后腹腔鏡下兩種輸尿管支架管置入方法比較

王 東，劉 競，邱明星

（四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院·四川省人民醫(yī)院泌尿外科，四川 成都 610072）

在后腹腔鏡下行輸尿管上段切開取石術(shù)中，采用常規(guī)方法置放雙J管是較費時的一個步驟。2007年8月至2009年5月，筆者對40例輸尿管上段嵌頓性結(jié)石患者實施后腹腔鏡下切開取石術(shù)，術(shù)中采用不同方法置放輸尿管支架管，現(xiàn)將效果比較報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

40例輸尿管上段結(jié)石患者術(shù)前均經(jīng)泌尿系彩色多普勒超聲、腹部平片、靜脈腎盂造影、逆行腎盂造影或CT證實有結(jié)石存在，伴同側(cè)輸尿管不同程度的擴張及腎盂積水。其中男22例，女18例；年齡18～80歲，平均43.6歲；病程1～2年者21例，2～11年者19例，平均4.2年；左側(cè)病變28例，右側(cè)病變12例；結(jié)石直徑8～25 mm，平均16.5 mm；10例腎功能明顯損害，8例腎功能輕度損害，8例術(shù)前有1～3次體外沖擊波碎石史但無明顯結(jié)石排出，3例行輸尿管鏡氣壓彈道碎石術(shù)但因結(jié)石被炎性息肉包裹而失敗，4例行輸尿管鏡檢失敗，7例未治療。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 后腹腔鏡輸尿管切開取石

采用靜脈、吸入復(fù)合麻醉?；颊呓?cè)臥位，升高腰橋。手術(shù)路徑均為后腹腔徑路，常規(guī)建立3個操作孔，分別為腋中線與髂嵴交界上2 cm、腋前線與肋弓交界下方、腋后線與12肋交界下方，用中彎血管鉗鈍性撐開肌肉至腹膜后隙，食指推開腹膜建立后腹腔，一手食指作導(dǎo)引將2個Trocar放入肋緣下（套管針），1個Trocar最后放入髂嵴上緣處，快速進氣后進鏡。置入超聲刀及分離鉗，沿腰大肌尋找、游離出輸尿管，根據(jù)X片及術(shù)中所見確認結(jié)石位置后，用抓鉗于結(jié)石近端控制輸尿管，電鉤縱向切開，取石。置管后均以3-0可吸收縫線間斷縫合輸尿管切口。

1.2.2 置管方法

方法一：20例患者采用方法一。預(yù)先將雙J管分別向兩端穿好導(dǎo)絲，經(jīng)Trocar將其放入后腹腔視野，然后經(jīng)輸尿管切口將支架管遠端向輸尿管遠端插入直至膀胱，拔除遠端導(dǎo)絲，再經(jīng)輸尿管切口將支架管近端向輸尿管近端插入直至腎盂，拔除近端導(dǎo)絲。

方法二：另20例患者采用方法二。使用已連接好的套裝可調(diào)控輸尿管支架管（可調(diào)控雙J管），經(jīng)Trocar將支架管遠端置入后腹腔視野，此時支架管遠端仍位于體外。在視野中，直視下將支架管遠端經(jīng)輸尿管切口向輸尿管遠端插入直至膀胱（導(dǎo)絲全長及連接推進桿在體外），然后再向下插入，直至支架管與推進桿連接部在輸尿管切口處僅余1 cm長度，體外拔除內(nèi)置導(dǎo)絲并操作推進桿，斷開與支架管的連接，以直角鉗順輸尿管管腔將支架管近端持續(xù)向輸尿管近端牽引直至置入腎盂。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

采用卡方檢驗。

2 結(jié)果

兩種方法置管均獲成功；方法一耗時約9～15 min，方法二耗時約2～5 min；術(shù)后1～3月經(jīng)膀胱鏡取出雙 J管；30例獲隨訪2～24月，平均10.6月，腎積水明顯好轉(zhuǎn)或消失，未見輸尿管狹窄等并發(fā)癥。兩種方法置管后患者術(shù)后拔除引流管時間、拔除導(dǎo)尿管時間以及術(shù)后平均住院日無明顯差別，詳見表1。

表1 兩種置管方法效果比較（X ± s）

3 討論

輸尿管支架管的支架和引流作用被應(yīng)用于上尿路疾患中。與外支架引流管相比，雙J管具有引流可靠、可降低感染率、利于患者盡快恢復(fù)和方便經(jīng)濟的優(yōu)越性[1]。雙J管有多個側(cè)孔，故很少發(fā)生阻塞，引流充分、可靠。雙J管不與外界相通，感染機會大大降低。放置雙J管可使手術(shù)吻合處不會因術(shù)后水腫梗阻而發(fā)生漏尿，利于傷口愈合；也可減少術(shù)后因尿液外滲所致手術(shù)部位纖維化增生，減少術(shù)后輸尿管狹窄，利于患者恢復(fù)。

隨著手術(shù)技巧的提高，后腹腔鏡下輸尿管切開取石術(shù)可能成為治療輸尿管上段較大嵌頓結(jié)石的首選方法。該方法具有一次取石成功率高、創(chuàng)傷小、出血少、痛苦小、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點，并可同時處理腎囊腫等并發(fā)癥。后腹腔鏡下輸尿管切開取石術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)防也是目前討論的熱點問題，但術(shù)中是否留置輸尿管支架，學(xué)者們有不同的看法。余大敏等 報道了18例腹腔鏡輸尿管切開取石術(shù)患者，術(shù)后均未放置支架管，結(jié)果僅1例經(jīng)腹腔途徑在初期發(fā)生尿漏，術(shù)后7 d探查發(fā)現(xiàn)下段結(jié)石梗阻，取石后留置輸尿管支架管治愈。張旭等[3]報道26例后腹腔鏡輸尿管切開取石術(shù)患者均行輸尿管內(nèi)留置輸尿管支架管，術(shù)后無尿漏出現(xiàn)。Gaur等[4]報道了101例患者行腹腔鏡輸尿管切開取石術(shù)（后腹腔途徑100例，經(jīng)腹腔途徑1例），結(jié)果平均漏尿時間為5.5 d，而輸尿管內(nèi)置入支架管并縫合輸尿管切口時間平均為3.2 d。輸尿管支架管在后腹腔鏡輸尿管切開取石術(shù)后的應(yīng)用，起到了引流尿液、緩解梗阻、防止疤痕狹窄的搭橋作用，避免了外引流護理不便的缺點，提高了患者生活質(zhì)量，縮短了住院時間，減輕了患者經(jīng)濟負擔(dān)，且術(shù)后并發(fā)癥少，是一種較理想的內(nèi)引流支架管。因此筆者認為，后腹腔鏡下輸尿管切開取石術(shù)后放置輸尿管支架管很有必要，術(shù)中取石后常規(guī)放置雙J管可避免或減少尿漏的發(fā)生。但是，腹腔鏡下置管始終比不上開放手術(shù)置管方便自如，有時會耗時很多，明顯增加了手術(shù)時間，因此尋找一種適合不同術(shù)者的置管方法尤顯必要。本研究中方法二因采用套裝全長度預(yù)置導(dǎo)絲，且可由助手在屏幕監(jiān)視下于體外協(xié)助插管相關(guān)操作，所以操作方便、耗時明顯減少，是一種很方便的置管方法，也便于訓(xùn)練和推廣。當(dāng)然，與方法一比較，其成本相對稍高。

[1]Zubieta R，Badiola F，Escala JM，et al.Clinical and urodynamic evaluation after ureterocystoplasty with different amount of tissue[J].J Urol，1999，162（3）:1 129-1 132.

[2]余大敏，張大宏，李恭會，等.腹腔鏡輸尿管切開取石術(shù)[J].浙江大學(xué)學(xué)報（醫(yī)學(xué)版），2002，31（5）：305.

[3]張 旭，朱國慶，馬 鑫，等.后腹腔鏡輸尿管切開取石術(shù)26例[J].臨床泌尿外科雜志，2003，18（6）:327.

[4]Gaur DD，Trivedi S，Prabhudesai MR，et al.Laparoscopic ureterolithotomy:technical considerations and long-term follow-up[J].BJU Int，2002，89（4）:339-343.