經(jīng)皮摘除術聯(lián)合膠原酶溶核術治療腰間盤突出癥

王炳良 喬乃春 陳來榮 孫偉

經(jīng)皮椎間盤摘除術（percutaneous lumbar diskectomy，PLD）及膠原酶髓核溶解術（chemonuclelysis，CNL）治療腰椎間盤突出癥，已廣泛應用于臨床[1-3]。但在實際工作中我們發(fā)現(xiàn)，有部分病例單純施行PLD或單純施行膠原酶溶核術治療效果不理想，或有較重的并發(fā)癥。自2000年開始，我們采用PLD聯(lián)合膠原酶溶核術治療腰間盤突出癥，取得了較好的治療效果，現(xiàn)將各方面資料完整者132例總結如下。

材料與方法

一 一般資料

本組132例患者計132個病變椎間盤，其中男性患者87例，女性患者45例，年齡33～72歲，平均年齡46歲。病史分別為2個月～28年。所有病例均行CT檢查，部分病例行MRI檢查，且檢查結果與臨床癥狀、體征相符。病變椎間盤L3-41例，L4-586例，L5-S145例，病變椎間盤中包容型42個，非包容型90個。

二 病例選擇

1．包容型椎間盤突出

即纖維環(huán)和后縱韌帶尚未完全破裂者。我們選擇的病例為突出物較大，邊緣尚清晰、光滑，大體呈半圓形或半橢圓形，估計纖維環(huán)內(nèi)層已破裂，突出的髓核僅有纖維環(huán)外層包饒。進針后推注1ml生理鹽水作壓力測試，推注阻力很大，同時患者感覺腰腿痛癥狀加重。

2．非包容型椎間盤突出

即纖維環(huán)和后縱韌帶已破裂，髓核組織已部分突入椎管內(nèi)者。非包容型椎間盤突出CT表現(xiàn)為突出物較大，對硬膜囊壓迫常超過50%，突出物形態(tài)不規(guī)則，基底呈銳角，邊緣毛糙、境界不清。進針后推注2ml生理鹽水作壓力測試，推注時無阻力感，且患者亦無腰腿痛癥狀加重。這類患者的腰痛癥狀常較輕微，而下肢放射痛及麻木癥狀較重。

三 治療方法

透視定位設備采用日本東芝公司生產(chǎn)的KXO—1250型大C臂DSA；手術器械選用南京英特雷公司生產(chǎn)的ITR—Ⅴ、Ⅵ型自動旋切式椎間盤摘除器；抽吸器械選用大功率醫(yī)用負壓吸引器；所用膠原酶為上海喬源生物制藥有限公司生產(chǎn)，600U/瓶。

所有病例在注入膠原酶前均經(jīng)靜脈推注50%葡萄糖20ml+地塞米松10mg以防發(fā)生過敏反應。

42例包容型椎間盤突出在施行PLD術后，用2ml生理鹽水溶解膠原酶1200U，注射器接22G、20cm長穿刺針，經(jīng)工作套管緩慢推注到髓核腔中以溶解PLD術后殘存的髓核組織，注畢觀察10分鐘后拔除套管，穿刺部位行無菌包扎。

非包容型椎間盤突出病例中54例在施行PLD術后，用5ml生理鹽水溶解膠原酶1200U，按上法注入到髓核腔內(nèi)；36例在施行PLD術后，用10ml生理鹽水溶解膠原酶1200U，按上法注入5ml到髓核腔中，然后換一根22G、20cm長的穿刺針，按盤外注射法步驟[3]行硬膜囊前間隙穿刺，穿刺成功并經(jīng)造影、氣泡試驗等多項判定確定無誤后，將剩余的5ml膠原酶溶液注入到硬膜囊前間隙中。

四 術后處理

1．對于中央型突出，術后要求患者仰臥位6小時后改為自由臥位；而對后外側型突出則取健側墊高45°臥位6小時后改為自由臥位。

2．術后5天每日靜滴20%甘露醇250ml+地塞米松5mg，培氟沙星0.4g及5%甲硝唑250ml，另外，視情況不同給予能量合劑7～10天。

結果

所有132例患者均成功進行了旋切抽吸+膠原酶髓核溶解治療。臨床療效判定采用MacNab評定標準[1]，即：顯效：恢復工作能力，偶有腰痛或腿痛，對止痛藥無依賴性，體能活動良好，無神經(jīng)根損傷體征；有效：工作能力基本恢復，間歇性輕度腰痛或放射痛，對止痛藥無依賴性，體能活動良好，無神經(jīng)根損傷體征；無效：無工作能力，繼續(xù)疼痛，不能停止使用止痛藥，體能活動受限，神經(jīng)根損傷體征陽性。本組病例術后6月～12月療效情況如下：顯效94例，占71.2%，其中包容型突出38例，非包容型突出56例；有效33例，占25%，其中包容型突出4例，非包容型29例；無效5例，占3.8%，均為非包容型椎間盤突出。本組總有效率為96.2%，包容型突出病例均為顯效或有效，顯示包容型椎間盤突出采用本療法可取得滿意的治療效果。本組病例未出現(xiàn)神經(jīng)、血管損傷、椎間盤感染及過敏性休克等并發(fā)癥。

病例一. 腰4-5椎間盤突出，包容型。突出物呈半橢圓形（1a～1c），進針后推注1.5ml生理鹽水作壓力測試，推注阻力很大，患者感覺腰腿痛癥狀明顯加重，插入工作套管后進行旋切、抽吸，抽吸完畢，注入溶于2ml生理鹽水的膠原酶600U（1d）。6月后復查CT，見突出物基本消失（1e）。病例二. 腰5-骶1椎間盤突出，非包容型。突出物較大，形態(tài)不規(guī)則，邊緣毛糙、境界欠清（2a~2b）。髓核造影見椎間盤纖維環(huán)破裂，造影劑經(jīng)破裂口逸入椎管（2c）。插入工作套管后進行旋切、抽吸后，向髓核腔內(nèi)注入溶于5ml生理鹽水溶解膠原酶1200U（2d）。12個月后復查，見突出物完全消失（2e）。

討論

膠原酶髓核溶解術和經(jīng)皮穿刺腰椎間盤摘除術均為腰椎間盤突出癥的微創(chuàng)治療方法，具有創(chuàng)傷小、痛苦少、并發(fā)癥低、術后恢復快、操作簡便易行等優(yōu)點，療效也較滿意，容易為廣大患者所接受。

膠原酶是一種特異性膠原蛋白溶解酶，向突出的椎間盤內(nèi)或突出的髓核部位注射膠原酶，可選擇性地溶解髓核和部分纖維環(huán)組織，從而達到解除對神經(jīng)根的壓迫、消除或緩解臨床癥狀的目的。但是單純應用膠原酶髓核溶解術常有較嚴格的適應證，且有一定的不良反應和并發(fā)癥[4-5]。

PLD的作用機理主要是利用在纖維環(huán)側后方鉆孔、開窗及摘除部分髓核組織產(chǎn)生降低椎間盤內(nèi)壓和使內(nèi)壓外泄的作用，使突出部位壓力降低、體積縮小甚至消失，從而消除或減輕對神經(jīng)根及其周圍痛覺感受器的壓迫和刺激，而達到治療目的[1]。故PLD的適應證以包容型腰椎間盤突出最為理想，而對纖維環(huán)已全層破裂、髓核組織已突入椎管的患者療效很差，因為這類椎間盤已自然減壓，即使行纖維環(huán)開窗及髓核部分摘除，也不能達到使突出物回縮的目的。而那些突出物較大、內(nèi)層纖維環(huán)破裂但外層纖維環(huán)尚完整的椎間盤突出病例，因為外層纖維環(huán)較薄，其向內(nèi)彈性回縮力較弱，行髓核部分摘除術仍很難使其完全回縮。對于上述兩類患者，PLD治療效果較差甚至無效。對前一類患者，我們在施行PLD后，注入溶于5ml生理鹽水的膠原酶1200U，使酶液沿纖維環(huán)的破裂間隙緩慢流入或滲入已突進椎管的髓核組織內(nèi)部及其周圍，使髓核組織溶解；或者在PLD術后，將10ml溶有1200U膠原酶的生理鹽水溶液抽取5ml沿工作套管注入髓核腔，以溶解殘存的髓核，將余下的5ml采用硬膜外前間隙注射法將酶液注入以溶解突入到椎管內(nèi)硬膜囊前間隙的髓核組織。對后一類患者亦即突出物較大的包容型椎間盤突出，由于已先行PLD術，部分髓核組織被摘除，髓核腔內(nèi)壓力已減低，此時再向椎間盤內(nèi)注射溶于2ml生理鹽水的膠原酶600U，這樣既溶解了殘存的髓核組織，又不會因注入酶液增加髓核腔內(nèi)壓力而導致患者出現(xiàn)劇烈腰痛。

在注射完膠原酶拔針后，對于中央型突出，我們要求患者保持仰臥位6小時，而對后外側型突出則取健側墊高45°臥位保持6小時，這樣使膠原酶溶液能夠與突出的髓核組織保持較長時間的接觸，使其能充分地溶解其中的膠原成分，從而提高了治療效果。

由本組病例治療結果可以看出，對部分不適合行單純PLD的患者，在PLD治療的基礎上，聯(lián)合膠原酶髓核溶解術，同樣可以取得比較滿意的治療效果，從而進一步擴大了微創(chuàng)治療腰椎間盤突出癥的適應證。

[1]滕皋軍，主編，經(jīng)皮腰椎間盤摘除術[M]，第一版，南京：江蘇科學技術出版社，2000.

[2]王炳良，丁匯清，黃小明，等，經(jīng)皮椎間盤旋切治療腰間盤突出癥1282例療效分析[J]，影像診斷與介入放射學，2006，15(1)：35-37.

[3]王執(zhí)民，王義清，吳智群，等。注射膠原酶治療腰椎間盤突出癥的臨床應用[J]，介入放射學雜志，1997，6：70-72.

[4]劉國輝，楊述華，杜靖遠，等，膠原酶治療腰椎間盤突出癥效果欠佳原因分析[J]。頸腰痛雜志，2004，25(5)：312-314.

[5]賀奇志，郝吉生，何新斌，等，膠原酶溶解術治療椎間盤突出療效及不良反應[J]，頸腰痛雜志，2004，25(5)：343-344.