顳肌瓣前移術(shù)
——一種微創(chuàng)的晚期面癱治療方法

王 煒 楊 川

顳肌瓣前移術(shù)
——一種微創(chuàng)的晚期面癱治療方法

王 煒 楊 川

目的明確鼻唇溝入路的顳肌瓣前移術(shù)治療晚期面癱的療效和并發(fā)癥。方法11例隨訪患者作為回顧性研究對(duì)象，隨訪時(shí)間6～15個(gè)月。其中完全性面癱5例，不完全性面癱6例。依據(jù)Terzis微笑功能評(píng)價(jià)表，對(duì)患者手術(shù)前后面部表情的錄像資料進(jìn)行評(píng)價(jià)。通過(guò)對(duì)病史資料的回顧性分析，對(duì)患者的并發(fā)癥情況進(jìn)行研究。結(jié)果11例患者術(shù)前平均評(píng)分為1.18±0.12，術(shù)后為4.45±0.25，有顯著性差異（P＜0.01）；在不完全性6例面癱患者中，術(shù)后沒(méi)有發(fā)生原殘存面神經(jīng)的繼發(fā)損傷；術(shù)后早期，11例患者張口度有暫時(shí)性受限（1指），經(jīng)過(guò)訓(xùn)練，術(shù)后2個(gè)月時(shí)張口度可以完全恢復(fù)（3指）；1例（9%）患者發(fā)生移植筋膜的部分壞死；5例（45%）患者發(fā)生腮腺瘺，經(jīng)過(guò)加壓治療后痊愈；1例（9%）患者發(fā)生肌腱固定松弛，需二期修整；沒(méi)有患者發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥，如下頜骨骨折、下頜骨深部大血管破裂和嚴(yán)重血腫等。結(jié)論經(jīng)鼻唇溝入路的顳肌瓣前移術(shù)作為晚期面癱動(dòng)力性修復(fù)的一種方法，具有繼發(fā)創(chuàng)傷小、療效可靠的優(yōu)點(diǎn)。

顳肌瓣轉(zhuǎn)移術(shù)晚期面癱動(dòng)力性修復(fù)

由于晚期面癱患者的面部癱瘓肌肉已經(jīng)無(wú)法恢復(fù)原有功能[1－2]，因此臨床上多采用以患者其他部位肌肉替換原有面肌功能的動(dòng)力性修復(fù)方式來(lái)治療，最終使得患者可以重現(xiàn)“微笑”。動(dòng)力性的面癱治療方法多種多樣，有生理性修復(fù)和非生理性修復(fù)。其中，生理性修復(fù)可以恢復(fù)患者雙側(cè)同步微笑的功能，因此更能為患者所接受。可是，這類手術(shù)恢復(fù)時(shí)間長(zhǎng)，療效難以確定，存在一定比例的患者術(shù)后療效不佳，需要再次進(jìn)行非生理性手術(shù)以加強(qiáng)療效[3-5]。這樣的結(jié)果，直接導(dǎo)致了醫(yī)患雙方對(duì)手術(shù)方案選擇的茫然。

非生理性的手術(shù)，指的是應(yīng)用患者其他顱神經(jīng)支配的肌肉（如三叉神經(jīng)支配的顳肌和副神經(jīng)支配的胸鎖乳突?。﹣?lái)拉動(dòng)患側(cè)的口角。因此，患者必須形成皮層相應(yīng)運(yùn)動(dòng)中樞和患側(cè)面肌之間的新的神經(jīng)回路，以取代原有的大腦皮層面部表情肌功能區(qū)對(duì)面肌的支配。所以，術(shù)后的“微笑”是必須經(jīng)過(guò)反復(fù)訓(xùn)練才可以實(shí)現(xiàn)的。這是非生理性手術(shù)最大的不足，但是這類手術(shù)療效相對(duì)穩(wěn)定，因此還是被不少醫(yī)生和患者所選擇。較常應(yīng)用的這類手術(shù)方法是顳肌瓣轉(zhuǎn)位術(shù)[6]。

在1934年，Gellies[7]以顳肌瓣治療晚期面癱，將顳肌在顳窩的附著點(diǎn)剝離，并翻轉(zhuǎn)，跨過(guò)顴弓，通過(guò)筋膜的延長(zhǎng)而固定到口角。其優(yōu)點(diǎn)是療效明確，但缺點(diǎn)也同樣明顯：顳部有瘢痕，顳區(qū)的毛發(fā)有可能脫落；此外，顳部會(huì)因肌肉的翻轉(zhuǎn)而明顯凹陷；同時(shí)，顴弓會(huì)由于肌肉的跨越而顯得臃腫[8]。針對(duì)上述不足，McLaughlin[9]提出了顳肌腱前移的治療方法，即將下頜骨喙突截?cái)?，使得附著其上的顳肌腱下移，并以筋膜延長(zhǎng)而固定到口角。之后，Labbe等[10]提出了通過(guò)顳面部聯(lián)合切口，將顳窩部位的顳肌游離，使得下方的顳肌腱有更多的移動(dòng)距離，從而使顳肌腱可以直接固定于口角。同年，Croxson等[11]描述了單一的鼻唇溝入路的方式，并結(jié)合筋膜延長(zhǎng)來(lái)將其固定于口角。這是種微創(chuàng)的治療方法，手術(shù)切口隱藏在鼻唇溝，手術(shù)區(qū)域主要局限在面頰部，沒(méi)有傳統(tǒng)顳肌瓣翻轉(zhuǎn)帶來(lái)的眾多并發(fā)癥。我們采用該方法治療了17例晚期面癱患者，并對(duì)該術(shù)式的療效和并發(fā)癥進(jìn)行闡述。

1 資料和方法

1.1 臨床資料

2008年3月至2009年7月，共對(duì)17例晚期面癱患者采用鼻唇溝入路行顳肌瓣前移術(shù)。其中11例術(shù)后隨訪6～15個(gè)月（平均9.27個(gè)月）。我們以隨訪患者為研究對(duì)象，其中男6例，女5例；年齡17～48歲；癱瘓時(shí)間23～534個(gè)月，平均214.9±44.78個(gè)月；致病原因包括貝爾氏面癱（3例）、創(chuàng)傷性面癱（1例）、腫瘤因素造成的面癱（3例）、先天性面癱（4例）；完全性面癱5例，不完全性面癱6例；10例患者應(yīng)用掌長(zhǎng)肌腱來(lái)進(jìn)行延長(zhǎng)，另1例患者因先天性掌長(zhǎng)肌腱缺如而改用自體大腿闊筋膜移植。

1.2 方法

依據(jù)Terzis量表[12]，通過(guò)觀看記錄患者面部表情的錄像，進(jìn)行微笑功能的測(cè)定，并用t檢驗(yàn)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。根據(jù)患者的病史資料和術(shù)后的隨訪信息，對(duì)并發(fā)癥進(jìn)行采集和分析，包括：①不完全面癱患者術(shù)后原殘存面神經(jīng)功能是否受損；②患者手術(shù)前后張口度變化；③肌腱壞死感染；④肌腱松弛情況，是否存在與術(shù)前同樣的口角下垂而需要二期修整；⑤腮腺瘺是否發(fā)生；⑥嚴(yán)重并發(fā)癥，如下頜骨骨折、下頜骨深部大血管損傷導(dǎo)致的出血和血腫形成等。

1.3 手術(shù)要點(diǎn)

切口可參考健側(cè)位置，隱蔽在患側(cè)鼻唇溝（圖1）。

圖1 參考健側(cè)鼻唇溝位置設(shè)計(jì)的手術(shù)切口

下頜骨喙突的顯露（圖2）：切開(kāi)皮膚，在皮下向咬肌方向分離；在咬肌前緣深入，注意保護(hù)深面的腮腺導(dǎo)管；顯露并牽拉開(kāi)咬肌前緣，暴露深面顳肌腱止點(diǎn)包裹的下頜骨深支前緣；用骨膜剝離器分離顳肌腱，顯露喙突頸部。注意不要將肌腱完全從喙突上剝離，以免造成顳肌腱的退縮。

圖2 下頜骨喙突已經(jīng)顯露，附著其上的顳肌腱已部分剝離，藍(lán)色標(biāo)記的是截骨線

下頜骨喙突截骨（圖3）：將附著顳肌腱的下頜骨喙突截?cái)?。截骨前必須明確喙突頸部后緣下頜切跡的位置，以免截骨過(guò)深，造成下頜骨升支骨折或顳下頜關(guān)節(jié)損傷。截骨時(shí)需同時(shí)注意保護(hù)下頜骨升支深面組織，以免深部的血管損傷造成大出血。

圖3 喙突被截?cái)?/p>

掌長(zhǎng)肌腱的切取：通過(guò)術(shù)前檢查，明確掌長(zhǎng)肌腱是否存在。一般選擇非利手為供區(qū)。利用肌腱抽剝器，從位于腕部腕橫紋的1 cm的切口，將肌腱完整取出，并修剪去表面的肌肉。將肌腱從喙突上完全剝離，并將掌長(zhǎng)肌腱穿過(guò)顳肌止點(diǎn)。根據(jù)所取肌腱長(zhǎng)度和口角固定點(diǎn)到顳肌腱止點(diǎn)的距離，可以決定掌長(zhǎng)肌腱能夠被折成數(shù)折，一般為2～3折。其一端和顳肌腱止點(diǎn)可靠固定，另一端分別同口角和上唇中點(diǎn)相固定（圖4）。術(shù)后放置負(fù)壓引流管，關(guān)閉創(chuàng)面。

圖4 顳肌腱借助于掌長(zhǎng)肌腱和口角相連的示意圖

患者在術(shù)后1周開(kāi)始張口功能訓(xùn)練，并于術(shù)后4周開(kāi)始咬牙微笑功能訓(xùn)練，術(shù)后患側(cè)口角佩戴減張拉鉤6周，以減少健側(cè)面肌收縮牽拉對(duì)患側(cè)口角。

2 結(jié)果

11例患者術(shù)前平均評(píng)分為1.18±0.12，術(shù)后為4.45±0.25，手術(shù)前后有顯著性差異（P＜0.01）。

在不完全性面癱的6例患者中，術(shù)后沒(méi)有出現(xiàn)原殘存面神經(jīng)分支損傷的情況；術(shù)前11例患者張口度均大于3指，術(shù)后早期（術(shù)后1周）11例患者張口度均小于1指，術(shù)后1周時(shí)患者開(kāi)始張口訓(xùn)練，至術(shù)后2個(gè)月，11例患者張口度恢復(fù)到術(shù)前水平；本組中1例應(yīng)用闊筋膜移植的患者出現(xiàn)部分筋膜壞死；術(shù)后6個(gè)月隨訪，發(fā)現(xiàn)1例患者存在口角下垂，靜態(tài)時(shí)與術(shù)前相似，需二期修整；術(shù)后早期共有5例發(fā)生腮腺瘺，通過(guò)局部加壓后好轉(zhuǎn)（其中1例是應(yīng)用闊筋膜移植的患者，合并出現(xiàn)部分筋膜繼發(fā)性壞死）；本組中均未發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥，如下頜骨骨折、下頜骨深部大血管損傷出血和血腫等。

3 典型病例

男性，34歲，先天性不完全性面癱，面神經(jīng)頰支和下頜緣支損傷，顴支和顳支功能正常。術(shù)后6個(gè)月隨訪，評(píng)分為4分；術(shù)后15個(gè)月隨訪，評(píng)分為4分，張口度大于3指（圖5）。

圖5 典型病例手術(shù)前后對(duì)比

4 討論

4.1 微笑功能的重建

11例隨訪患者的微笑功能從術(shù)前的1.18±0.12分提高到術(shù)后的4.45±0.25分（P＜0.01），說(shuō)明術(shù)后功能有顯著性提高。我們認(rèn)為，顳肌腱從頰脂墊的深面穿出，通過(guò)延長(zhǎng)的掌長(zhǎng)肌腱將口角直接向深面牽拉，其方向和口角聯(lián)線成45°角，和正常微笑時(shí)顴大肌拉動(dòng)口角的方向十分接近[8]，且相比顳肌瓣翻轉(zhuǎn)，順行牽拉能產(chǎn)生更大的力量，有利于提高上唇的活動(dòng)度；其次，固定于上唇中點(diǎn)的肌腱拉動(dòng)模擬了上唇提肌的收縮，從而使得患側(cè)上唇的露齒更加明顯。另外，為了更好地模擬上唇的活動(dòng)，需要多點(diǎn)固定，可是顳肌腱的移動(dòng)長(zhǎng)度不足以達(dá)到患側(cè)口角和上唇中點(diǎn)，因此需用闊筋膜或者掌長(zhǎng)肌腱來(lái)進(jìn)行延長(zhǎng)。兩者具有不同的特性，闊筋膜取材量充裕，但組織結(jié)構(gòu)疏松，固定后易松弛；而掌長(zhǎng)肌腱取材量有限，但質(zhì)地緊密，有利于維持張力[13-14]。本組患者（僅1例先天性掌長(zhǎng)肌腱缺如的患者采用了筋膜移植）基本都采用掌長(zhǎng)肌腱移植的方法。目前，隨訪時(shí)間最長(zhǎng)的患者已15個(gè)月，其口角未出現(xiàn)明顯松弛。

曾有文獻(xiàn)報(bào)道，通過(guò)顳面部的聯(lián)合切口，將顳窩的顳肌剝離并重新固定，可獲得更多的顳肌順行下滑的游離度，使顳肌腱可直接固定到口角，避免了移植手術(shù)[10]。但該方法分離范圍廣，同時(shí)需行顴弓截骨和再固定，創(chuàng)傷更大。而其他文獻(xiàn)認(rèn)為，由于游離度有限，避免使用移植物的可能性并不大[8，15]。

4.2 并發(fā)癥

鼻唇溝入路的分離范圍局限在患側(cè)的面頰部，減少了對(duì)不完全面癱患者健存的面神經(jīng)下頜緣支、顴支和顳支損傷的可能。本組11例隨訪患者中，沒(méi)有患者發(fā)生繼發(fā)性面神經(jīng)損傷。術(shù)后早期，患者張口度都會(huì)出現(xiàn)暫時(shí)性的受限（1指左右），其原因是早期顳頜關(guān)節(jié)周圍腫脹，顳肌腱的過(guò)度牽拉和患者術(shù)后害怕活動(dòng)引起的疼痛而不敢張口。為此，患者如術(shù)后1周就應(yīng)開(kāi)始張口訓(xùn)練，2個(gè)月后都能恢復(fù)正常。

感染會(huì)造成肌腱移植的失敗，因而在口周的操作就必須進(jìn)行更為嚴(yán)格的準(zhǔn)備，術(shù)前應(yīng)檢查是否存在口內(nèi)和口周的感染灶，術(shù)中、術(shù)后應(yīng)預(yù)防性應(yīng)用抗生素，術(shù)后應(yīng)嚴(yán)格進(jìn)行口腔護(hù)理，術(shù)后如出現(xiàn)腮腺瘺，應(yīng)積極處理以減少感染發(fā)生。本組中唯一的感染患者，就是繼發(fā)于腮腺瘺。本組中有5例（45.5%）發(fā)生腮腺瘺。不過(guò)由于腮腺導(dǎo)管得到保護(hù)，因此都不嚴(yán)重，都是由于術(shù)中牽拉過(guò)程中腮腺前緣的腺泡損傷引起的輕微腺瘺，可以通過(guò)壓迫治療加以解決，不必進(jìn)行過(guò)多的局部穿刺或者長(zhǎng)時(shí)間留置皮片引流，以免引起繼發(fā)感染。

肌腱懸吊后會(huì)有一定程度的固定點(diǎn)松弛。為了避免術(shù)后的早期松弛，應(yīng)口角佩戴掛鉤保護(hù)6周。本組有1例發(fā)生明顯松弛，系采用闊筋膜移植后發(fā)生部分壞死，從而影響了力量的傳遞。因此，避免移植物感染和高質(zhì)量的肌腱移植是減少遠(yuǎn)期松弛的關(guān)鍵。

在手術(shù)中，只有下頜骨喙突的截骨有可能引起下頜骨深支骨折和大血管損傷。為了避免骨折，在截骨時(shí)必須明確下頜骨下頜切跡位置，使得截骨線位于喙突頸部。此外，顳肌止點(diǎn)和咬肌下頜深支附著處有營(yíng)養(yǎng)血管，剝離時(shí)會(huì)出血，均需仔細(xì)止血，以免在下頜骨深面發(fā)生血腫；下頜升支深面有上頜動(dòng)脈[16]，應(yīng)注意保護(hù)，避免引發(fā)危及生命的出血。

5 結(jié)論

面癱動(dòng)力性修復(fù)是目前治療晚期面癱的主要方法，通過(guò)將供肌轉(zhuǎn)移到口角而起到牽拉口角的作用。雖然供區(qū)不會(huì)給患者帶來(lái)明顯的功能缺陷，但在供區(qū)造成損傷，包括瘢痕、局部組織缺損等，并對(duì)外形有影響，經(jīng)鼻唇溝入路顳肌瓣前移術(shù)可避免上述不足。盡管早期會(huì)有張口受限，但是通過(guò)短期訓(xùn)練，張口度可以恢復(fù)正常。因此，該方法具有療效穩(wěn)定，手術(shù)分離范圍局限，瘢痕隱蔽，并發(fā)癥少的優(yōu)點(diǎn)，患者可以較小代價(jià)獲得穩(wěn)定的治療效果。

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Orthodromic Temporalis Flap Transfer for Late Facial Palsy Reanimation:a Minimal Invasive Procedure

WANG Wei,YANG Chuan.Department of Plastic and Reconstructive Surgery,Shanghai Ninth People′s Hospital,Shanghai Jiaotong University School of Medicine,Shanghai 200011,China.

ObjectiveTo investigate the clinical outcome of treating late facial palsy by using orthodromic temporalis transfer through nasolabial fold approach.MethodsEleven patients were treated and studied respectively.There were 6 cases of incomplete facial palsy and 5 cases of complete facial palsy.The results were evaluated based on Terzis′Scale. ResultsAll patient′s were followed up for 6-15 months.The patients average score increased from 1.18±0.12 to 4.45±0.25 according to Terzis′s scoring postoperative(P＜0.01).There was no secondary injury of residual facial nerve function in incomplete facial palsy patients;All patients obtained mouth opening one finger in width at the early postoperatively stage and 3-finger in width after 2-months physical training;There was partial transplanted fascia necrosis in one cases(9%). Five(45%)cases were developed parotid gland fistula and cured by compression treatment.There was loose of commissural fixation in 1 case(9%).The results were satisfactory without serious complications such as fracture of ascending ramus of mandible,huge bleeding and hematomas.ConclusionThis technique has advantages as follows:mini-wound,satisfying therapeutic effect and good functional recovery.

Temporalis flap;Transfer;Late facial palsy;Dynamic repair

R622

A

1673－0364（2010）01－0024－04

2009年11月7日；

2010年1月14日)

10.3969/j.issn.1673-0364.2010.01.007

200011上海市上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院整復(fù)外科。