替羅非班對急性ST段抬高型心肌梗死直接經(jīng)皮冠狀動脈介入術(shù)后心肌灌注和臨床預(yù)后的影響

文治勇 劉超 黎玉環(huán)

急性ST段抬高心肌梗死(ST segment elevation myocardial infarction，STEMI)的急診直接PCI治療是冠脈再灌注最有效的辦法，但常發(fā)生心肌灌注不良和再灌注損傷，影響PCI治療的臨床效果和預(yù)后。有效的抗凝、抗血小板輔助治療能顯著改善微循環(huán)狀態(tài)，減輕心肌細胞缺血性損傷程度。本研究旨在分析血小板Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑替羅非班對急性ST段抬高型心肌梗死患者介入術(shù)后心肌灌注和臨床預(yù)后的影響。

1 資料與方法

1.1 對象 2006年12月至2008年12月在本院住院并接受急診PCI治療的STEMI患者75例，均符合STEMI診斷標(biāo)準(zhǔn)。隨機分為實驗組(替羅非班+PCI，38例)和對照組(直接PCI，37例)。發(fā)病至手術(shù)時間均小于12h，無出血傾向及出血史，肝腎功能正常，無血小板數(shù)減少，血壓在160/100mmHg以下。

1.2 方法 所入選患者隨機分為實驗組和對照組，兩組造影前均嚼服腸溶阿司匹林300mg和氯比格雷300mg，治療組在冠脈造影后行PCI時冠脈內(nèi)注入負(fù)荷量替羅非班10ug/kg，在1～3min內(nèi)注完，繼以0.15ug/kg-1/min-1，維持泵人36～48h。兩組術(shù)中應(yīng)用普通肝素8000～10000U。術(shù)后常規(guī)應(yīng)用低分子肝素5000U，皮下注射q/12h/7d。

1.3 觀察指標(biāo) ①觀察PCI術(shù)前、術(shù)后梗死相關(guān)冠脈血流情況，按TIMI以及TMP分級；②PCI治療90min后心電圖ST段回落程度；③觀察指標(biāo)術(shù)后肌鈣蛋白I(cTnI)峰值；④PCI后7d行二維超聲心動圖檢查，測定左室舒張末期容積(EDV)和收縮末期容量(ESV)，推算左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)；⑤術(shù)后院內(nèi)內(nèi)主要心血管事件(MACE)：包括任何原因死亡，新近出現(xiàn)的心肌梗死，頑固性心肌缺血；⑥術(shù)后院內(nèi)內(nèi)安全性及出血并發(fā)癥的發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理應(yīng)用SPSS13.0統(tǒng)計軟件進行分析。計量資料以±s表示，進行t檢驗，計量資料進行檢驗。以P＜0.05為有顯著差異。

2 結(jié)果

兩組患者臨床基本資料（表1）：年齡、性別、梗死部位、既往病史及病變血管支數(shù)比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。PCI術(shù)后冠脈灌注及臨床預(yù)后兩組比較（見表2）。治療組患者在術(shù)后冠脈心肌梗死溶栓治療(TIMI)血流分級以及TMP分級、心電圖ST段回落、治療7d后左室EF值，住院期間MACE事件發(fā)生、等方面均優(yōu)于對照組，cTnl峰值、平均住院天數(shù)兩組均未見統(tǒng)計學(xué)差異。所有病例均未出現(xiàn)腦出血等嚴(yán)重出血。

表1 兩組患者臨床基本資料的比較

表2 兩組患者主要研究觀察指標(biāo)對比

3 討論

PCI能早期且有效地開通急性STEMI患者閉塞的冠狀動脈，恢復(fù)心肌組織再灌注[1]，改善預(yù)后。然而大量的臨床資料表明直接PCI治療不能十分有效恢復(fù)微循環(huán)的血運狀態(tài)，因為術(shù)中可以引起強烈的血小板活化，另外介入操作增加血栓脫落和遠端微循環(huán)栓塞可能性。血小板聚集的抑制能防止急性植入支架的血栓形成，預(yù)防微栓塞以及其后的無復(fù)流現(xiàn)象，減少再灌注損傷，從而進一步改善再灌注治療的效果及預(yù)后[2]。

血小板Ⅱb/III a受體拮抗劑(替羅非班)有良好的血小板聚集的抑制作用，它通過選擇性地與血小板Ⅱb/III a受體結(jié)合，使Ⅱb/III a受體不能與纖維蛋白結(jié)合，抑制血小板聚集，從而延遲或抑制血栓形成，減少病變部位血栓負(fù)荷，抑制血小板激活過程中縮血管和炎癥物質(zhì)的釋放，減少PCI過程中微血栓的脫落和微栓塞的發(fā)生[3]。同時還能增加內(nèi)皮細胞介導(dǎo)的擴血管作用。大規(guī)模臨床試驗已經(jīng)證明，AMI急診PCI中應(yīng)用血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑阿昔單抗，可以不同程度減低事件發(fā)生率，改善預(yù)后[4]。我國的介入治療指南中，沒有強調(diào)血小板Ⅱb/III a受體拮抗劑(替羅非班)在STEMI的患者中的使用[5]，其對急性STEMI直接PCI治療患者左室功能的恢復(fù)及遠期預(yù)后關(guān)系如何目前正處于研究討論中，有可能成為比阿昔單抗[6]更適用于STEMI的治療藥物。

本研究結(jié)果表明，替羅非班能顯著改善急性STEMI患者PCI后左室收縮功能，提高LVEF，從而使STEMI患者術(shù)后MACE發(fā)生率顯著降低。能顯著提高PCI后梗死相關(guān)血管TIMI3級和梗死百分比相關(guān)區(qū)域心肌灌注(TMP)水平以及更大幅度的心電圖ST段回落，這提示替羅非班不僅可以改善心外膜下血管的開放，也可以改善心肌組織水平灌注。同時，替羅非班組住院天數(shù)和出血性并發(fā)癥發(fā)生率與對照組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。這些提示，替羅非班能通過改善梗死相關(guān)區(qū)域微循環(huán)狀態(tài)，加速心肌細胞水平的早期有效再灌注[7]，從而增加“梗死邊緣區(qū)”血液供應(yīng)，縮小心肌梗死范圍。

總之，替羅非班可以改善接受PCI術(shù)后的STEMI患者的心肌組織灌注水平和預(yù)后，但其在使用方法、劑量和時間方面要如何改進，有待進一步深入地研究和更詳細臨床資料分析。

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