腹腔鏡與開腹手術(shù)治療宮外孕療效分析

劉惠芬，紀(jì)燕琴，黃鳳英，肖 勇

（廣東省惠州市中心人民醫(yī)院婦產(chǎn)科，廣東惠州 516001）

宮外孕是婦科常見急腹癥之一，近年來其發(fā)病率逐年上升，且發(fā)病年齡年輕化，尤其未婚及已婚未育者發(fā)生率更是逐年升高。由于腹腔鏡技術(shù)的提高，腹腔鏡技術(shù)治療宮外孕，具有手術(shù)損傷小、恢復(fù)快，幾乎代替?zhèn)鹘y(tǒng)的開腹手術(shù)。本文中筆者將我科2008年1月～2009年12月行宮外孕手術(shù)132例患者的臨床資料進行回顧性分析，比較開腹手術(shù)和腹腔鏡手術(shù)的療效及優(yōu)越性?，F(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2008年1月～2009年12月在我科行宮外孕手術(shù)的患者132例，隨機分為兩組，行腹腔鏡手術(shù)者67例設(shè)為觀察組，行開腹手術(shù)者65例設(shè)為對照組。觀察組67例中，年齡18～43 歲，平均（28.2±5.6）歲；經(jīng)產(chǎn)婦 23 例，未產(chǎn)婦 44 例；45例有人工流產(chǎn)史；輸卵管壺腹部妊娠45例，傘端妊娠10例，峽部妊娠10例，間質(zhì)部妊娠2例。對照組65例中，年齡23～46歲，平均（32.3±4.9）歲；經(jīng)產(chǎn)婦 42例，未產(chǎn)婦 23例；46例有人工流產(chǎn)史；輸卵管壺腹部妊娠40例，傘端妊娠7例，峽部妊娠15例，間質(zhì)部妊娠3例。觀察組腹腔內(nèi)出血平均（212.4±115.2）ml，對照組腹腔內(nèi)出血平均（234.4±134.5）ml。兩組年齡、腹腔內(nèi)出血量等一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

兩組手術(shù)方式均為輸卵管切開取胚胎術(shù)、輸卵管傘端妊娠物取出術(shù)和輸卵管切除術(shù)。若為輸卵管壺腹部和峽部妊娠，行輸卵管切開取胚胎術(shù)；若為輸卵管間質(zhì)部妊娠，行輸卵管切除術(shù)；若為輸卵管傘端妊娠，行輸卵管傘端妊娠物取出術(shù)，局部出血則電凝止血。根據(jù)患者生育情況、自身要求及術(shù)中情況決定是否保留患側(cè)輸卵管。觀察組采用氣管插管全麻，頭高腳低位，制造人工氣腹，腹部開4個小眼，1個直徑10 mm，3個直徑5 mm，插入鏡頭和操作器械，用單極電凝切開妊娠部位輸卵管漿肌層，清除孕囊，雙極電凝止血，局部用生理鹽水沖洗，輸卵管切除術(shù)則用雙極電凝鉗沿輸卵管峽部切斷輸卵管及其系膜。對照組采用腰-硬聯(lián)合麻醉，仰臥位，按常規(guī)手術(shù)方法。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察手術(shù)時間、術(shù)中出血量、留置尿管時間、肛門排氣時間、下床活動時間、住院日、術(shù)后發(fā)熱及手術(shù)并發(fā)癥、術(shù)后輸卵管通暢情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析。采用t檢驗和χ2檢驗，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般情況比較

觀察組無一例轉(zhuǎn)開腹手術(shù)，46例行保留輸卵管手術(shù)，21例行輸卵管切除術(shù)，其中，2例為經(jīng)產(chǎn)婦，術(shù)前要求行輸卵管切開取胚胎術(shù)，因術(shù)中見輸卵管妊娠部異常增大、近端僵硬而行輸卵管切除術(shù)。對照組中，40例行保留輸卵管手術(shù)，25例行輸卵管切除術(shù)。

2.2 術(shù)中情況比較

觀察組手術(shù)時間明顯短于對照組（P＜0.05），術(shù)中出血量少于對照組（P＜0.05）。 見表 1。

表1 觀察組與對照組患者術(shù)中情況比較（x±s）

2.3 術(shù)后恢復(fù)情況比較

觀察組留置尿管時間短、肛門排氣時間短、下床活動時間短、住院日短、術(shù)后發(fā)熱少，與對照組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。兩組手術(shù)均無鄰近器官損傷及大出血。觀察組術(shù)后感肩部酸痛5例，未予處理，2 d后消失，對照組2例發(fā)生腹部切口脂肪液化，傷口延期愈合，其余均為甲級愈合，兩組術(shù)后并發(fā)癥比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。

表2 觀察組與對照組術(shù)后恢復(fù)情況比較（x±s）

2.4 術(shù)后輸卵管通暢情況比較

觀察組保留輸卵管的患者46例，其中，35例于術(shù)后2～3個月行輸卵管造影檢查，顯示通暢有32例，不通暢3例均為輸卵管峽部妊娠術(shù)后。對照組保留輸卵管的患者40例，其中，26例于術(shù)后2～3個月行輸卵管造影檢查，顯示通暢有20例，不通暢4例均為輸卵管峽部妊娠術(shù)后，不通暢2例均為輸卵管壺腹部部妊娠術(shù)后。兩組術(shù)后輸卵管通暢情況比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

3 討論

宮外孕在婦科急癥中占首位，自從對宮外孕患者實施輸卵管切除術(shù)后，宮外孕患者的死亡率有大幅度降低，但這種方法給未生育尤其是未婚患者帶來各種問題。有報道對比腹腔鏡與開腹手術(shù)治療100例宮外孕患者，腹腔鏡組的出血量少于開腹組[1-2]。裴雪梅[3]報道開腹與腹腔鏡手術(shù)治療宮外孕306例療效分析，腹腔鏡組的術(shù)中出血量、肛門排氣時間、下床活動時間、住院日、術(shù)后發(fā)熱均少于開腹組，本組資料與其一致。傳統(tǒng)的開腹手術(shù)治療宮外孕，手術(shù)切口大、瘢痕大影響外觀，且手術(shù)出血多，術(shù)后恢復(fù)慢，住院時間長，術(shù)后發(fā)生腸粘連可能性極大；腹腔鏡手術(shù)切口小，腹壁切口甚至不留瘢痕，手術(shù)出血少，術(shù)后恢復(fù)快，術(shù)中電視屏幕將輸卵管放大2～3倍，圖像清晰，保留輸卵管能更徹底地清除殘留在管腔內(nèi)的絨毛組織，管腔內(nèi)及切口邊緣的出血可在鏡下用雙極電凝徹底止血，同時還可避免因開腹手術(shù)需縫扎止血引起輸卵管管腔狹窄，以致術(shù)后瘢痕形成導(dǎo)致輸卵管阻塞影響生育。此外，腹腔鏡手術(shù)是在完全封閉的盆腔內(nèi)進行操作，避免臟器在空氣中暴露及紗布、手套等對盆腹腔臟器組織直接接觸、損傷，減少輸卵管與周圍組織的粘連。由于手術(shù)創(chuàng)傷小，患者留置尿管時間短，下床活動時間早，也可以防止術(shù)后腸粘連，從而減少不孕的發(fā)生。因此，腹腔鏡手術(shù)對宮外孕患者術(shù)后生育的影響明顯優(yōu)于開腹手術(shù)。

黃勇等[4]報道開腹與腹腔鏡手術(shù)治療宮外孕的療效分析，腹腔鏡組再次異位妊娠的發(fā)生率為9.1%，開腹組再次異位妊娠的發(fā)生率為38.9%。本組資料中，觀察組保留輸卵管的患者中35例于術(shù)后2～3個月行輸卵管造影檢查，顯示通暢32例，不通暢3例；對照組保留輸卵管的患者中26例顯示通暢20例，不通暢6例。兩組術(shù)后輸卵管通暢情況比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義。宮外孕術(shù)后保留的輸卵管與輸卵管妊娠的部位密切相關(guān)，峽部管腔較窄，取出妊娠物后仍需止血，管腔損傷較大，術(shù)后發(fā)生粘連機會必然增多，發(fā)生輸卵管阻塞幾率增加，說明輸卵管妊娠部位將對其術(shù)后是否通暢有著直接的影響，提示醫(yī)生是否可以在術(shù)前談話交待病情時，向患者告知保留的輸卵管術(shù)后發(fā)生阻塞的幾率情況，這仍需要進一步探討和總結(jié)。

腹腔鏡手術(shù)要求術(shù)者要有熟練的開腹手術(shù)基礎(chǔ)，解剖結(jié)構(gòu)清楚，熟悉手術(shù)操作器械，還要有好的助手配合[5]。在使用戳卡時小心不要損傷腹主動脈及腹壁血管，術(shù)中小心操作不要損傷其他臟器，鏡下電凝止血時操作仔細(xì)，用雙極電凝鉗準(zhǔn)確電凝，扶鏡者暴露輸卵管清晰，助手暴露輸卵管創(chuàng)面，術(shù)者手術(shù)要有耐心，不要操之過急，只有手術(shù)小組的協(xié)調(diào)配合，才能做到手術(shù)時間短、輸卵管損傷少、術(shù)后通暢率高，對術(shù)后妊娠影響小。腹腔鏡手術(shù)優(yōu)于開腹手術(shù)，更重要是鏡下手術(shù)操作的熟練，年輕醫(yī)生要參加腹腔鏡的學(xué)習(xí)班，要做夠一定的手術(shù)例數(shù)，才能形成一個配合的腹腔鏡手術(shù)小組。

腹腔鏡是治療宮外孕的重要手段，無疑成為治療宮外孕的首選方法[6]。腹腔鏡手術(shù)治療宮外孕，手術(shù)出血少又可保留生育功能，受到廣大婦女的歡迎，值得臨床推廣。

[1]楊建梅,李建華.腹腔鏡與開腹手術(shù)治療100例宮外孕對比分析[J].中外醫(yī)療,2009,28(29):160,162.

[2]朱惠清,陸桂玲,廖金蘭.應(yīng)用腹腔鏡及開腹手術(shù)治療197例宮外孕臨床分析[J].河北醫(yī)學(xué),2009,15(4):438-440.

[3]裴雪梅.剖腹與腹腔鏡手術(shù)治療宮外孕306例療效分析[J].國際醫(yī)藥衛(wèi)生導(dǎo)報,2007,13(12):37-39.

[4]黃勇.開腹與腹腔鏡手術(shù)治療宮外孕療效分析[J].亞太傳統(tǒng)醫(yī)藥,2009,5(6):70-71.

[5]陳秋明,劉凱婭.婦科腹腔鏡手術(shù)中轉(zhuǎn)開腹原因分析及預(yù)防[J].中國當(dāng)代醫(yī)藥,2009,16(10):196-197.

[6]董建春,夏恩蘭.臨床婦產(chǎn)科內(nèi)窺鏡技術(shù)[M].濟南:山東科學(xué)技術(shù)出版社,2002:189.