132例慢性HBV攜帶者肝組織病理分析

曹天高 李朝霞 厲景南 施云珍 蔡承紅

(東陽市人民醫(yī)院,浙江 東陽 322100)

根據(jù)中國乙肝防治指南,對于慢性HBV攜帶者,因血清丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶(ALT)正常,主張經(jīng)肝組織病理檢查證實有中度(G2～3)及以上炎癥壞死和(或)中期(S2)及以上纖維化病變,才給予抗病毒治療。本文對132例慢性HBV攜帶者進行了肝組織病理檢查,以了解肝組織病變譜,及肝細胞炎癥活動度和纖維化程度的比例,為以后對慢性HBV攜帶者的診治提供病理上的參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 132例慢性HBV攜帶者為2004年1月至2008年10月東陽市人民醫(yī)院感染科住院患者(先在感染科門診就診,根據(jù)其意愿而收入住院)。病例符合2000年中華醫(yī)學會傳染病與寄生蟲病學分會、肝病學分會聯(lián)合修訂的《病毒性肝炎防治方案》的診斷標準[1]。同時排除以下對象:⑴亞臨床乙型肝炎:感染HBV后可能呈一過性亞臨床型過程,無癥狀及體征,HBsAg呈短暫陽性后即陰轉(zhuǎn),一般在6個月內(nèi)可檢測到抗-HBs;⑵急性乙型肝炎早期:感染HBV后,當ALT升高前10～60天和臨床癥狀出現(xiàn)前HBsAg即呈陽性。因此在這段時間內(nèi)對感染者進行隨訪,發(fā)現(xiàn)ALT升高及其他肝炎表現(xiàn),且6個月內(nèi)HBsAg陰轉(zhuǎn)或檢測到抗-HBs,則這部分患者為急性乙型肝炎;⑶HBsAg假陽性:由于檢驗誤差和一些自身免疫性疾病可出現(xiàn)HBsAg假陽性反應,這些疾病有非肝炎肝硬化、慢性腎炎、脈管炎及過敏性紫癜等,如:HBsAg弱陽性標本應進行復查,并選用不同廠家、不同批號的試劑復檢以排除。其中,男103例,女29例,年齡 17歲～55歲,平均31.5歲。

1.2 肝穿方法 所有患者住院后常規(guī)檢查血小板、凝血時間和凝血酶原活動度,合格者在病房采用負壓吸引經(jīng)皮快速肝臟穿刺法活檢。肝臟穿刺針采用上海埃斯埃醫(yī)械塑料制品有限公司生產(chǎn)的肝臟活體組織快速穿刺針(B49-04吸入式肝臟針16#)。要求穿出的肝組織至少有1.0cm長。

1.3 肝組織病理檢查 肝組織常規(guī)用10%甲醛固定,石臘包埋切片,蘇木素伊紅染色,由高年資病理科醫(yī)師進行盲法閱片。病理診斷按2000年中華醫(yī)學會傳染病與寄生蟲病學分會、肝病學分會聯(lián)合修訂的《病毒性肝炎防治方案》的診斷標準[1],進行慢性肝炎的炎癥分級(G0～4)和纖維化分期(S0～4)。慢性肝炎的肝組織病變程度劃分也按2000年中華醫(yī)學會傳染病與寄生蟲病學分會、肝病學分會聯(lián)合修訂的《病毒性肝炎防治方案》的診斷標準[1],即輕度慢性肝炎:G1～2,S0～2;中度慢性肝炎:G3,S1～3;重度慢性肝炎:G4,S2～4。應用EnVision二步法對病理切片進行HBsAg、HBcAg免疫組化檢測,試劑購于上?；蛴邢薰尽Ｔ\斷標準:無明顯HBsAg陽性細胞為陰性,用(-)表示;HBsAg陽性細胞數(shù)＜25%為陽性,用(+)表示;25%～50%為中度陽性,用(++)表示;超過50%為強陽性,用(+++)表示。因HBcAg常在肝細胞核內(nèi)以免疫復合物形式存在不易被檢出,故檢出者以(+)表示,未檢出者以(-)表示。

1.4 血清學檢測 乙型肝炎病毒血清學檢測試劑由上?？迫A生物技術(shù)有限公司生產(chǎn),乙型肝炎表面抗原(HBsAg)、乙型肝炎表面抗體(抗-HBs)、乙型肝炎e抗原(HBeAg)采用ELISA檢測方法的雙抗體夾心法,乙型肝炎e抗體(抗-HBe)、乙型肝炎核心抗體(抗-HBc)采用ELISA檢測方法的競爭抑制法,具體方法按說明書進行。肝功能:血清丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶(ALT)和天門冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶(AST)試劑由上海復星長征醫(yī)學科學有限公司生產(chǎn),采用HITACHI7600型自動生化分析儀,正常值小于40U/L。HBV DNA定量檢測:采用乙型肝炎病毒核酸擴增(PCR)熒光定量法檢測,試劑盒由上海克隆生物高技術(shù)有限公司提供,本品對HBV的檢測靈敏度為103拷貝/ml,檢測范圍為103～108拷貝/ml。

1.5 統(tǒng)計學處理 計量資料常用t檢驗,計數(shù)資料采用χ2檢驗和四格表的確切概率法檢驗。

2 結(jié) 果

2.1 132例慢性HBV攜帶者肝細胞炎癥活動度分級和纖維化分期情況 見表1。

表1 132例慢性HBV攜帶者肝細胞炎癥活動度分級和纖維化分期

2.2 肝組織免疫組化結(jié)果 132例患者肝組織全部HBsAg陽性,其中HbsAg(+)42例(占 31.8%),HbsAg(++)86例(占65.2%),HBsAg(+++)4例(占 3.0%)。HbcAg(+)98例(占 74.2%),HbcAg(-)34例(占25.8%)。見表2。

表2 肝組織免疫組化結(jié)果

2.3 不良反應 本組中的全部肝穿刺患者,無嚴重并發(fā)癥,僅有局部少許出血,有少部分患者開始幾天有局部疼痛,以后逐漸緩解,無死亡病例。

3 討 論

我國是乙型肝炎高發(fā)區(qū),2008年4月21日我國衛(wèi)生部發(fā)布最新全國人群乙肝血清流行病學調(diào)查結(jié)果:我國人群乙肝表面抗原攜帶率為7.18%,目前有乙肝表面抗原攜帶者約9300萬人。隨著對乙型肝炎病毒感染自然病史認識的深化,抗乙肝病毒治療在慢性乙型肝炎治療的地位已得到確立,但無論是干擾素,抑或核苷(酸)類似物如拉米夫定,其適應證均為伴有血清轉(zhuǎn)氨酶升高的慢性乙型肝炎,對轉(zhuǎn)氨酶持續(xù)正常的HBV感染病例的處理,目前尚無一致看法[2]。慢性HBV攜帶者的預后和轉(zhuǎn)歸直接影響著人民的健康。

目前認為HBV持續(xù)感染的原因,一是HBV誘導了一種無效的抗病毒免疫應答,另一就是HBV逃避有效的免疫應答,使機體的免疫系統(tǒng)不能識別病毒而造成耐受[3]。

慢性HBV攜帶者肝組織病變可無改變,亦可出現(xiàn)由輕微病變至肝硬化的系列肝組織病變譜[4]。本組發(fā)現(xiàn)132例慢性HBV攜帶者中肝組織有明顯病理改變者占90.2%(119/132),其中G1占48.5%(64/132),G2占34.8%(46/132),G3占6.1%(8/132),G4占0.8%(1/132),S0占15.2%(20/132),S1占56.1%(74/132),S2占19.7%(26/132),S3占9.1%(12/132)。結(jié)果顯示,有41.7%的慢性HBV攜帶者肝組織炎癥分期達G2或G2以上,有28.8%慢性HBV攜帶者肝組織纖維化分級達S2或S2以上。132例患者中,病理診斷肝組織炎癥和(或)纖維化改變正常者僅13例(占9.8%),輕度慢性肝炎108例(占81.8%),中度慢性肝炎10例(占7.6%),重度慢性肝炎1例(占0.76%)。趙鳴桂等[5]報道80%～100%慢性HBV攜帶者的肝組織病理有異常改變[5],但本文結(jié)果較一般文獻報道為高。有脾腫大或偏大者39例(29.5%),故可能為所選患者病程相對較長之故,有待隨機選取大樣本病例,進一步研究?？梢姼喂δ蹵LT并不能完全反映乙肝病毒引起的肝損害,單憑肝功能ALT指標來判斷慢性HBV攜帶者肝組織病變程度是不夠的。

本組患者免疫組化均有HBsAg表達,但表達的量不盡相同。肝組織病變程度與肝組織中的HbsAg表達強度無顯著性差異,可見不能以肝組織HBsAg表達的量來衡量慢性HBV攜帶者肝組織病理病變程度。本組患者免疫組化HBcAg檢出率也較高,達74.2%,但尚有25.8%的患者未檢出HBcAg,可能與HBcAg常和抗-HBc在肝細胞核內(nèi)形成免疫復合物,使HBcAg被封閉而不易檢出有關(guān)。肝組織病變程度與肝組織中的HbcAg表達強度也無顯著性差異。

本組研究資料提示,單純依靠肝功能ALT水平來判斷慢性HBV攜帶者病情是不夠的,對于病毒處于復制活躍狀態(tài)的慢性HBV攜帶者,應將肝穿刺活檢作為判斷肝組織病變程度和是否需抗病毒治療的主要依據(jù)。雖然肝臟有豐富的血供,但有關(guān)經(jīng)皮肝穿的并發(fā)癥并不多見。本組132例慢性HBV攜帶者肝穿刺檢查中,無嚴重并發(fā)癥,僅有局部少許出血,有少部分患者開始幾天有局部疼痛,以后逐漸緩解,無腹腔內(nèi)大出血等嚴重并發(fā)癥,更無死亡病例。據(jù)報道,經(jīng)皮肝活檢術(shù)死亡率僅為 1/10000[6]。因此,負壓吸引經(jīng)皮快速肝臟穿刺法操作簡便安全,成功率高,無明顯不良反應,需行肝穿刺活檢的病人,可放心接受。

[1] 中華醫(yī)學會傳染病與寄生蟲病學分會、肝病學分.病毒性肝炎防治方案.中華肝臟病志,2000,8(6):324

[2] Malik A H,Lee W M.Chronic hepatitis B virus infection:treatment strategies for the next millennium.Ann Intern Med,2000,132(9):723

[3] 胡章勇,文維群.乙型肝炎病毒持續(xù)感染機理的研究進展.國外醫(yī)學病毒菌分冊,2000,7(4):100

[4] 駱抗先.乙型肝炎臨床與活體組織病理.北京:科學出版社,2001:174

[5] 趙鳴桂,鄒煥文.乙肝病毒攜帶者肝組織學的改變.天津醫(yī)藥,2005,33(9):550

[6] Bravo A A,Sheth S G,Chopla S.Liver biopsy.N Engl S Med,2001,344(1):495