2008年我院門診西藥房退藥情況分析

吳寒寅，孟德勝

（第三軍醫(yī)大學(xué)第三附屬醫(yī)院野戰(zhàn)外科研究所藥劑科，重慶 400042）

《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理暫行規(guī)定》第二十七條規(guī)定：為保證患者用藥安全、藥品一經(jīng)發(fā)出，不得退換。然而在我院的門診藥房調(diào)劑工作中，由于各種原因造成的退藥現(xiàn)象時(shí)有發(fā)生。這不僅給患者造成極大不便，給調(diào)劑人員帶來(lái)大量工作，同時(shí)退回藥品的質(zhì)量也存在安全隱患。在此筆者將我院2008年1月至12月1 122例退藥處方作了統(tǒng)計(jì)分析，以總結(jié)退藥原因，優(yōu)化調(diào)劑服務(wù)，保證用藥安全。

1 資料與方法

收集2008年1月至12月我院門診西藥房1 122例退藥處方，進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，查找原因，并提出解決問(wèn)題的方法。

2 結(jié)果與分析

2.1 退藥情況

2008年處方總數(shù)為468 290張，退藥處方1 122張，退藥率為0.24%。每月退藥情況見(jiàn)表1?？梢?jiàn)，退藥在我院已較為常見(jiàn)。

2.2 退藥原因

1 122張退藥處方中，退藥原因主要為不良反應(yīng)508張（45.28% ），患者依從性差 260張（23.17% ），不合理用藥 180張（16.04% ），患者入院 49張（4.37%），其他 46張（4.10%），病情變化43張（3.83%），醫(yī)生操作失誤36張（3.21%）；退藥例數(shù)排名前3位的科室依次為兒科、急診科、消化科。具體科室分布見(jiàn)表2。

表1 每月退藥情況統(tǒng)計(jì)

2.3 原因分析[1]

1）不良反應(yīng)：是最主要的退藥原因，幾乎占全年退藥總例數(shù)的一半，主要表現(xiàn)為過(guò)敏反應(yīng)與胃腸道反應(yīng)。過(guò)敏反應(yīng)以抗生素導(dǎo)致的最常見(jiàn)，原因?yàn)椴糠只颊卟磺宄陨磉^(guò)敏史，在醫(yī)生問(wèn)診時(shí)未能如實(shí)回答，或醫(yī)生沒(méi)詳細(xì)詢問(wèn)患者，致服藥后發(fā)生過(guò)敏反應(yīng)。其次，部分患者對(duì)β-內(nèi)酰胺類藥物出現(xiàn)遲發(fā)性過(guò)敏反應(yīng)，皮膚試驗(yàn)結(jié)果往往為陰性，但用藥后仍出現(xiàn)皮疹等過(guò)敏癥狀。另外，目前降鈣素在治療骨質(zhì)疏松癥方面應(yīng)用較多，而它是一種多肽類激素，有可能導(dǎo)致系統(tǒng)性過(guò)敏反應(yīng)發(fā)生，故部分患者使用后會(huì)出現(xiàn)全身或局部的過(guò)敏反應(yīng)。胃腸道反應(yīng)以非甾體類抗炎藥引起較多，部分患者服藥物后出現(xiàn)消化不良、腹瀉、腹痛、惡心等癥狀。另外，抗生素引起的胃腸道反應(yīng)也時(shí)有發(fā)生，大環(huán)內(nèi)酯類藥物如阿奇霉素口服常引起腹瀉、腹痛、惡心等癥狀；四環(huán)素類藥品如米諾環(huán)素口服后引起食欲減退、惡心、嘔吐等癥狀。

表2 各科室退藥原因及例數(shù)

2）患者依從性差：（1）由于取消檢查項(xiàng)目而退藥，其中以腸鏡檢查最常見(jiàn)。由于腸鏡檢查預(yù)約周期較長(zhǎng)，許多患者取藥后無(wú)法在預(yù)約時(shí)間作檢查，也有患者檢查當(dāng)日因身體不適等無(wú)法檢查，還有部分患者因害怕而放棄檢查，這些都會(huì)造成腸鏡檢查藥物大量退回。（2）部分患者尤其是老年患者看到藥物說(shuō)明書(shū)后，發(fā)現(xiàn)任何有關(guān)不良反應(yīng)的敘述就認(rèn)為使用該種藥物不安全，要求退藥。（3）嬰幼兒患者服用藥物困難，醫(yī)生如果為其開(kāi)具了不便服用的藥品劑型，部分患者拒絕服用會(huì)造成退藥；另外也可能會(huì)因?yàn)檩斠豪щy造成輸液類藥品退藥。（4）一些醫(yī)生對(duì)患者的經(jīng)濟(jì)狀況未作了解，開(kāi)藥時(shí)也未向患者說(shuō)明藥品價(jià)格，患者取藥發(fā)現(xiàn)藥費(fèi)太高而退藥。

3）不合理用藥：其一，處方時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，用藥量過(guò)大，且多種藥物聯(lián)用，容易導(dǎo)致不良反應(yīng)。因此，部分患者服用后出現(xiàn)不良反應(yīng)，或病愈后藥品剩余較多，都會(huì)導(dǎo)致退藥。其二，禁忌證退藥。如給18歲以下兒童或孕婦使用喹諾酮類藥物，給糖尿病患者服用含糖型口服液、糖衣片，給哮喘患者服用右旋酮洛芬氨丁三醇片等。這不僅會(huì)造成退藥，還可能給患者帶來(lái)用藥風(fēng)險(xiǎn)，導(dǎo)致醫(yī)療糾紛。

4）患者入院、病情變化、醫(yī)生操作失誤及其他情況：門、急診患者因病情變化需要住院治療，因此門診所開(kāi)藥品不再使用；由于病情變化更換藥品而退藥，以兒科最常見(jiàn)；醫(yī)生操作失誤，主要是部分醫(yī)生對(duì)藥品通用名、商品名、電腦名不熟悉所致。值得注意的是，胰島素類藥品諾和靈系列和優(yōu)泌林系列分類較細(xì)、品種較多，且都需要低溫冷藏，如果醫(yī)生因?yàn)椴皇煜に幤访簧鏖_(kāi)錯(cuò)造成退藥，會(huì)給患者和藥房帶來(lái)極大的不便和使用隱患。退藥的其他原因發(fā)生較少，主要是如患者醫(yī)?？ㄊ?、收費(fèi)室收費(fèi)錯(cuò)誤、代人開(kāi)藥記錯(cuò)藥名等。

2.4 應(yīng)對(duì)措施

建立退藥制度，規(guī)范退藥流程。為減少醫(yī)患糾紛，保證藥品質(zhì)量，我院根據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理暫行規(guī)定》，并結(jié)合實(shí)際情況制訂了“退藥”的管理規(guī)定。凡符合下列情況的可以退藥，包括由于發(fā)生不良反應(yīng)不能忍受的；因儀器設(shè)備故障或患者身體原因，無(wú)法實(shí)施預(yù)期檢查的；因患者入院、亡故的；其他因醫(yī)院方面原因造成患者退藥的。退藥時(shí)，由原處方醫(yī)生填寫退藥申請(qǐng)單，并注明退藥理由、簽名。如退藥原因?yàn)榘l(fā)生不良反應(yīng)，需同時(shí)填寫《不良反應(yīng)報(bào)告/事件報(bào)告表》，如為患者亡故則需提供死亡證明復(fù)印件，而患者需提供原取藥發(fā)票。為便于與患者溝通，藥房安排專人處理退藥，并雙人核對(duì)、雙人簽字。凡藥品標(biāo)識(shí)清楚、包裝完好、無(wú)污損、經(jīng)藥房工作人員核對(duì)批號(hào)效期后，可辦理退藥，但特殊管理的，需冷凍、冷藏或其他特殊方式保存的，無(wú)封口的3類藥品不可退藥。辦理退藥的患者由于各種原因常帶有情緒，需要藥房工作人員耐心細(xì)致地解釋和溝通，使患者能夠穩(wěn)定情緒，順利完成退藥。藥房工作人員每月分類統(tǒng)計(jì)退藥相關(guān)信息，并上報(bào)醫(yī)教部。根據(jù)統(tǒng)計(jì)結(jié)果，醫(yī)教部對(duì)因不合理用藥引起的退藥情況進(jìn)行適當(dāng)?shù)奶幚怼?/p>

加強(qiáng)培訓(xùn)，提高職業(yè)素養(yǎng)。建議從以下幾個(gè)方面采取措施。1）嚴(yán)格控制“大處方”，防止藥物濫用。門診處方應(yīng)嚴(yán)格按照《處方管理辦法》規(guī)定，除有慢性病、老年病或特殊病情，并經(jīng)醫(yī)生注明理由外，其余處方不得超過(guò)7日用量，急診處方不得超過(guò)3日用量。醫(yī)教部應(yīng)建立相應(yīng)機(jī)制，配合臨床藥師工作制度對(duì)醫(yī)生處方進(jìn)行監(jiān)督。2）加強(qiáng)相關(guān)藥品知識(shí)和法規(guī)的培訓(xùn)。醫(yī)教部應(yīng)針對(duì)臨床用藥的常見(jiàn)問(wèn)題組織培訓(xùn)；藥劑科應(yīng)定期通過(guò)適當(dāng)方式如內(nèi)部刊物、網(wǎng)站等向臨床介紹藥品新品種，新劑型等；?？漆t(yī)生應(yīng)對(duì)本科室常用藥品的品種、用法用量、常見(jiàn)不良反應(yīng)、禁忌證等充分了解，慎重用藥。例如前述的降鈣素類藥品，醫(yī)生在使用時(shí)應(yīng)根據(jù)說(shuō)明書(shū)上的提示，必要時(shí)應(yīng)首先做皮膚敏感性試驗(yàn)。3）加強(qiáng)與患者的交流。醫(yī)生處方前應(yīng)仔細(xì)詢問(wèn)患者病史，對(duì)患者的過(guò)敏史、曾有的不良反應(yīng)和用藥禁忌充分了解。對(duì)心理負(fù)擔(dān)較重的患者要更多的耐心溝通，以減輕其心理壓力，使患者的依從性改善，利于疾病的治療。同時(shí)對(duì)患者的經(jīng)濟(jì)狀況也應(yīng)了解，必要時(shí)告知患者所開(kāi)具的藥品價(jià)格，以盡量避免患者退藥。4）充分發(fā)揮藥師的作用。藥師調(diào)配時(shí)，對(duì)有疑問(wèn)的處方及時(shí)詢問(wèn)患者，對(duì)劑型不合適、劑量偏大、用藥時(shí)間過(guò)長(zhǎng)、易發(fā)生不良反應(yīng)等有疑問(wèn)的處方，及時(shí)提醒患者，并及時(shí)告知處方醫(yī)生更改，避免患者取藥后退藥。

改進(jìn)醫(yī)療流程：相關(guān)科室應(yīng)改進(jìn)檢查預(yù)約流程，縮短患者等待時(shí)間，并加大宣傳力度，做好解釋工作，消除患者用藥或檢查的顧慮。此外，建議在醫(yī)生工作站安裝合理用藥軟件系統(tǒng)（prescription automatic screening system，PASS），以及時(shí)審核處方，從而有效降低處方不合格率并減少退藥。

3 結(jié)語(yǔ)

退藥現(xiàn)象目前客觀存在，要減少退藥情況發(fā)生，為患者提供更好的醫(yī)療服務(wù)，需要醫(yī)生和藥師共同努力。醫(yī)務(wù)工作者應(yīng)以高尚的醫(yī)德、高度的責(zé)任感和精湛的技術(shù)為患者提供安全、有效、經(jīng)濟(jì)、合理的藥事服務(wù)。同時(shí)，醫(yī)院應(yīng)采取措施，促進(jìn)就醫(yī)過(guò)程更加暢通便捷，使患者滿意。

[1]何麗春.我院門、急診藥房退藥情況及原因分析[J].中國(guó)藥業(yè)，2009，18（4）：50.