“四步法”教學法在針灸臨床帶教中的具體施試

張淑君，王民集，馬巧琳，華金雙，張帥洲

（河南中醫(yī)學院針推三附院，河南鄭州 450008）

“四步法”教學法在針灸臨床帶教中的具體施試

張淑君，王民集，馬巧琳，華金雙，張帥洲

（河南中醫(yī)學院針推三附院，河南鄭州 450008）

隨著現(xiàn)代生活水平的不斷提高，各種疾病也不斷增加，而針灸在防病治病方面方法簡便易行、療效確切，越來越受到人們的重視，但如何培養(yǎng)好在校的針灸專業(yè)學生能順利地從學校走向社會，從理論學習到臨床實踐，能否承擔起臨床實際工作需要，則是針灸老師研究的重要課題。本課題就是對針灸臨床帶教進行教學改革，提出了“四步法”的教學法，從而達到了理論與實際相結(jié)合的目的。

具體施試；臨床帶教；“四步法”

本文通過詳細介紹“四步法”的教學方法，并與常規(guī)帶教方法進行對比，說明“四步法”的教學方法在促進針灸臨床的教學改革、更新帶教老師的教學模式、提高教學質(zhì)量等方面均具有明顯的優(yōu)勢，為針灸臨床帶教提供一種良好的方法和經(jīng)驗?，F(xiàn)將內(nèi)容報道如下：

1 “四步法”教學改革的思路

針灸推拿學院的學生，通過四年的《針灸學基礎》、《針灸學臨床》以及其他課程的理論學習后，將要用一年的時間到臨床中去實習。因此，臨床實習的帶教教學在實習過程中則尤為重要，也是檢驗學生走入社會，能否承擔起實際工作需要的惟一標準；同時也是針灸基礎理論、基本技能與實踐相結(jié)合的一個重要環(huán)節(jié)。以往臨床中往往缺乏統(tǒng)一、規(guī)范的帶教方法，帶教老師水平不等、方法各異，致使學生動手機會少，故在臨床針刺中，患者拒絕接受實習生針刺。這樣不但造成了學生技能操作水平差，而且使學生的理論學習與實際操作產(chǎn)生了嚴重脫節(jié)，進而造成畢業(yè)生臨床能力參差不齊，整體水平較低的局面。針對這種情況，幾年來我們通過多年的臨床帶教，總結(jié)出一套行之有效的帶教方法。

2 “四步法”的教學方法

“四步法”即第一步：教師替代進針，提高針刺技巧；第二步：依據(jù)腧穴特點，強調(diào)施針之法；第三步：提倡雙手操作，注重押手作用；第四步：熟練針刺補瀉，協(xié)調(diào)陰陽平衡。具體操作方法如下：

2.1 教師替代進針，提高針刺技巧

當患者用針灸方法治病時，作為一名針灸醫(yī)生，首先要診明病情，辨證施治，選準腧穴，準確定位，然后再行針刺治療。治療過程中，首先讓患者選擇適當?shù)捏w位，將針刺的腧穴全部暴露于體表，經(jīng)過進行針具、醫(yī)者手指和腧穴部位嚴格消毒后，教師先進針，刺過皮層后，在教師的指導下由學生繼續(xù)推針至一定深度。針刺的整個過程是由教師和學生共同配合完成的。這一方面保證了取穴的準確性，另一方面在進針時使患者無疼痛感，同時也避免了患者的心理恐懼，還可以使學生集中精力注意針刺的角度、方向、深度及針下感應。

2.2 依據(jù)腧穴特點，強調(diào)施針之法

根據(jù)證治和腧穴部位等要求，針身刺入皮層后，要掌握針尖的方向、角度、深度的變換，由于針下到達的組織結(jié)構(gòu)不同，針刺的感應及效果也就不同；同一腧穴對不同的疾病所產(chǎn)生的治療效果也有所不同。因此，指導學生正確掌握針刺的方向、角度及深度是針刺治療疾病的關鍵所在，也是學生在針灸學習中的進一步要求。如合谷穴，依據(jù)合谷穴特點：《四總穴歌》說“面口合谷收”，因此，合谷穴是治療面癱的首選穴位，但針刺時，針尖應向上斜刺，得氣后再行補瀉手法，使針感向上傳導直達面部。合谷穴位于在第1、2掌骨之間，約平第2掌骨中點的橈側(cè)緣處，根椐腧穴的局部作用，合谷穴又可治療手指攣急或伸握不利，但在針刺時，合谷則應透刺后溪穴，且令針感傳至整個手指部，達到治療局部病變的目的。因此，臨床中只有掌握腧穴的特點，才能引導學生正確適當?shù)貞檬┽樦?，才能獲得較好的療效，才能達到理論學習與實際操作相結(jié)合的目的。

2.3 提倡雙手操作，注重押手作用

在臨床針刺時，強調(diào)提倡雙手操作，但還要注重押手作用，因押手的作用在針刺過程中十分重要，它不僅能協(xié)助準確取穴，而且還可激發(fā)經(jīng)氣，減少進針時產(chǎn)生的疼痛。正如：《難經(jīng)·七十八難》：“知為針者信其左，不知為針者信其右……”因此，指導訓練學生在進針操作時，應以拇、示指運指力于針尖，中指僅作為扶針指而不等同于發(fā)力指。在施術(shù)之先，進行消毒，右手持針，位置盡可能放低，針尖外露0.2～0.3寸。押手在穴位處“重而多按”。由于持針低，力距短，針身很容易刺過皮層，從而做到“輕而徐入”，這樣不僅減少患者的疼痛，而且還能誘導氣至病所，從而提高針刺療效。

2.4 熟練針刺補瀉，協(xié)調(diào)陰陽平衡

疾病有虛實，針刺也應分補瀉。針刺補瀉手法，即針刺治療的補法與瀉法，是指針對病證虛實和患者的具體反應而實施的，是決定針刺療效的一個重要因素。針刺補瀉手法必須在針刺得氣的基礎上進行，才能在針刺過程中獲得補虛瀉實的臨床效應，從而達到協(xié)調(diào)陰陽平衡，而提插補瀉及捻轉(zhuǎn)補瀉則是針刺補瀉的基本手法，是促使針刺得氣、催氣、運氣的基本方法，它既可單獨使用，也可復合使用。在應用時，務必注意提插的幅度，捻轉(zhuǎn)的角度，兩者均需結(jié)合速度，它們關系到刺激量的大小。幅度與角度務必使針身垂直，否則易造成疼痛或肌纖維纏繞。不適當?shù)奶岵迥磙D(zhuǎn)往往會造成患者的針刺不適感。因此，要輔導學生正確、適時地使用補瀉手法，避免無法度的使用，以免影響針刺的效果。

3 “四步法”實驗教學內(nèi)容

選擇我院針灸門診實習的學生100名，隨機分為A、B兩組，A組采用“四步法”教學法代教作為實驗組，B組采用常規(guī)代教法作為對照組，進一步觀察應用本法帶教的學生與常規(guī)帶教的學生在臨床技能方面有何區(qū)別。2個月后根據(jù)我們自制的針刺技能考核評分量表由針推學院教學辦專職人員對兩組學生進行考核、打分，采用統(tǒng)計學方法比較結(jié)果。技能考核成績見表1（表1所用的統(tǒng)計方法如下：樣本數(shù)是50，用的是t檢驗，t值是9.59，在α=0.01水平上有顯著性差異）。

表1中n為各組觀察例數(shù)（人）?！八牟椒ā睂嶒灲M（A組）出科與入科比較，有非常顯著性差異（P＜0.01）；常規(guī)法對照組（B 組）出科與入科比較，有非常顯著性差異（P＜0.01）；“四步法”實驗組（A組）與常規(guī)法對照組（B組）入科比較，無顯著性差異（P＞0.05）；“四步法”實驗組（A 組）與常規(guī)法對照組（B 組）出科比較，有顯著性差異（P＜0.05）。

表1 兩組技能考核成績比較（±s，分）

表1 兩組技能考核成績比較（±s，分）

成績“四步法”實驗組（A組）常規(guī)法對照組（B組）組別 n 入科50 50 13.84±0.33 13.93±3.08出科18.00±1.34 16.01±0.57

以上結(jié)果提示：“四步法”教學法實驗組（A組）與常規(guī)法對照組（B組）實習訓練前針灸技能水平相當；兩組經(jīng)過2個月的臨床實習，針灸技能水平均有顯著提高；經(jīng)過2個月的臨床實習，“四步法”教學法實驗組（A組）針灸技能水平顯著高于常規(guī)法對照組（B組），顯示應用“四步法”教學法帶教后的學生在針刺技巧上優(yōu)于常規(guī)帶教后的學生。

4 “四步法”教學評估

我們通過多種形式，了解學生對本方法的評價意見，結(jié)果發(fā)現(xiàn)應用“四步法”教學法帶教的學生在針刺手法上優(yōu)良率達96.5%，學生滿意率達98%以上。

另外，在研究過程中還發(fā)現(xiàn)“四步法”教學法實驗組（A組）在實習過程中的出勤率較高，操作過程中的認真程度更好，操作熟練程度更高，顯示本法能極大地促進學生的學習興趣，充分提高了學生的針刺動手能力和技術(shù)操作能力，同時也使患者易于接受，證實了本教學法便于推廣，具有較高的推廣價值。

5 討論

“四步法”教學法的臨床施試，極大地提高了學生的動手能力及科研能力，調(diào)動了學生的臨床實習興趣。通過臨床“四步法”的具體操作，為實習學生提供更多的操作機會，使理論和實踐有機地結(jié)合起來。集情景教學、場所教學、快樂教學于一體，教師學生情感互動，快速地熟練掌握針刺技巧，提高了學生的自信心，使他們有了一種良好的心態(tài)相伴，實習效果顯著提高，并得到患者的認同，減少了患者對實習生的排斥感，達到事半功倍之效，也使學生對所學知識如烙印般銘刻在心，受益終身。

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G420

A

1673-7210（2010）05（c）-007－02

2010-04-09）

河南省教育科學“十一五”規(guī)劃課題。

張淑君，女，漢族，副教授，主要從事針灸基礎理論教學及風濕免疫疾病研究。