無(wú)影響。具體數(shù)據(jù)見(jiàn)表 1～5。

表1 兩組產(chǎn)婦術(shù)后生命體征變化（x±s）

表2 兩組產(chǎn)婦的VAS評(píng)分比較（x±s，n=30，分）

表4 兩組產(chǎn)婦術(shù)后下肢運(yùn)動(dòng)阻滯程度（例）

表5 兩組產(chǎn)婦對(duì)PCA總體評(píng)價(jià)[n（%）]

3 討論

剖宮產(chǎn)術(shù)后產(chǎn)婦存在傷口痛及子宮收縮痛，使用PAC對(duì)傷口有良好的鎮(zhèn)痛作用。嗎啡是目前產(chǎn)科手術(shù)使用較多的阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥，具有鎮(zhèn)痛效應(yīng)強(qiáng)，同時(shí)引起惡心、嘔吐及瘙癢等不良反應(yīng)，在PAC用藥中加入氟哌利多后，能減輕其不良反應(yīng)。本試驗(yàn)中的惡心、嘔吐反應(yīng)占所有病例的15%，皮膚瘙癢占5%。曾有報(bào)道稱(chēng)硬膜外嗎啡鎮(zhèn)痛的惡心、嘔吐發(fā)生率為35%。同時(shí)，嗎啡在椎管內(nèi)通過(guò)與相應(yīng)節(jié)段的脊髓脊角灰質(zhì)和阿片受體結(jié)合產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用，對(duì)腱反射、運(yùn)動(dòng)神經(jīng)及觸壓無(wú)影響，因而可避免子宮收縮受到影響。由于剖宮產(chǎn)術(shù)后要觀察子宮收縮及陰道流血情況，常不定時(shí)進(jìn)行下腹按壓。在本次VAS評(píng)分中按壓腹部時(shí)疼痛評(píng)分均較高，可能與按壓刺激、體位改變等有關(guān)。使用PAC過(guò)程中，術(shù)后4 h開(kāi)始子宮收縮幅度增加，8～16 h時(shí)間段疼痛程度較其他時(shí)間段嚴(yán)重。綜上所述，PCA對(duì)剖宮產(chǎn)術(shù)后鎮(zhèn)痛效果確切，不良反應(yīng)少。

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