不同方法治療老年股骨粗隆間骨折的臨床分析

崔風(fēng)國(guó) 宋 維 叢 皎 李國(guó)順

不同方法治療老年股骨粗隆間骨折的臨床分析

崔風(fēng)國(guó) 宋 維 叢 皎 李國(guó)順

目的探討不同方法治療老年股骨粗隆間骨折安全有效的內(nèi)固定方法、臨床效果及其臨床適應(yīng)證。方法對(duì)58例老年股骨粗隆間骨折患者分別采用股骨近端解剖型鎖定鋼板固定14例，動(dòng)力髖螺釘（Dynamic hip screws，DHS）固定24例，股骨近端解剖型鋼板固定20例，比較3組患者術(shù)中失血量、手術(shù)時(shí)間、骨質(zhì)劈裂情況及骨折愈合時(shí)間，術(shù)后Sander's評(píng)分和并發(fā)癥發(fā)生情況，并進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。結(jié)果術(shù)后患者均隨訪8～36個(gè)月，平均18個(gè)月。3組術(shù)式的優(yōu)良率分別為92.9%、92%、90%。結(jié)論不同方法治療老年股骨粗隆間骨折的臨床效果都很滿意，但適應(yīng)證各有不同。手術(shù)方式應(yīng)根據(jù)骨折類型、年齡、體質(zhì)因素及患者骨質(zhì)疏松程度，結(jié)合內(nèi)固定特點(diǎn)選擇最佳治療方案。對(duì)伴有嚴(yán)重骨質(zhì)疏松的高齡者，適合選用解剖型鎖定鋼板固定，對(duì)EvansⅠ、Ⅱ型和部分Ⅲ型患者適合選用DHS固定，對(duì)Ⅳ、Ⅴ型患者適合選用股骨近端解剖型鋼板固定。

老年股骨粗隆間骨折內(nèi)固定

股骨粗隆間骨折是髖部骨折中較常見的一種骨折，多發(fā)于老年人。保守治療需要長(zhǎng)時(shí)間臥床，并發(fā)癥較多，甚至危及生命。因此，除非患者有絕對(duì)手術(shù)禁忌證，治療時(shí)應(yīng)首選手術(shù)治療[1]。目前，切開復(fù)位內(nèi)固定的手術(shù)治療已被廣泛接受。但是，老年股骨粗隆間骨折的患者，常合并嚴(yán)重的內(nèi)科疾患，導(dǎo)致臟器功能減退，手術(shù)耐受性差，易引起并發(fā)癥。因此，根據(jù)老年患者的創(chuàng)傷特點(diǎn)，做好圍手術(shù)期處理的同時(shí)，應(yīng)選擇創(chuàng)傷較小、有效固定、操作更簡(jiǎn)單，且能夠早期功能鍛煉的手術(shù)方式。目前，股骨粗隆間骨折手術(shù)內(nèi)固定材料有髓外和髓內(nèi)固定裝置，為了探討治療老年人股骨粗隆間骨折安全有效的內(nèi)固定方法及其療效，本院自2004年11月至2008年8月分別采用解剖型鎖定鋼板內(nèi)固定、動(dòng)力髖螺釘（Dynamic hip screws，DHS）、股骨近端解剖型鋼板3種固定材料，治療老年股骨粗隆間骨折58例，療效滿意。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本組58例，其中男26例，女32例；年齡60～78歲（平均70歲）。致傷原因：道路交通傷24例，行走時(shí)跌倒13例，騎自行車摔傷10例，扭傷8例，高處墜落3例。新鮮骨折55例，病程超過1個(gè)月的陳舊性骨折3例。骨折按Evans分型：Ⅰ型10例，Ⅱ型19例，Ⅲ型17例，Ⅳ型8例，Ⅴ型4例。伴發(fā)高血壓病22例，冠心病18例，腦血管疾病9例，慢性肺部疾患6例，糖尿病3例，采用解剖型鎖定鋼板內(nèi)固定14例，DHS固定24例，股骨近端解剖型鋼板固定20例。

1.2 術(shù)前準(zhǔn)備

所有老年性股骨粗隆間骨折患者術(shù)前均進(jìn)行X線片檢查(正位、軸位)，術(shù)前常規(guī)脛骨結(jié)節(jié)牽引3～7 d，平均4 d。血常規(guī)、尿常規(guī)、血糖、肝腎功能的生化檢查及血凝五項(xiàng)檢查。常規(guī)備血。胸片檢查，有呼吸系統(tǒng)疾病者行血?dú)夥治龌蚍喂δ軝z查。心電圖檢查，心臟彩超評(píng)價(jià)心功能。評(píng)價(jià)患者全身情況及對(duì)手術(shù)的耐受能力，依據(jù)術(shù)前評(píng)估計(jì)劃，明確手術(shù)適應(yīng)證和禁忌證。使血壓低于20/12 kPa，血糖小于7.0 mmol/L，控制心律失常，有腦梗塞病史者術(shù)前常規(guī)作頭部CT。術(shù)前準(zhǔn)備盡量在1～3 d內(nèi)完成。

1.3 手術(shù)方法

患者仰臥于手術(shù)牽引床，選擇連續(xù)硬膜外麻醉或全身麻醉，C型臂X線機(jī)透視下骨折復(fù)位滿意并維持牽引。

解剖型鎖定鋼板內(nèi)固定：取患側(cè)髖關(guān)節(jié)外側(cè)直切口，以股骨大粗隆下緣3～5 cm處為中心，逐層切開皮膚、皮下組織，斷開股外側(cè)肌大粗隆附著點(diǎn)處的肌腱（手術(shù)結(jié)束前再給予縫合）。上緣顯露股骨大粗隆，后緣可觸及梨狀窩，股骨大粗隆下緣鈍性分開股外側(cè)肌形成骨膜外軟組織隧道，顯露股骨上段外緣2～3 cm。如骨折復(fù)位不滿意，以點(diǎn)狀復(fù)位鉗復(fù)位固定，在合適部位取2枚克氏針交叉臨時(shí)固定。盡量保留骨折塊骨膜的完整性。置入解剖型鎖定鋼板，上緣鉤置于股骨大粗隆上緣，后緣鉤置于梨狀窩，鉆入導(dǎo)針觀察其與股骨頸軸線是否合適，C型臂X線機(jī)透視，導(dǎo)針正軸位滿意后，遠(yuǎn)端加壓螺釘孔先鉆孔擰入加壓螺釘以使雙鉤下拉，骨折斷端嵌緊。解剖型鎖定鋼板拉力螺釘孔依定位套筒順行穿入3枚克氏針，順導(dǎo)針依次擴(kuò)孔擰入拉力螺釘并分別固定壓定螺釘。遠(yuǎn)端螺釘孔分別鉆孔擰入鎖定螺釘和固定螺釘。取下克斯針，向股骨頸中旋入一自動(dòng)帶鎖螺釘，沖洗傷口，放置負(fù)壓引流管1根，分層縫合切口。術(shù)后48 h內(nèi)拔出引流管，2 d后被動(dòng)活動(dòng)患肢，髖關(guān)節(jié)及膝關(guān)節(jié)功能鍛煉和直腿抬高及屈伸踝關(guān)節(jié)的主動(dòng)鍛煉，鍛煉強(qiáng)度逐漸加強(qiáng)，1周后不負(fù)重主動(dòng)功能鍛煉，3～4周后扶拐不完全負(fù)重功能鍛煉。

DHS內(nèi)固定：取髖關(guān)節(jié)外側(cè)入路，長(zhǎng)約8～10 cm切口，暴露大轉(zhuǎn)子和股骨上端，手法復(fù)位骨折端。通過插入股骨前方克氏針或C臂型X線機(jī)判斷前傾角，用導(dǎo)針經(jīng)T形角導(dǎo)向器于粗隆下3 cm小粗隆水平處，經(jīng)股骨距打至股骨頭的軟骨下，順導(dǎo)針擴(kuò)孔及攻絲后旋入拉力主釘，套入滑動(dòng)鋼板固定。

解剖型鋼板內(nèi)固定：取髖關(guān)節(jié)外側(cè)入路，長(zhǎng)約8～10 cm切口，暴露大轉(zhuǎn)子和股骨上端，手法復(fù)位骨折端。近端自大粗隆向股骨頸采用3枚6.5 mm松質(zhì)骨螺釘固定，盡可能復(fù)位小轉(zhuǎn)子并行股骨近端螺釘固定。病人術(shù)后穿防旋鞋，維持患肢外展，稍外旋位。鼓勵(lì)健肢活動(dòng)。患肢用靜脈泵，促進(jìn)血液回流，防止下肢靜脈血栓形成。常規(guī)低分子肝素鈣皮下注射。視骨折類型及牢固程度決定何時(shí)下地活動(dòng)，一般內(nèi)固定術(shù)后4～8周扶雙拐患肢不負(fù)重下地活動(dòng)。

2 結(jié)果

3組術(shù)中失血量、手術(shù)時(shí)間、骨折愈合情況見表1。3組患者中術(shù)后各有1例發(fā)生下肢深靜脈栓塞，DHS和解剖型鋼板組中各有1例發(fā)生骨折延遲愈合，其他并發(fā)癥均未發(fā)生。所有患者術(shù)后全部得到隨訪，隨訪8～36個(gè)月，平均18個(gè)月，隨訪時(shí)依據(jù)Sanders評(píng)分結(jié)果和并發(fā)癥發(fā)生情況，并進(jìn)行臨床和統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，三組術(shù)式的優(yōu)良率分別為92.9%、92%、90%，均未發(fā)生內(nèi)固定斷裂、松脫及髖內(nèi)翻、骨干劈裂等并發(fā)癥。

表1 不同內(nèi)固定方法手術(shù)情況比較

3 討論

老年股骨粗隆部位骨質(zhì)較為疏松，骨折多呈粉碎性，且為應(yīng)力集中部位，術(shù)后骨折再移位致髖關(guān)節(jié)內(nèi)翻畸形發(fā)生率較高，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量，給家庭和社會(huì)帶來沉重的負(fù)擔(dān)。目前，手術(shù)方式主要為切開或閉合復(fù)位，應(yīng)用釘-板系統(tǒng)或髓內(nèi)釘系統(tǒng)內(nèi)固定。

解剖型鎖定鋼板內(nèi)固定系統(tǒng)，包括鉤板、壓定螺釘、拉力螺釘、鎖定螺釘、加壓螺釘。鉤板主體為鉤板體和2個(gè)粗隆鉤，以解剖形態(tài)鉤抱股骨大粗隆粉碎的骨折塊，壓定螺釘可防止拉力螺釘松動(dòng)退出。解剖型鎖定鋼板以拉力螺釘、固定螺釘、鉤板形成立體框架結(jié)構(gòu)，加上鎖定螺釘，堅(jiān)強(qiáng)有力地構(gòu)成了三維立體內(nèi)固定系統(tǒng)[2]，即可維持肢體的長(zhǎng)度，又可控制旋轉(zhuǎn)與軸向?qū)ξ?，避免螺絲釘?shù)乃蓜?dòng)骨折復(fù)位的丟失，提供了早期功能鍛煉的良好條件。解剖型鎖定鋼板在抗張、抗壓、抗彎、抗剪切等方面具有明顯的優(yōu)勢(shì)，適合伴有骨質(zhì)疏松的老年股骨粗隆間骨折，股骨近端粉碎性骨折。

DHS通過股骨頸的拉力螺釘固定骨折近端，另一端為板狀結(jié)構(gòu)固定骨折遠(yuǎn)端，具有靜力加壓與動(dòng)力加壓的雙重功效，適合用于Ⅰ、Ⅱ型和部分Ⅲ型穩(wěn)定性骨折。不適合于粉碎性不穩(wěn)定粗隆間骨折，易導(dǎo)致鋼板疲勞斷裂、骨折不愈合或畸形愈合等并發(fā)癥的發(fā)生。

解剖型鋼板的解剖形態(tài)，對(duì)股骨粗隆外側(cè)骨塊有較好的包容性[3]。當(dāng)粉碎性骨折時(shí)，可避免出現(xiàn)螺釘進(jìn)釘在骨折線上，近端固定的多枚松質(zhì)骨螺釘拉力作用可使骨折端壓縮，3枚松質(zhì)骨螺釘呈現(xiàn)三角形置入股骨頸，對(duì)骨的把持作用相對(duì)增加，有一定的抗旋轉(zhuǎn)能力，對(duì)于較大的皮質(zhì)骨塊可提高穩(wěn)定性，常需加拉力螺釘固定，增加了手術(shù)的創(chuàng)傷和延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間。同時(shí)，因其抗剪力作用差，對(duì)于合并有不同程度的骨質(zhì)疏松的老年患者，易導(dǎo)致內(nèi)固定物的把持力下降，手術(shù)后常不能早期功能練習(xí)，易出現(xiàn)手術(shù)相關(guān)的并發(fā)癥。

總之，對(duì)于老年股骨粗隆間骨折，應(yīng)根據(jù)患者的年齡、體質(zhì)因素及骨質(zhì)疏松程度等全身情況進(jìn)行綜合分析，根據(jù)骨折的類型和骨質(zhì)的質(zhì)量，重視手術(shù)技能操作要求的同時(shí)，選擇適合老年患者最佳的手術(shù)治療方案。

[1]尹占民.應(yīng)用鎖定鋼板治療股骨近端粉碎性骨折[J].中國(guó)矯形外科雜志,2009,17(2):143-144.

[2]王以進(jìn).以人為本,努力加強(qiáng)創(chuàng)傷骨科的臨床基礎(chǔ)理論研究[J].中華創(chuàng)傷骨科雜志,2007,9(6):5.

[3]于德富,王棟,許東偉.股骨粗隆間骨折手術(shù)治療比較(附173例報(bào)告)[J].中國(guó)骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2007，6：514-515.

Treatment of Intertrochanteric Fracture in Aged Patients by Different Methods

CUI Fengguo,SONG Wei,CONG Jiao,LI Guoshun.Department of Orthopaedics,Dezhou People′s Hospital,Dezhou 253014,China.

ObjectiveTo discuss the clinical effect and indication of different methods for the treatment of intertrochanteric fracture in aged patients.MethodsA total of 58 aged patients with intertrochanteric fracture were analyzed retrospectively.Anatomical locking plate of proximal femur was used in group A(n=14).Dynamic hip screws(DHS) and anatomical plate of proximal femur were used in group B(n=24)and group C(n=20)respectively.The bleeding volume, operative and healing time were compared with different methods.ResultsAll patients were followed up for 8-36 months (18 months on average).According to Sander’s for scoring,the choiceness rate was 92.9%,92%and 90%in group A,B and C.ConclusionIn the treatment of intertrochanteric fracture in aged patients,different methods have own indication.The anatomical locking plate is effective for aged patients with severe osteoporosis.The DHS fixation is suitable for EvansⅠ,Ⅱand someⅢtype fracture.The anatomical plate of proximal femur was used in EvansⅣandⅤtype fracture.

Aged;Intertrochanteric fracture;Internal fixation

R683.42

A

1673－0364（2010）01－0038－03

2009年12月19日；

2010年1月19日)

10.3969/j.issn.1673-0364.2010.01.012

253014山東省德州市德州市人民醫(yī)院骨科。