加壓騎縫釘克氏針治療經(jīng)舟骨月骨周圍骨折脫位

沈 華 蔡嬿嫻 王永春 張兆峰 沈尊理

加壓騎縫釘克氏針治療經(jīng)舟骨月骨周圍骨折脫位

沈 華 蔡嬿嫻 王永春 張兆峰 沈尊理

目的探討加壓騎縫釘克氏針內(nèi)固定治療經(jīng)舟骨月骨周圍骨折脫位的臨床療效。方法2006年2月至2008年9月，我們采用加壓騎縫釘克氏針內(nèi)固定治療11例經(jīng)舟骨月骨周圍骨折脫位患者，年齡18～39歲。術(shù)中采用克氏針固定月骨、頭狀骨，單夾騎縫釘固定舟骨，加壓矯正分離移位，術(shù)中同時(shí)修復(fù)關(guān)節(jié)囊和韌帶。術(shù)后8周拔除克氏針開始活動(dòng)，6～12個(gè)月根據(jù)舟骨愈合情況取出騎縫釘，術(shù)后隨訪6～24個(gè)月。結(jié)果術(shù)后通過腕關(guān)節(jié)活動(dòng)度、手握力、用力后腕關(guān)節(jié)疼痛程度、X線片和CT檢查評(píng)價(jià)治療效果，患者術(shù)后腕關(guān)節(jié)活動(dòng)及手握力良好。影像學(xué)檢查舟骨骨折均骨性愈合，骨折愈合時(shí)間4-10月。結(jié)論加壓騎縫釘克氏針內(nèi)固定治療經(jīng)舟骨月骨周圍骨折脫位，直視切口手術(shù)，操作簡(jiǎn)便可靠，可同時(shí)修復(fù)韌帶，并可減少術(shù)后并發(fā)癥，是目前較好的治療手段之一。

腕關(guān)節(jié)骨折舟骨月骨周圍脫位克氏針騎縫釘

經(jīng)舟骨月骨周圍骨折脫位在臨床上較為少見，因?yàn)槁┰\、誤診以及不及時(shí)或不恰當(dāng)?shù)闹委?，易?dǎo)致骨折不愈合，從而產(chǎn)生創(chuàng)傷性骨關(guān)節(jié)炎、腕關(guān)節(jié)不穩(wěn)等并發(fā)癥[1－2]。2006年2月至2008年9月，我科采用加壓騎縫釘克氏針內(nèi)固定技術(shù)，共治療11例經(jīng)舟骨月骨周圍骨折脫位患者，術(shù)后治療效果良好，患者滿意。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組共11例，其中男9例、女2例，年齡18～39歲，平均32歲。右側(cè)7例，左側(cè)4例。傷后就診時(shí)間為1～32 d，平均10 d。致傷原因：車禍2例，高空墜落3例，劇烈運(yùn)動(dòng)時(shí)摔傷6例。術(shù)前、術(shù)后均進(jìn)行常規(guī)X線及CT或三維CT檢查。

1.2 診斷

結(jié)合病史、體征與典型X線表現(xiàn)，此類患者不難診斷。臨床表現(xiàn)為腕關(guān)節(jié)腫脹畸形，關(guān)節(jié)屈伸受限，部分有正中神經(jīng)受壓導(dǎo)致的手麻木癥狀。舟骨骨折的影像學(xué)檢查以腕關(guān)節(jié)正側(cè)位、Stecher位X線攝片及CT斜矢狀位檢查最為重要[3－4]。X線片可見腕關(guān)節(jié)縮短，頭狀骨與橈骨距離變近，頭狀骨、鉤骨與月骨部分重疊，舟骨骨折并伴有移位，骨折遠(yuǎn)端隨頭狀骨向后脫位，而骨折近端與橈骨、月骨關(guān)系保持正常。本組中有8例為經(jīng)舟骨月骨周圍骨折背側(cè)脫位（圖1），3例為掌側(cè)脫位型。

1.3 治療方法

本組均采用單夾加壓騎縫釘（Uniclip）克氏針內(nèi)固定（圖2）技術(shù)進(jìn)行治療。手術(shù)在臂叢神經(jīng)阻滯麻醉下進(jìn)行，氣囊止血帶止血。術(shù)中先行閉合復(fù)位，拔伸牽引腕關(guān)節(jié)按壓遠(yuǎn)排腕骨向掌側(cè)或背側(cè)使腕骨復(fù)位。手術(shù)入路選擇從手背橈側(cè)經(jīng)腕背向前臂遠(yuǎn)端尺側(cè)行“S”形切口。在拇長(zhǎng)伸肌腱側(cè)方將伸肌支持帶切開，然后將肌腱游離并向兩側(cè)牽開，顯露并縱行切開背側(cè)關(guān)節(jié)囊，使脫位腕骨及月骨充分暴露,徹底清除關(guān)節(jié)內(nèi)積血塊或瘢痕組織，清洗關(guān)節(jié)腔，將脫位的腕骨及移位的骨折塊復(fù)位。用克氏針經(jīng)頭狀骨、三角骨穿針至月骨行內(nèi)固定，或由橈骨遠(yuǎn)端橈背側(cè)穿入,至月骨、頭狀骨作內(nèi)固定，以消除合并韌帶損傷引起的骨折不穩(wěn)定。術(shù)中C臂檢查，確定克氏針固定無誤后，再行舟骨骨折內(nèi)固定，將鉆套兩腳固定于舟骨遠(yuǎn)近兩端，弧度緊貼舟骨使之不滑動(dòng)，位置確定后在鉆套內(nèi)鉆孔，測(cè)量骨孔長(zhǎng)度后選擇相對(duì)應(yīng)的騎縫釘固定骨折，在菱形釘臂上加壓使骨折端緊密對(duì)合。松止血帶，確定無活動(dòng)性出血后，縫合關(guān)節(jié)囊和伸肌腱支持帶。閉合傷口，前臂石膏托固定腕關(guān)節(jié)，術(shù)后8周拔除克氏針，并開始腕關(guān)節(jié)功能訓(xùn)練。術(shù)后6～12個(gè)月，根據(jù)舟骨愈合情況取出騎縫釘，從原切口進(jìn)入，剪斷騎縫釘釘臂，拔出即可。

圖1 經(jīng)舟骨月骨周圍骨折脫位術(shù)前X線正、側(cè)位片

圖2 加壓騎縫釘克氏針內(nèi)固定術(shù)后X線正位片(左)術(shù)后8周克氏針取出術(shù)后X線側(cè)位片(右)

圖3 術(shù)后8個(gè)月，騎縫釘取出后X線正、側(cè)位片

2 結(jié)果

本組全部病例術(shù)后隨訪6～24個(gè)月。術(shù)后評(píng)價(jià)方法包括腕關(guān)節(jié)活動(dòng)度、手握力、用力后腕關(guān)節(jié)疼痛程度、X線攝片和CT檢查。本組患者術(shù)后腕關(guān)節(jié)活動(dòng)均正常或接近正常，手握力良好，僅2例在用力后腕關(guān)節(jié)有輕度疼痛。影像學(xué)檢查示舟骨骨折均骨性愈合，未發(fā)現(xiàn)月骨壞死（圖3）。骨折愈合時(shí)間4～10個(gè)月，平均6.2個(gè)月。

3 討論

經(jīng)舟骨月骨周圍骨折脫位多見于青壯年，腕關(guān)節(jié)背伸著地時(shí)，外力通過腕部作用于掌骨近端及遠(yuǎn)排腕骨，造成腕部掌背側(cè)韌帶破裂，導(dǎo)致頭狀骨從月骨關(guān)節(jié)面脫出并向背側(cè)移位。由于掌側(cè)韌帶厚且堅(jiān)強(qiáng)，是穩(wěn)定腕關(guān)節(jié)的主要韌帶，向掌側(cè)脫位非常少見。解剖學(xué)研究證實(shí)，舟骨中部細(xì)小，暴力作用下容易骨折，同時(shí)由于舟骨在腕關(guān)節(jié)中跨越遠(yuǎn)近兩排腕骨，一旦因間接外力造成非生理性過伸及內(nèi)收，舟骨容易受到嵌壓而發(fā)生骨折，尤以舟骨中部骨折最為多見[5－6]。X線片上可見月骨、舟骨與橈骨遠(yuǎn)端關(guān)系正常，而其他腕骨向背側(cè)或掌側(cè)脫位，遠(yuǎn)、近排腕骨形成的平行線（Gilula弓）被破壞，形成掌側(cè)或背側(cè)嵌入段不穩(wěn)定（VISI/DISI）。由于創(chuàng)傷造成骨折脫位，伴有腕關(guān)節(jié)囊和韌帶嚴(yán)重?fù)p傷，保守治療石膏外固定后有較高的骨不連及舟骨近端骨壞死發(fā)生率，臨床上多主張手術(shù)治療。研究表明，腕骨間韌帶（如，橈舟月韌帶、橈頭月韌帶等）是維持腕關(guān)節(jié)穩(wěn)定的重要結(jié)構(gòu)，修復(fù)腕關(guān)節(jié)囊和韌帶，有利于重建腕骨的屈伸柱和運(yùn)動(dòng)柱。舟骨、月骨的滋養(yǎng)血管經(jīng)韌帶和關(guān)節(jié)囊的附著部位進(jìn)入骨內(nèi)，故修復(fù)韌帶關(guān)節(jié)囊對(duì)于骨折后血運(yùn)的恢復(fù)有重要意義[7－8]。我們?cè)谛g(shù)中均精細(xì)修復(fù)腕關(guān)節(jié)囊和韌帶，重建腕關(guān)節(jié)的正常排列結(jié)構(gòu)，并用克氏針固定頭狀骨和月骨以維持腕骨間的穩(wěn)定，有利于韌帶和關(guān)節(jié)囊的修復(fù)。

有研究者比較了掌背側(cè)手術(shù)入路對(duì)舟骨血運(yùn)的影響，認(rèn)為掌側(cè)入路對(duì)舟骨血供影響較小；但也有學(xué)者認(rèn)為背側(cè)入路對(duì)血供及舟骨愈合無明顯影響[9－10]。我們發(fā)現(xiàn)，背側(cè)入路手術(shù)視野清晰，操作方便，直視下能較好地修復(fù)背側(cè)的橈舟頭或舟月及韌帶關(guān)節(jié)囊，同時(shí)行舟骨內(nèi)固定，手術(shù)在單一切口下便可完成。而Herbert螺釘、Bold或Martin螺釘均需另作掌側(cè)切口以切開舟三角關(guān)節(jié)囊，從舟骨結(jié)節(jié)部擰入螺釘。舟骨的血供主要來自橈尺動(dòng)脈的分支，分別從結(jié)節(jié)部和腰部進(jìn)入。騎縫釘在舟骨背側(cè)用套筒鉆孔固定，套筒兩腳具有弧度，固定切實(shí)而不滑動(dòng)，鉆孔一次便可完成，不影響結(jié)節(jié)部和腰部血運(yùn)。Herbert螺釘?shù)仍诮Y(jié)節(jié)部可能需要多次鉆孔定位，造成對(duì)舟骨血供的影響，如果克氏針穿透骨皮質(zhì)則選擇的螺釘過長(zhǎng),導(dǎo)致螺釘進(jìn)入橈腕關(guān)節(jié)內(nèi)，引起腕關(guān)節(jié)疼痛；克氏針偏斜則導(dǎo)致螺釘不在舟骨中央，影響螺釘加壓效果。單夾騎縫釘植入后，可以對(duì)骨折端起加壓固定作用，并能對(duì)抗肌肉牽拉或關(guān)節(jié)位置改變而產(chǎn)生的骨折部位的張力，始終保持骨折端的緊密對(duì)合，促進(jìn)骨折愈合。本組病例術(shù)后隨訪發(fā)現(xiàn)，舟骨、月骨復(fù)位良好，舟骨骨折骨性愈合，未發(fā)生骨折不愈合。

單夾加壓騎縫釘克氏針內(nèi)固定治療經(jīng)舟骨月骨周圍骨折脫位有如下特點(diǎn)：①手術(shù)操作簡(jiǎn)單，單一切口即可固定舟骨，恢復(fù)頭舟月解剖關(guān)系，修復(fù)背側(cè)關(guān)節(jié)囊和韌帶，保障舟骨、月骨血供而避免缺血壞死；②舟骨在直視下準(zhǔn)確定位固定，避免反復(fù)穿刺定位影響血供，騎縫釘具有持續(xù)加壓優(yōu)點(diǎn)，促進(jìn)骨折愈合；③術(shù)后6～8周拔除克氏針后，腕關(guān)節(jié)就可進(jìn)行功能訓(xùn)練，有利于骨折愈合和功能康復(fù)。本組病例均為經(jīng)舟骨月骨周圍背側(cè)脫位，舟骨為中部骨折，騎縫釘可固定遠(yuǎn)近骨折端，但對(duì)于形成較小骨塊的舟骨骨折患者不適合。本方法的治療費(fèi)用與使用Herbert釘?shù)认嘟?，一般需再次手術(shù)取出。

本組病例數(shù)有限，對(duì)于治療其他類型骨折還有待進(jìn)一步研究。

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Uniclip and K-wires for Trans-scaphoid Perilunate Fracture with Dislocation

SHEN Hua,CAI Yanxian,WANG Yongchun,ZHANG Zhaofeng,SHEN Zunli.Department of Plastic Surgery,Shang First People′s Hospital,Shanghai Jiaotong University School of Medicine,Shanghai 200080,China.

ObjectiveTo evaluate the role of uniclip and K-wires in the management of trans-scaphoid perilunate fracture with dislocation.MethodsFrom February 2006 to September 2008,a retrospective study was done in 11 patients of trans-scaphoid perilunate fracture with dislocation.All patients were treated with uniclip and K-wires,aging 18 to 39 years.Scaphoid was fixed by an uniclip with pressure after dislocation were reduced;and a k-wire was placed from the capitate into the lunate to maintain reduction.Articular capsule and ligament were also repaired during the operation.Wrist joint began to activate at 8 weeks postoperatively following the k-wire was took away.The X-ray films showed that the scaphoid bony began to fuse and the uniclip was removed.All the 11 patients were followed up for 6-24 months.Results Curative effects were assessed by Wrist examination including wrist range of motion,grip strength,pain,X-ray views or computer tomography.The scaphoid fracture healed in all cases 4-10 months after operation.The range of movement of the wrist and grip strength was good.ConclusionOpen reduction and internal fixation with uniclip and K-wires obtained satisfactory results in terms of anatomical restoration,the repair of articular capsule and ligament.It has superiority over other methods with more stability,direct viewing and less complications.

Wrist;Injuries;Scaphoid;Perilunate dislocation;K-wirse;Uniclip

R683.41

A

1673－0364（2010）01－0035－03

2009年11月21日；

2010年1月8日)

10.3969/j.issn.1673-0364.2010.01.011

200080上海市上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一人民醫(yī)院整形科。