生長(zhǎng)抑素聯(lián)合內(nèi)鏡套扎術(shù)治療食管靜脈曲張破裂出血的療效觀察

趙曉玲

（海軍安慶醫(yī)院消化內(nèi)科，安徽安慶 246003）

上消化道出血是肝硬化最常見的并發(fā)癥，主要原因有食管胃底靜脈曲張破裂出血、急性胃黏膜病變及門脈高壓性胃病，其中最嚴(yán)重的是食管胃底靜脈曲張破裂出血。50%的患者表現(xiàn)為大出血，其特點(diǎn)是突然發(fā)生、出血量較大、來勢(shì)兇猛，若不及時(shí)治療，可引起休克、死亡，是肝硬化患者的首要死亡原因。治療的關(guān)鍵在于迅速有效地止血，補(bǔ)充有效循環(huán)血容量。目前臨床廣泛應(yīng)用的治療方法很多，諸如內(nèi)鏡下曲張靜脈套扎治療、生長(zhǎng)抑素及其類似物、垂體后葉素等，但就聯(lián)用內(nèi)鏡套扎治療和生長(zhǎng)抑素的療效觀察的文獻(xiàn)報(bào)道不多。為此，筆者以聯(lián)用內(nèi)鏡套扎治療和垂體后葉素為對(duì)照組，了解生長(zhǎng)抑素是否對(duì)內(nèi)鏡套扎治療有協(xié)同作用。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2003年1月～2008年1月我院收治的肝硬化門脈高壓合并食管靜脈曲張破裂出血患者60例，這些患者均有出血表現(xiàn)，即不同程度的嘔血、黑便，或伴有心悸、乏力、頭昏、黑朦、暈厥、出冷汗等及循環(huán)血容量減少表現(xiàn)，經(jīng)積極給予禁食、制酸、補(bǔ)液、輸血等糾正循環(huán)血容量后，生命體征平穩(wěn)情況下均行胃鏡檢查證實(shí)有食管胃底靜脈曲張，并排除其他原因引起的出血。將60例患者隨機(jī)分為兩組：生長(zhǎng)抑素組為聯(lián)用內(nèi)鏡套扎和生長(zhǎng)抑素，垂體后葉素組為聯(lián)用內(nèi)鏡套扎和垂體后葉素。兩組患者的性別、年齡、癥狀、體征、肝功能Child分級(jí)等差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。兩組患者的一般情況比較見表1。

表1 兩組組患者的一般資料比較[n（%）]Tab.1 Comparision of the data in two groups[n(%)]

1.2 方法

凡對(duì)臨床疑似食管靜脈曲張破裂出血的患者，即進(jìn)行隨機(jī)分組，并分別給予生長(zhǎng)抑素或垂體后葉素，生長(zhǎng)抑素0.25 mg+生理鹽水20 ml緩慢靜脈注射，繼之以0.25 mg/h緩慢持續(xù)靜滴；垂體后葉素0.3μg/min持續(xù)靜脈滴注，同時(shí)給予泮托拉唑40 mg/d靜脈滴注。在患者基本生命體征穩(wěn)定的狀態(tài)下，盡早行內(nèi)鏡檢查，以排除非食管靜脈曲張破裂出血者。診斷明確者行內(nèi)鏡套扎止血，先從距賁門1.5 cm處開始，顯示需結(jié)扎的曲張靜脈，應(yīng)選粗大的曲張靜脈，沿四周逐一套扎，盡可能套扎鏡下所見的所有曲張靜脈，防止未套扎的靜脈因壓力增高而導(dǎo)致出血。套扎術(shù)后繼續(xù)靜脈滴注上述藥物72 h，同時(shí)持續(xù)監(jiān)測(cè)血壓、脈搏、尿量、嘔吐及大便情況，復(fù)查血常規(guī)、肝腎功能等。

1.3 療效評(píng)價(jià)指標(biāo)

最初止血率：指治療后72 h內(nèi)無活動(dòng)性出血的患者比率。再出血率：出血停止24 h后再次出血，并滿足以下條件者，①嘔血；②三腔二囊管或胃管抽出血性液體；③內(nèi)鏡下見食管胃底有活動(dòng)性出血；④血壓下降，收縮壓低于90 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS10.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效比較

生長(zhǎng)抑素組中，28例患者在72 h中獲得止血，最初止血率達(dá)93.3%，失敗的2例可能是因?yàn)樘自z圈脫落所致。垂體后葉素組22例獲得止血，最初止血率達(dá)73.3%，另8例術(shù)后72 h內(nèi)均有不同程度的出血，聯(lián)合應(yīng)用生長(zhǎng)抑素48 h后止血。兩組最初止血率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。生長(zhǎng)抑素組中，2例發(fā)生再出血，發(fā)生率為6.67%（2/30）；垂體后葉素組中，8例發(fā)生再出血，發(fā)生率為26.67%（8/30），兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。兩組均無近期死亡病例。見表2。

表2 兩組患者止血效果比較（例）Tab.2 Comparison of effect on hemostasis in two groups(case)

2.2 不良反應(yīng)

治療期間，生長(zhǎng)抑素組僅有4例患者出現(xiàn)輕微的惡心、腹脹，未給予特殊處理，自行緩解。垂體后葉素組中14例患者出現(xiàn)腹部陣發(fā)性疼痛和大便次數(shù)增多，減慢滴速后緩解；4例患者出現(xiàn)頭昏、煩躁不安；2例出現(xiàn)血壓升高、胸悶、心悸，均給予對(duì)癥處理后癥狀有所緩解。

3 討論

食管靜脈曲張破裂出血是肝硬化門脈高壓癥最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，死亡率高達(dá)30%～50%，存活者再出血率達(dá)80%，其中早期再出血患者中，有30%～40%發(fā)生在出血停止后48～72 h內(nèi)，60%發(fā)生于1周內(nèi)[1]。傳統(tǒng)的治療方法包括內(nèi)科藥物保守治療、手術(shù)、介入治療和內(nèi)鏡治療，但急診手術(shù)止血的療效差，風(fēng)險(xiǎn)大，預(yù)后比較差，一般不作為首選治療措施。垂體后葉素直接靜滴主要是使腹腔內(nèi)臟器官小動(dòng)脈和毛細(xì)血管收縮，使內(nèi)臟血流減少，從而降低門靜脈的壓力和曲張靜脈的壓力；同時(shí)降低心臟順應(yīng)性，減少輸出量，減少奇靜脈血流等作用也能降低門脈壓，從而起到止血作用；但該藥的全身收縮血管作用常引起嚴(yán)重的腹痛、血壓升高、尿量減少及心腦血管并發(fā)癥[2]，限制了其應(yīng)用。三腔二囊管壓迫止血效果肯定，但缺點(diǎn)是患者痛苦大，放氣后再出血率高及壓迫部位易發(fā)生潰瘍等并發(fā)癥；生長(zhǎng)抑素及其類似物在食管靜脈曲張破裂出血急診止血中的療效，目前已得到大多數(shù)學(xué)者的認(rèn)可，可選擇性地直接收縮內(nèi)臟血管平滑肌并通過抑制胰高血糖素、血管活性腸肽等擴(kuò)張血管物質(zhì)分泌與釋放，間接地阻斷內(nèi)臟血管擴(kuò)張，減少門靜脈血流量，同時(shí)減少肝動(dòng)脈血流量，降低肝內(nèi)血管阻力。此外，還具有抑制胃酸分泌，減少胃酸反流消化血凝塊中的纖維蛋白，降低早期再出血的危險(xiǎn)性[3]。該藥不良反應(yīng)少，但單獨(dú)使用生長(zhǎng)抑素治療再出血率高，而且其價(jià)格較為昂貴，在臨床上部分患者難以承受經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。內(nèi)鏡下注射硬化劑治療的最初止血率可以達(dá)到85%～90%，但由于大出血時(shí)視野難以暴露，以至于操作的準(zhǔn)確性受到限制。此外，注射后的針眼出血也是臨床上難以處理的問題；內(nèi)鏡套扎治療是近年來開展的治療食管靜脈曲張破裂出血的新方法，具有操作簡(jiǎn)便、安全和止血效率高等優(yōu)點(diǎn)，但對(duì)其治療食管靜脈曲張破裂出血的急診療效尚缺乏全面認(rèn)識(shí)，而且大出血時(shí)內(nèi)鏡視野不清同樣也對(duì)套扎治療構(gòu)成明顯影響。為此，很多學(xué)者通過研究藥物和內(nèi)鏡結(jié)合來提高治療的效果，并取得了一定的成果[4-6]。

本研究中，筆者聯(lián)用內(nèi)鏡套扎術(shù)和生長(zhǎng)抑素治療食管靜脈曲張破裂出血的患者，希望通過兩者相互協(xié)同的優(yōu)勢(shì)，進(jìn)一步提高療效和安全性。筆者觀察到，內(nèi)鏡檢查前使用生長(zhǎng)抑素能夠使食管靜脈出血停止或明顯減少，有助于內(nèi)鏡視野的暴露，為套扎術(shù)的成功創(chuàng)造良好的條件，增加操作的準(zhǔn)確性及成功率，減少并發(fā)癥的發(fā)生。與垂體后葉素組相比，生長(zhǎng)抑素組具有最初止血率高、近期再出血率低、不良反應(yīng)少等優(yōu)勢(shì)，尤其是全身循環(huán)狀態(tài)的改變較輕，這主要?dú)w功于生長(zhǎng)抑素在發(fā)揮降低門脈壓力作用時(shí)具有較高的選擇性。因此，筆者認(rèn)為內(nèi)鏡套扎術(shù)聯(lián)用生長(zhǎng)抑素治療食管靜脈曲張破裂出血的療效和安全性是值得肯定的，值得臨床廣泛推廣應(yīng)用。

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