我院病原菌耐藥現(xiàn)狀與對策

李善中 毛勝啟

（河南省蘭考縣人民醫(yī)院藥劑科，河南 蘭考 475300）

抗菌藥是我國臨床應用廣泛的一類藥物，大約占所有臨床用藥的30%～50%。近二三十年來抗菌藥耐藥迅速發(fā)展，不僅成為臨床治療上一大棘手問題，而且成為微生物生態(tài)學和公共危機安全問題的重大威脅，如何應對細菌耐藥問題已成為當今醫(yī)學界急需應對的問題。本文對我院2009年1-12月病原菌的耐藥情況進行回顧分析，為臨床合理使用抗菌藥物提供參考。

1 資料與方法

1.1 資料

資料來源于我院細菌室2009年1-12月收集的細菌培養(yǎng)標本共1 089份。

1.2 藥敏試驗方法

對我院2009年1-12月使用的抗菌藥物采用KB瓊脂擴散法進行藥敏試驗，使用的培養(yǎng)基為鄭州博賽生物技術開發(fā)公司產品，抗菌藥物紙片為北京天壇藥物生物技術開發(fā)公司產品。以金葡菌ATCC25923、銅綠假單胞菌ATCC27853、大腸埃希菌ATC25922為質控菌。按CNCLS 2001年版選藥規(guī)則、判讀標準和質控要求進行不同菌種的藥敏和判定。

1.3 統(tǒng)計方法

計算主要分離菌對抗菌藥物的耐藥率，綜合分析我院病原菌對抗菌藥物的耐藥情況。

2 結果

2.1 病原菌標本的來源

我院2009年1-12月共送檢標本1 089份，共培養(yǎng)出細菌690株，其中革蘭陰性（G-）菌344株，占49.9%，革蘭陽性（G+）菌239株，占34.6%，真菌107株，占15.5%，送檢標本以痰、血、分泌物為主。

2.2 高度耐藥菌及多重耐藥菌檢出情況

我院2009年1-12月共檢出高度耐藥菌及多重耐藥菌3種，分別是耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）127株、耐甲氧西林凝固酶陰性葡萄球菌（MRCNS）15株、產超廣譜β-內酰胺酶（ESBLs）的大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌分別為41株和21株，總共檢出204株，占總檢出細菌數(shù)的29.5%。耐萬古霉素金黃色葡萄球菌（VRSA）和耐萬古霉素腸球菌（VRE）未檢出。

2.3 細菌耐藥率

主要分離菌對臨床常用抗菌藥物的耐藥情況（見表1）。

3 討論

3.1 病原菌分布情況分析

我院2009年1-12月共作細菌學培養(yǎng)1 089份，檢出病原菌690株，以金葡菌居多，其中MRSA、MRCWS、產ESBLs菌共檢出204株，占總檢出病原菌的29.5%，真菌107株，占15.5%，提示臨床應對以上病原菌重視。多重耐藥菌和深部真菌往往對患者構成致命的威脅，也是院內感染的重要致病菌，特效抗菌藥物品種少，臨床應采取得力的措施控制細菌耐藥，以減少此類病原菌感染事件的發(fā)生。

3.2 抗菌藥物耐藥情況分析

由表1可以看出，我院抗菌藥物耐藥情況嚴重，G+球菌中，金葡菌對青霉素耐藥率高達88.5%，而MRSA對青霉素、苯唑西林、哌拉西林、頭孢唑啉耐藥率達100%；G-菌中大腸埃希菌、銅綠假單胞菌對含酶抑制劑的頭孢哌酮/舒巴坦較敏感，頭孢曲松、環(huán)丙沙星隨著臨床的大量應用，耐藥率高達66.2%～87.2%，應慎重選擇。治療重癥感染的常用藥物[1]第三代頭孢菌素以及作為一類對細菌選擇性高，不良反應少的喹諾酮類殺菌藥物[2]，由于近年來的濫用和不合理應用導致這兩類藥物對病原菌的耐藥率居高不下，致使療程過長、耐藥概率增大[3]，故臨床上應限制使用。

3.3 高度耐藥及多重耐藥菌耐藥情況分析

根據(jù)本次調查結果，我院2009年1-12月MRSA、MRCNS、產ESBLs菌這三種細菌共檢出204株，占總檢出病原菌的29.5%，明顯高于發(fā)達國家5%～40%的分離比率[4]。如此高比率的多重耐藥菌的產生，究其原因是廣譜β-內酰胺抗生素，尤其是三、四代頭孢菌素的濫用常造成產超廣譜β-內酰胺酶（ESBLs）菌的流行[1]，進而造成臨床治療失敗和院內感染頻發(fā)。萬古霉素作為治療MRSA的王牌抗菌藥，我院還未發(fā)現(xiàn)有耐藥菌株的產生，臨床治療中應避免濫用萬古霉素，以免導致對耐藥株無藥可治的后果[5]。

3.4 對策

3.4.1 加強藥學知識培訓，合理使用抗菌藥物 藥學知識的匱乏是導致臨床醫(yī)生不合理用藥的根源，造成選擇藥物不恰當，給藥方案不規(guī)范，不僅使抗菌藥物大量浪費，而且引發(fā)了很嚴重的社會問題。藥劑科人員在練好自身業(yè)務的同時，應積極參與臨床查房，利用簡報通報全院用藥情況，宣傳藥學知識。充分利用藥學理論優(yōu)化抗菌藥物的臨床應用，如根據(jù)抗菌藥受PK/PD參數(shù)血藥濃度高于MIC時間占給藥時間的百分比（T＞MIC%）、血藥峰濃度（Cmax）/MIC、24h曲線下面積/MIC影響的不同，將抗菌藥分為時間依賴性殺菌藥和濃度依賴性殺菌藥兩類[4]，前者主要是β-內酰胺類、大環(huán)內酯類（阿奇霉素除外）、克林霉素唑烷酮類，此類藥物大多半衰期較短，需要多次給藥或延長靜脈滴注時間，以使T＞MIC%延長；后者有氨基糖苷類、喹諾酮類、阿奇霉素、四環(huán)素類、甲硝唑、兩性霉素B等，此類藥物應在安全范圍內提高劑量，才能發(fā)揮其最大的抗菌效能。目前臨床上經驗性用藥較為普遍，若醫(yī)生在選擇抗菌藥物時能用上述理論指導用藥，那么其合理性就會大大提高，例如濃度依賴性喹諾酮類藥物左氧氟沙星已經廣泛推薦500 mg，qd給藥[4]，這樣既能降低其副作用又能發(fā)揮其最大殺菌能力。

表1 主要分離菌對抗菌藥物的耐藥率(%)

3.4.2 開展細菌檢測，為臨床合理用藥提供依據(jù) 基層醫(yī)院由于種種條件限制，導致標本送檢率較低，遠達不到衛(wèi)生部關于細菌檢測標準的要求，如我院292例應用抗菌藥物治療的患者僅14例(占5.8%)[6]進行了細菌培養(yǎng)和藥敏試驗，不能保證有的放矢地對癥治療，結果導致細菌耐藥率逐年升高，不良事件時有發(fā)生，治療失敗屢見不鮮。所以規(guī)范留取標本、提高送檢率、有針對性地選擇抗菌藥物具有非常重要的臨床意義。

3.4.3 抗菌藥的行政干預 抗菌藥物的應用應嚴格執(zhí)行衛(wèi)生部下發(fā)的《抗菌藥物臨床應用指導原則》和《衛(wèi)生部辦公廳關于抗菌藥物應用管理有關問題的通知》，為了進一步規(guī)范醫(yī)生的用藥行為，我院制定了《抗菌藥物分級管理及“特殊使用”抗菌藥物應用管理規(guī)定》，對各級醫(yī)師使用抗菌藥物的權限作了明確規(guī)定，從嚴從重處罰違規(guī)操作者。另外根據(jù)細菌監(jiān)測結果，對一些抗菌藥物進行干預，如我院在使用三代頭孢菌素頭孢他啶對腸桿菌科細菌耐藥率不斷增高，且常引起醫(yī)院內暴發(fā)流行的情況下，改用能夠抵抗AmPc酶或超廣譜β-內酰胺酶（ESBLs）的頭孢吡肟或哌拉西林/他唑巴坦取代頭孢他啶治療臨床感染，并限制頭孢他啶的使用，以降低頭孢他啶的耐藥率，達到干預目的。已有不少研究證明通過干預可以降低產ESBLs的肺炎克雷伯菌等腸桿菌科對頭孢他啶的耐藥率，恢復其敏感性[4]。

加強抗菌藥物的管理，不僅應通過政府行為加大監(jiān)管力度，醫(yī)療機構還應根據(jù)各院的具體情況制定藥品處方和共識指南，積極開展耐藥監(jiān)測指導，服務臨床，這對提高抗菌藥物的合理使用、減少不良反應的發(fā)生、降低細菌耐藥、確保患者用藥安全有效具有非常重要的作用。

[1]張慧麗，宋俊華，張靜.我院臨床標本中病原菌的分布特點及抗菌藥物耐藥分析[J].中國藥房，2008，19（26）：2041-2043.

[2]李端.藥理學[M].6版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2007：389.

[3]楊平滿，周建英.常見多重耐藥菌的耐藥機制及預防對策[J].中華醫(yī)院感染學雜志，2006，16（12）：1434.

[4]何禮賢.優(yōu)化抗生素治療：耐藥時代抗菌治療的必然選擇[J].臨床藥物治療雜志，2009，7（5）：1-5.

[5]林素珍，賴善城，林燕青，等.臨床分離病原菌耐藥性與抗菌藥物應用分析[J].中國醫(yī)院藥學雜志，2007，27（4）：513.

[6]毛勝啟.抗菌藥應用368例分析[J].臨床合理用藥雜志，2009，2（20）：92.