脊柱原發(fā)性惡性腫瘤切除術(shù)后的穩(wěn)定性重建

杜開利，彭 焰，張良明，張新亮，梁安靖，黃東生

臨床研究

脊柱原發(fā)性惡性腫瘤切除術(shù)后的穩(wěn)定性重建

杜開利，彭 焰，張良明，張新亮，梁安靖，黃東生

隨著脊柱外科經(jīng)驗水平的提高及對脊柱原發(fā)性腫瘤認(rèn)識的深入，手術(shù)切除成為治療脊柱原發(fā)性腫瘤的主要手段。切除方式包括整塊切除、分塊切除，切除范圍包括病灶切除、椎體切除、矢狀切除、后弓切除及全椎切除等[1]。手術(shù)切除脊柱腫瘤療效確切，預(yù)后尚令人滿意[2-3]，但脊柱惡性腫瘤切除后脊柱穩(wěn)定性破壞嚴(yán)重，重建困難，其效果直接關(guān)系到患者的生存質(zhì)量及后續(xù)治療方案，進(jìn)而影響生存時間。我科于1999年1月至2009年1月采用手術(shù)治療脊柱原發(fā)性惡性腫瘤患者38例，根據(jù)不同腫瘤切除范圍，采取椎體重建、前方椎體內(nèi)固定、后路植骨內(nèi)固定或聯(lián)合運用等方式，完成脊柱原發(fā)性惡性腫瘤手術(shù)切除后的穩(wěn)定性重建。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組患者38例，男25例，女13例，年齡15～71歲，平均31.5歲。病變部位（有重疊）：頸椎8例，胸椎7例，腰椎17例，骶椎10例。其中骨巨細(xì)胞瘤17例，脊索瘤11例，Ewing肉瘤5例，漿細(xì)胞瘤1例，多發(fā)性骨髓瘤1例，惡性纖維組織細(xì)胞瘤2例，非何杰金氏淋巴瘤1例。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 腫瘤切除方法

結(jié)合Enneking分期系統(tǒng)[4]和WBB分期系統(tǒng)[1]的指導(dǎo)，行椎體切除13例16個節(jié)段（骨巨細(xì)胞瘤8例，脊索瘤2例，Ewing肉瘤2例，多發(fā)性骨髓瘤1例）；后弓切除7例8個節(jié)段（脊索瘤4例，非何杰金氏淋巴瘤1例，惡性纖維組織細(xì)胞瘤1例，Ewing肉瘤1例）；全脊椎切除11例12個節(jié)段（骨巨細(xì)胞瘤6例，脊索瘤2例，Ewing肉瘤2例，漿細(xì)胞瘤1例）；其它類型7例，包括椎體部分切除3例（骨巨細(xì)胞瘤2例，惡性纖維組織細(xì)胞瘤1例）以及骶椎部分切除4例（骨巨細(xì)胞瘤1例，脊索瘤3例）。8例采用整塊切除，其余無條件者行分塊切除。椎體切除均刮除軟骨終板。穩(wěn)定性重建方式的選擇主要取決于脊柱破壞失穩(wěn)程度、手術(shù)入路及腫瘤惡性程度，同時考慮患者年齡、經(jīng)濟情況等因素。

1.2.2 重建方法

（1）對于椎體切除者，行前路重建椎體[大塊骨支撐3例、鈦網(wǎng)碎骨填充6例或納米骨人工椎體（四川國納科技有限公司）植入3例以及骨水泥人工椎體（自制）1例]+椎體間內(nèi)固定（TSRH、Ventrofix或鋼板），其中7例聯(lián)合后路椎弓根釘內(nèi)固定（特別是多節(jié)段切除者）；（2）對于后弓切除者，均予椎弓根釘內(nèi)固定并后外側(cè)植骨融合；（3）對于全脊椎切除者，行前路重建椎體（鈦網(wǎng)碎骨填充10例、納米骨人工椎體1例）+椎體間內(nèi)固定+后路椎弓根釘或側(cè)塊螺釘內(nèi)固定；（4）對于椎體部分切除者，予鈦網(wǎng)植骨并椎體間內(nèi)固定；（5）對于骶椎部分切除者，2例S1部分切除后行腰椎椎弓根螺釘—髂骨螺釘內(nèi)固定并碎骨植骨融合，2例下骶椎部分切除后未予內(nèi)固定。除早期1例骨巨細(xì)胞瘤行椎體切除后予骨水泥人工椎體固定外，其余病例切除后缺損結(jié)構(gòu)均予植骨融合。椎體間大植骨塊2例取自腓骨中上段，其余均取自髂骨；鈦網(wǎng)內(nèi)部填充碎骨來自髂骨、肋骨。所有后路椎弓根釘內(nèi)固定的病例均行后外側(cè)植骨融合。

1.3 療效評估內(nèi)容

采用視覺模擬評分（visual analogue scales，VAS）、神經(jīng)功能Frankel評分、SF-36評分[5]對術(shù)前及末次隨訪時的椎體功能情況進(jìn)行評價（復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移或死亡者為術(shù)后無瘤生存狀態(tài)下的末次隨訪，中途失訪者為失訪前末次隨訪）。觀察術(shù)后及隨訪期間植骨融合、骨折、上下節(jié)段終板間距離及內(nèi)固定斷裂等情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

所有數(shù)據(jù)應(yīng)用SPSS 12.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行處理，手術(shù)前后的VAS和SF-36評分比較采用配對t檢驗，P＜0.05認(rèn)為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

隨訪12～89個月，平均隨訪時間29.7個月。3例于隨訪1年后失訪，5例于隨訪2年后失訪。6例患者于隨訪過程中死亡，其中1例脊索瘤于術(shù)后18個月死于腫瘤復(fù)發(fā)、頸髓壓迫，3例Ewing肉瘤于術(shù)后2年內(nèi)死于腫瘤轉(zhuǎn)移、全身衰竭，2例骨巨細(xì)胞瘤分別于術(shù)后2年、3年死于非腫瘤相關(guān)疾病。5例因腫瘤復(fù)發(fā)再次手術(shù)，其中3例脊索瘤和2例骨巨細(xì)胞瘤分別于術(shù)后3年內(nèi)局部復(fù)發(fā)再次手術(shù)。1例骨巨細(xì)胞瘤、1例Ewing肉瘤及1例惡性纖維組織細(xì)胞瘤術(shù)后2年內(nèi)復(fù)發(fā)，患者拒絕再次手術(shù)。

2.1 測量指標(biāo)

2.1.1 椎間高度差

測量24例椎體重建病例術(shù)后1周與末次隨訪時的椎間高度差，其中聯(lián)合后方固定者（18例）平均為（0.3±0.1）cm，無后方固定者（6例）平均為（0.7±0.4）cm；椎間鈦網(wǎng)植骨者（16例）平均為（0.9±0.4）cm，椎間大塊骨植骨者（3例）平均為（0.5±0.2）cm，納米骨人工椎體碎骨填充（4例）者（0.4±0.2）cm，骨水泥人工椎體者（1例）0.4 cm（均予前方椎體間內(nèi)固定）。

2.1.2 VAS

術(shù)前VAS為（6.2±2.2）分，末次隨訪時VAS為（1.8±1.3）分，兩者比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=-17.080，P=0.000）。末次隨訪時疼痛改善情況：優(yōu)20例，良13例，中3例，差2例，疼痛改善優(yōu)良率86.8%。

2.1.3 神經(jīng)功能Frankel評分

術(shù)前B級3例，C級12例，D級15例，其余均為E級；末次隨訪時C級3例，D級5例，其余均為E級。改善一級21例，改善二級8例，無明顯改善1例（手術(shù)前后均為C級）。

2.1.4 SF-36評分

SF-36評分術(shù)前為（30.7±7.2）分（21～43分），末次隨訪為（58.3±16.5）分（34～85分），兩者比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=19.037，P=0.000）。

2.2 手術(shù)并發(fā)癥

切口感染2例，經(jīng)過清創(chuàng)、引流聯(lián)合抗生素治療后愈合。術(shù)后肺部感染1例，采取抗生素等綜合治療措施后治愈。腫瘤復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移導(dǎo)致死亡4例，腫瘤局部復(fù)發(fā)9例。髂骨取骨的患者術(shù)后均訴取骨部位疼痛，術(shù)后半年逐漸消失。椎體重建的病例中存在術(shù)后椎體下沉現(xiàn)象，無嚴(yán)重后凸畸形。除復(fù)發(fā)病例外，植骨全部融合，無植骨骨折，植骨吸收者5例，術(shù)中、術(shù)后無嚴(yán)重神經(jīng)損傷并發(fā)癥。典型病例見圖1～3。 3討論

圖1 前后路聯(lián)合C2全脊椎切除、椎間大塊植骨鋼板內(nèi)固定、后路椎弓根釘棒內(nèi)固定術(shù)治療C2脊索瘤 患者，男性，70歲，WBB分期：4-10區(qū)，BCD層。隨訪18個月，穩(wěn)定性良好，頸部活動度滿意 1A術(shù)前CT側(cè)位片 1B術(shù)后側(cè)位X線片 1C術(shù)后CT冠狀位片顯示植骨塊 圖2后路L5全脊椎切除、椎間鈦網(wǎng)植骨、椎弓根釘內(nèi)固定術(shù)治療L5骨巨細(xì)胞瘤 患者，女性，23歲。隨訪14個月，穩(wěn)定性良好 2A術(shù)前MRI側(cè)位片 2B術(shù)后X線側(cè)位片可見鈦網(wǎng)向椎體內(nèi)嵌插 圖3前路椎體切除，人工椎體、鋼板內(nèi)固定術(shù)治療C5Ewing肉瘤 患者，男性，46歲。術(shù)后隨訪12個月，穩(wěn)定性良好 3A術(shù)前MRI側(cè)位片 3B術(shù)后CT側(cè)位片顯示人工椎體與上下椎體接觸良好，無明顯下沉

重建脊柱穩(wěn)定性的目的在于防止或減輕腫瘤切除后失代償性脊柱畸形和繼發(fā)性脊髓損害，提高生存質(zhì)量，延長生存時間。脊柱腫瘤切除后應(yīng)按三柱穩(wěn)定原理重建脊柱穩(wěn)定性，保持矢狀面、冠狀面上的序列及防止過度旋轉(zhuǎn)[6]。

3.1 脊柱惡性腫瘤切除后重建的特殊要求

根據(jù)Enneking分期系統(tǒng)的指導(dǎo)[4]，對于脊柱原發(fā)性惡性腫瘤，應(yīng)盡量進(jìn)行廣泛切除以達(dá)到根治效果。由于整個椎節(jié)為同一間室，故常采用椎體切除及全脊椎切除。為了保證腫瘤切除徹底，脊柱穩(wěn)定性的破壞常常是毀滅性的，脊椎部分或廣泛切除后，相應(yīng)的肌肉、韌帶、關(guān)節(jié)等被破壞，術(shù)后放、化療亦有可能對植骨融合產(chǎn)生影響，因此，此類手術(shù)對重建的要求明顯高于退變、創(chuàng)傷和良性腫瘤。骨性結(jié)構(gòu)缺損可采用自體或異體植骨、骨水泥填充等得到恢復(fù)。有學(xué)者認(rèn)為[7]，脊柱惡性腫瘤切除后采用原位植骨會增加腫瘤復(fù)發(fā)概率，惡性腫瘤切除后宜采用骨水泥填充的方法獲得即刻穩(wěn)定，骨水泥的應(yīng)用亦需慎重。骨水泥為非生物材料，不能達(dá)到生物融合效果，骨水泥假體及相鄰椎骨的長期磨損可能導(dǎo)致松動乃至脊柱失穩(wěn)。對于腫瘤惡性程度高、侵犯范圍廣、解剖復(fù)雜，預(yù)計手術(shù)徹底切除困難、生存期短的病例，宜采用骨水泥；而對于侵犯范圍局限、切除徹底、復(fù)發(fā)機會小、預(yù)期生存期長的病例，則應(yīng)采用植骨以達(dá)到融合。

納米羥基磷灰石/聚酰胺 66（nanohydroxyapatite/polymide 66，n-HA/PA66）復(fù)合生物材料具有優(yōu)良的生物相容性、骨傳導(dǎo)生物活性、剛性、尺寸穩(wěn)定性和韌性，其形態(tài)、結(jié)構(gòu)和組成與人體骨中磷灰石納米針晶相似，其抗壓、抗彎強度和彈性模量與人體皮質(zhì)骨相似，制成的人工椎體、椎板具有良好的強度且在體內(nèi)不被吸收，在起到支撐作用的同時還可與人體骨質(zhì)融合[8-9]。本組中，4例患者采用n-HA/PA66復(fù)合人工椎體進(jìn)行椎體重建，平均隨訪17.3個月，內(nèi)固定穩(wěn)定，未出現(xiàn)重建失敗而導(dǎo)致相關(guān)并發(fā)癥的病例，除1例Ewing肉瘤于術(shù)后15個月死于腫瘤轉(zhuǎn)移外，其余無局部復(fù)發(fā)。生物活性人工椎體的應(yīng)用，減少了大量原位植骨可能導(dǎo)致的復(fù)發(fā)，而且還能獲得人工椎體與上下椎體間的骨性融合，不失為脊柱腫瘤重建材料的又一選擇。然而，運用該材料可否確實減少腫瘤復(fù)發(fā)，則有待于進(jìn)一步深入研究。

3.2 WBB分期、三柱理論指導(dǎo)重建方式

依據(jù)WBB分期，腫瘤位于4-9區(qū)者行前路椎體切除的穩(wěn)定性重建方式包括：（1）單純椎體間大塊骨支撐、鈦網(wǎng)填充以及人工椎體植入。存在椎體替代物移位、下沉，矢狀面冠狀面軸向活動度增大、失穩(wěn)等缺陷，目前基本不采用。（2）重建椎體+椎體間內(nèi)固定（如鋼板、Ventrofix或TSRH等）。（3）前方椎體替代物+椎體間內(nèi)固定以及后方椎弓根釘內(nèi)固定。Pflugmacher等[10]對32具尸體標(biāo)本的胸腰段進(jìn)行測試，單節(jié)段椎體切除后人工椎體+椎體鋼板內(nèi)固定的穩(wěn)定性明顯低于正常結(jié)構(gòu)，而人工椎體+椎體鋼板+椎弓根釘內(nèi)固定穩(wěn)定性高于正常結(jié)構(gòu)，因此認(rèn)為在胸腰段行椎體切除后單純前方固定并不能達(dá)到穩(wěn)定效果，必須聯(lián)合后方固定。依據(jù)WBB分期，腫瘤位于10-3區(qū)者行后路切除的穩(wěn)定性重建方式是采用椎弓根釘系統(tǒng)，其為三維固定，抗拔出、抗旋轉(zhuǎn)能力強，適用節(jié)段廣泛，是目前最常用的后方固定方法。而當(dāng)腫瘤同時累及4-9區(qū)和10-3區(qū)時，前后路聯(lián)合切除后需全面重建穩(wěn)定性。

Disch等[11]對新鮮尸體標(biāo)本進(jìn)行生物力學(xué)測試后發(fā)現(xiàn)，全脊椎切除后后方短節(jié)段內(nèi)固定不能達(dá)到足夠的穩(wěn)定性，而長節(jié)段固定可提供良好的穩(wěn)定性。韋峰等[12]亦認(rèn)為高強度的椎體間填充材料、足夠長節(jié)段的后路內(nèi)固定是全椎切除后重建穩(wěn)定的關(guān)鍵。肖建如等[7]的臨床研究結(jié)果顯示，采用膨脹式人工椎體可使接觸面更加貼合，減少椎體下沉，增加脊柱穩(wěn)定性。但也有一些學(xué)者[10-11]通過尸體標(biāo)本的生物力學(xué)測試研究提出，人工椎體是否為膨脹式對穩(wěn)定性的影響不大。在經(jīng)椎弓根椎體行脊柱腫瘤姑息性部分切除后，即使不行前方椎體重建，對其穩(wěn)定性影響也較小，但必須進(jìn)行后方釘棒固定[13]。

Oda等[14]建立了尸體標(biāo)本單節(jié)段全脊椎切除的模型，采用5種方式重建穩(wěn)定性：（1）前路內(nèi)固定+后路長節(jié)段經(jīng)椎弓根內(nèi)固定；（2）前路內(nèi)固定+后路短節(jié)段經(jīng)椎弓根內(nèi)固定；（3）單純前路內(nèi)固定；（4）單純后路多節(jié)段經(jīng)椎弓根內(nèi)固定；（5）單純后路短節(jié)段經(jīng)椎弓根內(nèi)固定。結(jié)果顯示方法（1）和方法（2）效果最佳，其次為方法（4）、方法（3），效果最差的是方法（5）。

在本組中，全椎切除的病例重建采用前方椎體重建+椎體間內(nèi)固定+后方椎弓根釘長節(jié)段固定，人工椎體下沉不明顯，無術(shù)后失穩(wěn)。椎體切除的病例中，由于經(jīng)濟條件等原因，6例僅行前方椎體重建+椎體間固定，而無后方固定，下沉明顯，后凸加重，但也能夠達(dá)到骨性融合，無嚴(yán)重并發(fā)癥。最近有研究者提出，下腰段椎體切除后僅行前方椎體重建并內(nèi)固定，無需后方固定亦可達(dá)到良好的穩(wěn)定性，但隨訪時間有限[15]。我們則認(rèn)為，對于椎體切除的病例，后方固定亦很重要，特別是對于應(yīng)力強度及活動度大的節(jié)段。

3.3 骨強度與重建方式

骨強度可影響穩(wěn)定性重建的效果[12]。本研究中年齡＜45歲患者的融合效果普遍優(yōu)于年齡≥45歲者，椎間高度丟失較少。而老年患者前路椎間植骨壓縮較明顯，可見骨質(zhì)吸收，并隨術(shù)后時間的延長而加重。對于骨質(zhì)疏松的患者，在給予藥物治療的同時，應(yīng)注意前路椎體間填充物強度和形狀（接觸面）的選擇，增加后路內(nèi)固定的節(jié)段。

3.4 并發(fā)癥

3.4.1 復(fù)發(fā)

復(fù)發(fā)的根本原因在于腫瘤切除不徹底，是后期脊柱失穩(wěn)的潛在因素。本組9例復(fù)發(fā)病例中，7例位于頸椎或骶椎，2例位于胸椎，腫瘤范圍廣泛累及多個區(qū)域及層次，使得腫瘤暴露困難，切除前難以充分游離，從而未能達(dá)到廣泛的切除邊界。1例骶椎巨大骨巨細(xì)胞瘤侵犯L5椎體下部，行前后路聯(lián)合切除骶椎及部分L5椎體、L5椎—髂骨間植骨椎弓根髂骨通用脊柱系統(tǒng)（universal spine system，USS）內(nèi)固定術(shù)，13個月后局部復(fù)發(fā)，再行腫瘤廣泛切除術(shù)，隨訪26個月無復(fù)發(fā)，內(nèi)固定無松動，無脊柱失穩(wěn)。此例在初次手術(shù)未行L5椎全切除時即考慮到切除后重建較為困難，已估計到復(fù)發(fā)的可能性，但實為不得已的選擇。

3.4.2 下沉

本組中椎間高度丟失的病例中，椎間高度差的測量結(jié)果為：鈦網(wǎng)植骨＞大塊自體骨植骨＞納米骨人工椎體。刮除椎體軟骨終板利于植骨融合，但降低了椎體的支撐力，植入鈦網(wǎng)、植骨塊或人工椎體后易發(fā)生下沉，致使后凸加重。鈦網(wǎng)兩端較尖銳，面積小，與椎體終板之間為點面接觸，局部應(yīng)力增加，容易損傷終板從而引起鈦網(wǎng)下沉。單純自體骨椎體間植骨接觸面積小，局部應(yīng)力大，不能提供持久的剛性支撐。而本組中采用的n-HA/PA66復(fù)合人工椎體呈中空圓柱形，中間可填充自體骨，體端呈微齒狀，體壁內(nèi)外皆為微觀糙面，橫截面呈齒狀凹凸，其表面積大大增加。該人工椎體體壁具有相當(dāng)厚度，兩端斷面面積較大，增加了與上下終板的接觸面積，與椎體終板間呈面面接觸，可有效防止術(shù)后下沉、塌陷，其中間的植骨可與上下骨性終板融合，提供長期的穩(wěn)定。同時，患者的骨質(zhì)量、端面角度及形狀、終板接觸面積等均可影響下沉的發(fā)生，應(yīng)予考慮。

3.4.3 取骨部位疼痛

大部分自體骨取自髂骨，常留有局部疼痛，持續(xù)1個月甚至近1年，可逐漸消退。骨源是脊柱重建的一大問題，自體取骨必然伴有一定程度的損傷，人工生物活性骨的問世可能成為解決該問題的途徑之一。

綜上所述，脊柱原發(fā)性惡性腫瘤切除后，根據(jù)脊柱腫瘤WBB分期及三柱理論，結(jié)合切除范圍的大小采用相應(yīng)的重建方式，可恢復(fù)脊柱穩(wěn)定性，植骨融合率高，中短期療效滿意。切除范圍較大、穩(wěn)定性破壞嚴(yán)重者，宜增加固定節(jié)段及范圍，生物活性人工椎體是切除后椎體重建材料的又一選擇。同時，重建方式還要綜合考慮節(jié)段、預(yù)后以及骨強度等因素。

[1]Boriani S,Weinstein JN,Biagini R.Primary bone tumors of the spine:terminology and surgical staging[J].Spine,1997, 22(9):1036-1044.

[2]韋峰,黨耕町,劉忠軍,等.脊柱原發(fā)腫瘤切除術(shù)后復(fù)發(fā)原因的探討[J].中華外科雜志,2005,43(4):221-224.

[3]Fisher CG,Keynan O,Boyd MC,et al.The surgical management of primary tumors of the spine:initial results of an ongoing prospective cohort study[J].Spine,2005,30(16): 1899-1908.

[4]Enneking WF,Spanier SS,Goodman MA,et al.A system for the surgical staging of musculoskeletal sarcoma[J].Clin Orthop Relat Res,1980(153):106-120.

[5]Ruta D,Garratt A,Abdalla M,et al.The SF 36 health survey questionnaire:a valid measure of health status[J].BMJ, 1993,307(6901):448-449.

[6]Doh JW,Halliday AL,Baldwin NG,et al.Spinal stabilization by using crossed-screw anterior-posterior fixation after multisegmental total spondylectomy for thoracic chondrosarcoma: case report[J].J Neurosurg,2001,94(Suppl 2):279-283.

[7]肖建如,侯鐵勝,許國華,等.脊柱腫瘤的內(nèi)固定重建技術(shù)[M]//肖建如.脊柱腫瘤外科學(xué).上海:上?？茖W(xué)技術(shù)出版社,2004:564-588.

[8]蔣電明,權(quán)正學(xué),歐云生,等.N-HA/PA66復(fù)合生物活性支撐材料在重建椎體結(jié)構(gòu)中的初步臨床應(yīng)用[J].重慶醫(yī)學(xué), 2007,36(11):1010-1012.

[9]蔣電明,權(quán)正學(xué),黃偉,等.納米羥基磷灰石/聚酰胺66復(fù)合生物活性人工椎板的初步臨床應(yīng)用[J].中國修復(fù)重建外科雜志,2007,21(5):441-444.

[10]Pflugmacher R,Schleicher P,Schaefer J,et al.Biomechanical comparison of expandable cages for vertebral body replacement in the thoracolumbar spine[J].Spine,2004,29(13): 1413-1419.

[11]Disch AC,Schaser KD,Melcher I,et al.En bloc spondylectomy reconstructions in a biomechanical in-vitro study[J]. Eur Spine J,2008,17(5):715-725.

[12]韋峰,劉忠軍,黨耕町,等.胸腰椎腫瘤全脊椎切除術(shù)后的重建方式[J].中國脊柱脊髓雜志,2006,16(11):807-811.

[13]Chen YJ,Hsu HC,Chen KH,et al.Transpedicular partial corpectomy without anterior vertebral reconstruction in thoracic spinal metastases[J].Spine,2007,32(22):E623-E626.

[14]Oda I,Cunningham BW,Abumi K,et al.The stability of reconstruction methodsafterthoracolumbartotalspondylectomy:an in vitro investigation[J].Spine,1999,24(16): 1634-1638.

[15]Dai LY,Jiang LS.Anterior-only instrumentation and grafting after l5 corpectomy for non-traumatic lesions[J].Acta Orthop Belg,2010,76(1):94-99.

（本文編輯 陳 娜）

骨科快訊

經(jīng)寰枕關(guān)節(jié)螺釘?shù)淖罴厌數(shù)?/p>

為了解經(jīng)寰枕關(guān)節(jié)螺釘?shù)睦硐脒M(jìn)釘點及釘?shù)溃狙芯坷寐葆斨踩肽M軟件對CT掃描圖像進(jìn)行放射學(xué)評估。CT掃描層厚1.0 mm，通過三維螺釘釘?shù)滥M軟件模擬4.0 mm螺釘?shù)闹踩搿９矊?26例患者的CT掃描圖片進(jìn)行研究，在每個進(jìn)釘點（共4個進(jìn)釘點）模擬植入螺釘252枚。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，2個側(cè)方入釘點的成功率及內(nèi)傾角安全范圍明顯高于2個中部入釘點。兩個側(cè)入釘點的成功率相近[側(cè)前（anteriolateral，AL）入釘點為98.0%，側(cè)后入釘點（posteriolateral，PL）為97.6%]。盡管AL入釘點內(nèi)傾角的安全范圍明顯（26.1°）高于PL入釘點（23.7°），但是PL入釘點的螺釘長度（32.6 mm）明顯長于AL入釘點的螺釘長度（29.4 mm）。30°內(nèi)傾角時螺釘?shù)闹踩氤晒β首罡?，但也僅能達(dá)到79.4%和80.2%。

雖然AL入釘點與PL入釘點的成功率無明顯差異，但作者推測PL為最佳入釘點。30°內(nèi)傾角及5°上傾角時螺釘?shù)闹踩氤晒β首罡?，但也僅有80%左右。由于個體差異較大，因此對于擬進(jìn)行寰枕關(guān)節(jié)螺釘固定的患者，術(shù)前應(yīng)進(jìn)行三維CT掃描。

（摘自Lee KM,Yeom JS,Lee Jo,et al.Optimal trajectory for the atlantooccipital transarticular screw. Spine,2010,35(16):1562-1570.陳立業(yè)摘譯，夏虹審校）

Stability reconstruction after resections of primary malignant spinal tumors

DU Kai-li,PENG Yan,ZHANG Liang-ming,ZHANG Xin-liang,LIANG An-jing,HUANG Dong-sheng.Department of Spine Surgery,Sun Yat-sen Memorial Hospital,Sun Yat-sen University,Guangzhou 510120,China
Corresponding author:HUANG Dong-sheng,E-mail:huangdongshen18@hotmail.com

Objective To review the methods of the stability reconstruction after resections of primary malignant spinal tumors.Methods From January 1999 to January 2009,38 cases of primary malignant spinal tumors underwent tumor removal including vertebrectomies in 16 segments of 13 cases,posterior arch resections in 8 segments of 7 cases,total spondylectomies in 12 segments of 11 cases,and other types of resections in 7 cases. According to the different tumor excisions,various stability reconstructions were chosen such as vetebral body reconstruction,anterior vertebral body replacement with internal fixation,posterior pedicle screw fixation with bone grafting,or combination surgery.Bone graft for fusion,distance between upper to lower endplate,failure of internal fixation were observed.Preoperative visual analogue scale(VAS),Frankel neural function scores and SF-36 scores were compared between the last follow-up and preoperation.Results Patients were followed up from 12 to 89 months with average 29.7 months.Six cases died during the follow-up period and 5 cases relapsed and performed sugery again.At the last follow up,VAS improved from 6.2±2.2 to 1.8±1.3(t=-17.080,P= 0.000),with excellent-to-good rate of pain relief 86.8%;Frankel neural function scores improved by one level in 21 cases,two levels in 8 cases,and one case had no improvement;SF-36 scores improved from 30.7±7.2 to 58.3±16.5(t=19.037,P=0.000).All of grafts were fused without graft fractures.Bone absorption happened in 5 cases.The endplate subsidence varied in different reconstructions.There was no serious neural impairment

目的探討脊柱原發(fā)性惡性腫瘤切除術(shù)后的穩(wěn)定性重建方式。方法收集1999年1月至2009年1月手術(shù)治療的脊柱原發(fā)性惡性腫瘤38例，其中椎體切除13例16個節(jié)段，后弓切除7例8個節(jié)段，全脊椎切除11 例12個節(jié)段，其余類型7例。根據(jù)不同腫瘤切除范圍，采取椎體重建、前方椎體內(nèi)固定、后路植骨內(nèi)固定或聯(lián)合運用等穩(wěn)定性重建方式。觀察植骨融合、上下節(jié)段終板間距離、內(nèi)固定斷裂等情況，比較末次隨訪與術(shù)前的視覺模擬評分（visual analogue scale，VAS）、神經(jīng)功能Frankel評分和SF-36評分。結(jié)果隨訪12～89個月，平均29.7個月。6例于隨訪過程中死亡，5例因腫瘤復(fù)發(fā)而再次行手術(shù)治療。術(shù)后末次隨訪時VAS評分明顯優(yōu)于術(shù)前[（6.2±2.2）分vs（1.8±1.3）分；t=-17.080，P=0.000]，疼痛改善優(yōu)良率達(dá)86.8%；神經(jīng)功能Frankel分級改善一級21例，改善二級8例，無明顯改善1例；SF-36評分亦明顯優(yōu)于術(shù)前[（30.7±7.2）分vs（58.3±16.5）分；t=19.037，P=0.000]。除復(fù)發(fā)外，植骨全部融合，無植骨骨折，5例伴有植骨吸收，終板均有不同程度的下沉，術(shù)中、術(shù)后無嚴(yán)重神經(jīng)損傷并發(fā)癥。結(jié)論根據(jù)WBB分期及三柱理論，結(jié)合腫瘤切除范圍的大小選擇相應(yīng)的重建方式，可恢復(fù)脊柱穩(wěn)定性，促進(jìn)植骨融合，中短期療效滿意。重建方式應(yīng)綜合考慮節(jié)段、預(yù)后和骨強度等情況。

脊椎腫瘤；脊柱融合術(shù)；骨移植；內(nèi)固定；穩(wěn)定性重建

Spinal neoplasms;Spinal fusion;Bone transplantation;Internal fixation;Stability reconstruction

R738

A

1674-666X(2010)03-0212-06after operation.Conclusions Reconstruction following excision of primary malignant spinal tumors based on WBB staging system and three-column theory,shows good fusion and stability,and then achieves satisfactory short-term and mid-term therapeutic effects.The location of tumors,prognosis and bone strength should be considered.

2010-08-08；

2010-09-05）

10.3969/j.issn.1674-666X.2010.03.012

國家科技支撐計劃項目《活性納米復(fù)合生物材料制品應(yīng)用開發(fā)》（2007BAE131304）

510120廣州，中山大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院脊柱外科

黃東生，E-mail：huangdongshen18@hotmail.com