MELD評(píng)分評(píng)價(jià)恩替卡韋治療慢性乙型肝炎肝衰竭38例的近期療效

胡萬(wàn)峰 王福君

(寧波市傳染病醫(yī)院,浙江 寧波 315010)

終末期肝病模型(MELD)評(píng)分是用于預(yù)測(cè)終末期肝病患者死亡危險(xiǎn)的方法,能較準(zhǔn)確預(yù)測(cè)慢性乙型肝炎肝衰竭患者的短期臨床預(yù)后,本文采用MELD作為預(yù)后分析指標(biāo),分析恩替卡韋在治療慢性乙型肝炎肝衰竭中的近期療效。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 75例本院2006年8月至2008年8月間的住院患者,男57例、女 18例,年齡29～45歲,平均(36±9)歲。所有病例的診斷均符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)感染病學(xué)分會(huì)修訂的《肝衰竭診療指南》[1]中關(guān)于慢性乙型肝炎肝衰竭的診斷標(biāo)準(zhǔn),并排除了其它原因引起的肝功能衰竭。治療前所有病例的血清HBVDNA均陽(yáng)性,HBVDNA(PCR)＞105copies/ml,血清HBeAg陽(yáng)性46例、HBeAg陰性29例。其中38例患者應(yīng)用恩替卡韋片(商品名:博路定,上海施貴寶制藥公司生產(chǎn))治療(其中9例為拉米夫定耐藥者)(治療組),另外37例僅應(yīng)用內(nèi)科綜合治療(對(duì)照組),治療組男 27例、女 11例,年齡29～52歲、平均(38±9)歲,血清丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶(ALT)(465.4±62.1)IU/L、總膽紅素(TBil)(215.6±28.3)μ mol/L、凝血酶原時(shí)間(PT)(30.9±4.1)秒、白蛋白(Alb)(32.1±8.4)g/L、肌酐(Cr)(70.8±23.6)μ mol/L、HBeAg陽(yáng)性24例、MELD 評(píng)分分值(25.4±7.4);對(duì)照組男26例、女11例,年齡31～50歲,平均(35±7)歲,ALT(439.1±53.4)IU/L、TBil(227.1±24.6)μ mol/L 、PT(30.5 ±4.3)s、Alb(31.8 ±6.6)g/L、Cr(72.4±19.7)μ mol/L、HBeAg 陽(yáng)性 22 例 、MELD 評(píng)分分值(26.3±7.2),兩組患者在年齡、性別、肝功能、肌酐、凝血酶原時(shí)間、MELD評(píng)分等情況的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05),具可比性。

1.2 方法 患者入院后應(yīng)用保肝藥物、補(bǔ)充人血白蛋白或新鮮血漿等內(nèi)科綜合治療,治療組患者在知情同意的基礎(chǔ)上口服恩替卡韋片0.5mg,每日1次(對(duì)拉米夫定耐藥者為1 mg,每日1次)。對(duì)照組除不用恩替卡韋外,其余治療同治療組。

1.3 觀察方法 治療前及治療后每2周分別測(cè)定肝功能、腎功能、血常規(guī)、尿常規(guī)、凝血酶原時(shí)間(PT)、HBeAg/抗 HBe、HBVDNA(PCR)等指標(biāo)。分析比較兩組患者治療前和治療后12周的肝功能、腎功能、血常規(guī)、尿常規(guī)、凝血酶原時(shí)間、凝血酶原時(shí)間國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值、血清HBeAg、HBVDNA、MELD 分值的變化和臨床轉(zhuǎn)歸,同時(shí)觀察恩替卡韋有關(guān)的不良反應(yīng)。MELD分值=3.8×log e(總膽紅素mg/dl)+11.2×log e(INR)+9.6×log e(肌酐mg/dl)+6.4×病因(膽汁淤積或酒精為0;其它為1)[2]。

1.4 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 顯效:治療12周后血清丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶(ALT)、總膽紅素(TBil)降至正?；蚪咏?、凝血酶原時(shí)間(PT)縮短至正常或接近正常、MELD分值小于20分;有效:治療 12周后ALT、TBil下降超過(guò)50%、PT縮短、MELD分值下降5分以上;無(wú)效:未達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)或死亡。顯效和有效合計(jì)為總有效率。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 均數(shù)間比較采用 t檢驗(yàn),組間率的比較采用 χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1 兩組治療前和治療后12周的肝功能及凝血酶原時(shí)間的改變 兩組患者治療前后肝功能和凝血酶原時(shí)間的比較見(jiàn)表1。

表1 兩組患者治療前、后肝功能及凝血酶原時(shí)間比較(±s)

表1 兩組患者治療前、后肝功能及凝血酶原時(shí)間比較(±s)

與對(duì)照組比較*P＜0.05

組 別 n ALT(IU/L) TBil(μ mol/L) Alb(g/L) PT(s)治療前治療組 38 465.4±62.1 215.6±28.3 32.1±8.4* 30.9±4.1對(duì)照組 37 439.1±53.4 227.1±24.6 31.8±6.6 30.5±4.3治療后12周治療組 38 30.7±8.5* 37.5±11.0* 33.7±4.5 17.2±2.1*對(duì)照組 37 72.4±15.1 154.8±36.1 32.3±6.4 26.3±4.7

2.2 兩組治療后血清HBVDNA和HBeAg的變化

2.2.1 治療后2周HBVDNA下降值的比較 治療組下降了(5.50±2.2)log10,對(duì)照組下降了(1.34±0.7)log10,兩組治療后HBVDNA的比較見(jiàn)表2。

表2 兩組治療后2周血清HBVDNA的比較(±s)

表2 兩組治療后2周血清HBVDNA的比較(±s)

與對(duì)照組比較*P＜0.05

組 別 n HBVDNA(log10)治療前治療組 38 5.26±2.4對(duì)照組 37 5.34±2.3治療后12周治療組 38 3.14±2.2*對(duì)照組 37 5.08±2.1

2.2.2 治療后12周HBVDNA低于檢測(cè)值(103copies/ml)的例數(shù)的比較 治療組24例(24/38,63.2%)、對(duì)照組 10例(10/37,27.0%),兩組比較具有顯著性差異(P＜0.05)。

2.2.3 治療后12周HBeAg陰轉(zhuǎn)率的比較 治療組有8例HBeAg陰轉(zhuǎn)(8/24,陰轉(zhuǎn)率為 33.3%),對(duì)照組有6例HBeAg陰轉(zhuǎn)(6/22,陰轉(zhuǎn)率為27.3%),兩組比較無(wú)顯著性差異(P＞0.05)。兩組均無(wú)HBeAg血清轉(zhuǎn)換的病例發(fā)生。

2.2.4 兩組治療前、后MELD評(píng)分比較 兩組治療前后MELD分值的比較見(jiàn)表3。

表3 兩組治療前、后MELD評(píng)分比較(±s)

表3 兩組治療前、后MELD評(píng)分比較(±s)

與對(duì)照組比較*P＜0.05

組 別 n 治療前 治療后治療組 38 25.4±7.4 19.8±4.7*對(duì)照組 37 26.3±7.2 27.3±7.0

2.3 臨床療效的比較 兩組患者的臨床療效的比較見(jiàn)表4。

表4 兩組患者的臨床療效的比較(%)

2.4 不良反應(yīng) 所有患者均未出現(xiàn)與服用恩替卡韋相關(guān)的不良反應(yīng),治療過(guò)程中血、尿常規(guī)及腎功能均未發(fā)生明顯變化。

3 討 論

肝衰竭患者病情兇險(xiǎn)、預(yù)后極差,有很多因素與預(yù)后有關(guān),Kamath等[2]提出了終末期肝病模型(MELD),把患者的血清膽紅素、肌酐、凝血酶原時(shí)間國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值及病因作為預(yù)測(cè)指標(biāo)納入計(jì)算公式,并對(duì)MELD評(píng)分系統(tǒng)進(jìn)行了一個(gè)大樣本的回顧性研究,發(fā)現(xiàn)MELD評(píng)分系統(tǒng)能很好預(yù)測(cè)終末期肝病患者的3個(gè)月內(nèi)的預(yù)后。MELD評(píng)分系統(tǒng)具有分值連續(xù),參數(shù)客觀等優(yōu)點(diǎn),研究發(fā)現(xiàn)慢性乙型肝炎肝衰竭患者的MELD評(píng)分分值與病情的嚴(yán)重程度和預(yù)后有關(guān),而且動(dòng)態(tài)觀察MELD分值的變化更有助于患者預(yù)后的判定[3]。本組觀察顯示治療組總有效率明顯高于對(duì)照組,MELD分值也比對(duì)照組有明顯下降,表明MELD分值的變化確能判斷臨床轉(zhuǎn)歸的改變。

慢性乙型肝炎肝衰竭的發(fā)病機(jī)制相當(dāng)復(fù)雜,其中一個(gè)重要的原因是HBV的高度復(fù)制以及由此引起的強(qiáng)烈的免疫反應(yīng)所導(dǎo)致的肝細(xì)胞的大量壞死,從而發(fā)生肝衰竭[4-5]。因此,在積極的內(nèi)科綜合治療基礎(chǔ)上,適時(shí)應(yīng)用抗病毒治療以降低患者體內(nèi)病毒的載量,緩解免疫反應(yīng)的強(qiáng)度,從而減輕肝細(xì)胞的炎癥壞死以控制病情。大量臨床研究表明在慢性乙型肝炎肝衰竭患者中應(yīng)用抗病毒藥物拉米夫定確實(shí)收到了改善病情、促進(jìn)肝功能恢復(fù)、提高生存率的效果[4-5]。但是長(zhǎng)期應(yīng)用拉米夫定容易引起HBV基因突變而產(chǎn)生耐藥,并且有可能由此導(dǎo)致病情的加重[6],因此有必要選擇一種療效確切而且長(zhǎng)期應(yīng)用病毒耐藥發(fā)生率低的抗病毒藥物。

恩替卡韋是一種鳥(niǎo)嘌呤核苷類(lèi)似物,是目前所有核苷類(lèi)似物中抑制HBV復(fù)制能力最強(qiáng)的一種,對(duì)于無(wú)論是HBeAg陽(yáng)性還是HBeAg陰性的慢性乙肝患者,在生化的改善、HBVDNA的抑制以及組織學(xué)改善等方面,恩替卡韋的療效均優(yōu)于拉米夫定,而且對(duì)于拉米夫定失效的慢乙肝患者仍然有效[7-8]。

本組觀察顯示恩替卡韋用于治療慢性乙型肝炎肝衰竭患者也同樣有明顯的療效,治療組患者無(wú)論在抑制HBV還是在改善病情方面均明顯優(yōu)于對(duì)照組患者,治療12周時(shí),治療組患者HBVDNA低于檢測(cè)值的比例高于對(duì)照組的同時(shí),MELD評(píng)分下降值也明顯大于對(duì)照組患者,肝功能、凝血酶原時(shí)間等生化學(xué)指標(biāo)都比對(duì)照組明顯改善,治療的有效率也明顯高于對(duì)照組,患者的近期臨床預(yù)后得到明顯改善,表明在內(nèi)科綜合治療基礎(chǔ)上加用恩替卡韋的確具有加快修復(fù)肝功能,降低MELD分值,提高慢性乙型肝炎肝衰竭的搶救成功率和改善患者的預(yù)后的作用,也為患者的進(jìn)一步治療創(chuàng)造了時(shí)機(jī)。而且,患者對(duì)恩替卡韋的耐受性好,未發(fā)現(xiàn)明顯的不良反應(yīng)。因此,恩替卡韋作為一種強(qiáng)有效的抗HBV藥物,能夠提高慢性乙型肝炎肝衰竭患者的搶救成功率,降低患者的MELD分值,值得在臨床上推廣使用。

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