20例成人耐藥結(jié)核性腦膜炎臨床觀察

韓利軍 閆世明 趙云紅 龐玉林 孫力

(長春市傳染病醫(yī)院 長春 130123)

20例成人耐藥結(jié)核性腦膜炎臨床觀察

韓利軍 閆世明 趙云紅 龐玉林 孫力

(長春市傳染病醫(yī)院 長春 130123)

目的分析成人耐藥結(jié)核性腦膜炎(結(jié)腦)的臨床特點(diǎn)>。方法對2008年1月—2008年12月住院的20例成人耐藥結(jié)腦病例進(jìn)行回顧性分析>。結(jié)果20例腦脊液結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)陽性中,耐單藥者10例,多耐藥者6例,耐多藥(MDR)者 4例。耐藥結(jié)腦病情危重,合并意識障礙者10例(50%),合并高顱壓者18例(90%),腦脊液常規(guī)生化及細(xì)胞學(xué)符合典型結(jié)腦特點(diǎn),腦膜腦炎8例(40%),腦脊髓膜炎4例(20%)。抗結(jié)核并輔助激素和脫水藥物治療好轉(zhuǎn)19例,死亡1例。結(jié)論耐藥結(jié)腦經(jīng)早期抗結(jié)核并輔助治療,療效滿意。

結(jié)核,腦膜;抗藥性,多種,細(xì)菌

我國是全球22個(gè)結(jié)核病高負(fù)擔(dān)國家之一,同時(shí)也是耐藥結(jié)核病疫情較重國家之一。結(jié)腦作為結(jié)核病最嚴(yán)重的一種類型,目前耐藥情況文獻(xiàn)報(bào)告較少。我院2008年1月—2008年12月對131例成人結(jié)腦患者腦脊液標(biāo)本進(jìn)行了BacT/ALERT3D結(jié)核菌快速培養(yǎng)并進(jìn)行了耐藥測定,培養(yǎng)陽性標(biāo)本為27例,陽性率 20.6%(27/131),其中顯示耐藥為20例,耐多藥MDR-TB[1]4例,現(xiàn)將20例成人耐藥結(jié)腦臨床資料分析報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 20例耐藥的患者中,男性11例,女性9例,平均39.2歲,其中18～29歲10例,30～59歲7例,60歲以上3例。合并血行播散性肺結(jié)核4例,繼發(fā)性肺結(jié)核8例,結(jié)核性胸膜炎2例,其中2例為復(fù)治。另7例非耐藥患者均為初治。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 耐藥結(jié)核性腦膜炎的診斷依據(jù)是腦脊液標(biāo)本經(jīng)BacT/ALERT3D結(jié)核菌快速培養(yǎng)證實(shí)有結(jié)核分枝桿菌生長,并經(jīng)耐藥測定提示有一種或一種以上對抗結(jié)核藥耐藥。

1.3 臨床表現(xiàn) 20例患者均以發(fā)熱、頭痛及嘔吐為主要表現(xiàn)(表1)。

1.4 腦脊液細(xì)胞學(xué)檢測方法 應(yīng)用第四軍醫(yī)大學(xué)研制的FMU-5微型腦脊液細(xì)胞玻片離心沉淀器進(jìn)行腦脊液細(xì)胞收集,采用邁-格-姬氏染色法進(jìn)行染色,然后在100倍光學(xué)顯微鏡下觀察細(xì)胞的形態(tài)。

1.5 治療方法

1.5.1 抗結(jié)核治療 本組患者均給予抗結(jié)核治療,耐藥測定結(jié)果回報(bào)前均采用H REZ方案治療1個(gè)月,耐藥測定結(jié)果回報(bào)后,根據(jù)耐藥情況制定個(gè)體化的抗結(jié)核治療方案,方案中由含未用過的藥物和3種敏感藥物在內(nèi)的4～5種藥物組成[2],總療程根據(jù)治療效果達(dá)2～3年。具體藥物選擇及用法：每日異煙肼(H)0.8 g,利福平(R)0.45 g,鏈霉素(S)0.75 g,乙胺丁醇(E)0.75 g,吡嗪酰胺(Z)1.5 g,對氨基水楊酸異煙肼(Pa)0.6～1.2 g,丙硫異煙胺(Pt)0.6 g,丁胺卡那(A)0.4 g,左氧氟沙星(V)0.6 g。

1.5.2 地塞米松治療 根據(jù)具體情況初始劑量10～30 mg/d晨間1次靜滴,視病情恢復(fù)情況減量、停用,總療程1～1.5個(gè)月[3]。

1.5.3 藥物脫水降顱壓治療 根據(jù)腦脊液壓力、腦水腫或脊髓水腫程度應(yīng)用20%甘露醇、10%復(fù)方甘油及速尿靜滴或靜注。

1.5.4 放腦脊液并鞘內(nèi)注藥治療[4]腰椎穿刺術(shù)成功后,先放出腦脊液3～30 ml然后鞘內(nèi)注入異煙肼0.1 g,地塞米松5 mg,玻璃酸酶1 500u。

2 結(jié)果

2.1 腦脊液壓力、常規(guī)生化、ADA及細(xì)胞學(xué) 見表2、3。

2.2 PPD、結(jié)核抗體檢查試驗(yàn) 20例患者PPD試驗(yàn)一般陽性3例;血結(jié)核抗體陽性5例,其余均為陰性。

2.3 頭顱CT 異常8例,其中腦實(shí)質(zhì)內(nèi)片狀低密度陰影6例,同時(shí)伴有腦室擴(kuò)張4例。

2.4 頭顱MRI 異常13例,其中片狀異常信號影6例。腦實(shí)質(zhì)內(nèi)多發(fā)混雜信號伴有環(huán)形強(qiáng)化1例。腦干異常信號影1例。側(cè)腦室擴(kuò)張2例,伴有三腦室擴(kuò)張1例,各腦室均擴(kuò)張2例。

2.5 20例患者僅2例曾經(jīng)患繼發(fā)性肺結(jié)核,分別應(yīng)用異煙肼、利福平6和3個(gè)月。腦脊液測定的耐藥情況見表4。

表1 20例患者臨床表現(xiàn)

表2 20例患者腦脊液壓力、常規(guī)生化及ADA

表3 20例患者腦脊液細(xì)胞學(xué)

表4 20例患者耐藥情況

2.6 療效及結(jié)果 經(jīng)積極治療,19例患者病情明顯好轉(zhuǎn),臨床癥狀減輕或消失,腦脊液壓力及常規(guī)生化好轉(zhuǎn)或恢復(fù)正常,1例患者治療56天病情未見好轉(zhuǎn)發(fā)生腦疝死亡。

3 討論

從本文的資料可以看出,結(jié)腦患者耐藥情況較為嚴(yán)重,培養(yǎng)陽性27例標(biāo)本中,顯示耐藥20例。20例患者中耐單藥者10例,多耐藥者6例,MDR者4例。一線抗結(jié)核物藥中,耐鏈霉素僅1例,是否與實(shí)施DOTS策略以來,由于鏈霉素患者依從性較差,應(yīng)用較少有關(guān)。耐藥率較高達(dá)74.1%,特別是已經(jīng)出現(xiàn)耐二線藥物左氧氟沙星病例,說明本地區(qū)已經(jīng)出現(xiàn)了耐藥結(jié)核病的流行與傳播,和不規(guī)范抗結(jié)核治療及喹諾酮類藥物濫用有直接關(guān)系。

本文資料顯示,耐藥結(jié)腦患者中高發(fā)年齡以18～29歲的青年居多(50%),應(yīng)該值得注意。耐藥結(jié)腦病情較重,癥狀體征較典型,合并意識障礙者10例(50%),20例患者均有明顯的結(jié)核中毒癥狀及腦膜刺激征。腰椎穿刺提示,高顱壓者 18例(90%),腦脊液常規(guī)生化及ADA均符合典型結(jié)腦樣改變,腦脊液細(xì)胞學(xué)呈典型混合性細(xì)胞學(xué)反應(yīng)[5]。本組病例中脊髓受累4例,影像學(xué)提示,腦實(shí)質(zhì)受累10例,說明耐藥結(jié)腦以腦膜腦炎及腦脊髓膜炎為主,20例患者中未見不典型結(jié)腦病例。

耐藥結(jié)核病治療是臨床較為突出的難題之一,有文獻(xiàn)報(bào)道耐藥結(jié)腦存活率僅63.6%[6],本組資料結(jié)果提示在積極調(diào)整抗結(jié)核治療方案的同時(shí),輔助適宜劑量激素、腰穿放腦脊液并鞘內(nèi)注藥治療,大部分患者治療有效,病情均有不同程度的緩解,只有1例死亡,為MDR病例,其余的3例MDR病例取得較好療效。我們采用高劑量異煙肼,但治療過程中未出現(xiàn)明顯的不良反應(yīng),可能和同時(shí)給予保肝及營養(yǎng)神經(jīng)治療有關(guān),由于到目前為止患者療程大部分沒有結(jié)束,最終療效尚在觀察中。

本研究腦脊液結(jié)核菌培養(yǎng)是采用BacT/ALERT3D結(jié)核菌快速培養(yǎng)法,陽性率為20.6%(27/131),它是一種表型檢測方法,并未與傳統(tǒng)的羅氏培養(yǎng)平行比較,存在缺陷,故有一定局限性,但是羅氏培養(yǎng)要求時(shí)間太長,不能滿足臨床需要。本研究僅20例樣本,病例較少,雖然不能完全反映結(jié)腦真實(shí)耐藥情況,但已經(jīng)提示結(jié)腦的耐藥程度,今后應(yīng)加強(qiáng)和完善結(jié)核病控制策略,注意抗結(jié)核藥物的規(guī)范使用,防止二線抗結(jié)核藥物的濫用,同時(shí)加快對結(jié)核菌快速培養(yǎng)方法的研究及抗結(jié)核新藥的開發(fā),以進(jìn)一步全面了解結(jié)腦的耐藥情況和為臨床耐藥病例提供更多可供選擇的抗結(jié)核藥物。

[1]WHO/1UAT LD：Global working Group on Autituberculosis Drug Resistance Surveillance.Guideliness for surveillance of drug resistance in tuberculosis 1997.Geneva：WHO,1997,216.

[2]中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著.臨床診療指南結(jié)核病分冊[M].北京：人民衛(wèi)生出版,2005,83.

[3]閆世明,孫秀娟,鄒志艷,安龍浩,王林,趙紅艷,韓利軍,逯淑云,周善德.不同劑量地塞米松治療結(jié)核性腦膜炎對比觀察[J].中華結(jié)核和呼吸雜志,1995,18：236.

[4]閆世明,于關(guān)成,王莉,韓利軍,李錦.放腦脊液治療結(jié)核性腦膜炎并高顱壓的臨床探討[J].中華結(jié)核和呼吸雜志,1999,22：687.

[5]Tatomirovic Z,Bokun R,Trajkovic Z.Cytologic Characteristics of cerebrospinal fluid in patients with serous meningitis causd by enteroviruses,mumps virus or Koch,sbacillus[J].Vojnosanit Pregl,1995,52(4)：349-354.

[6]唐金濤,逄淑芬.腦脊液結(jié)核菌培養(yǎng)耐藥性測定32例臨床分析[J].中外醫(yī)學(xué)研究,2009,7：188.

Clinical observation of 20 adult patients with tuberculous meningitis caused by drug-resistant Mycobacterium tuberculosis

Han Lijun,Yan Shiming,Zhao Y uhong,Pang Y ulin,Sun Li
Changchun Infectious Hospital,chanchun130123,China

ObjectiveTo analyze the clinical features of adult tuberculous meningitis(TBM)caused by drug-resistant mycobacterium tuberculosis.MethodsWe analyzed retrospectively 20 adult cases with tuberculous meningitis,caused by drug-resistant mycobacterium tubreculosis,hospitalized from January 2008 to December 2008.ResultsOf 20 cases with culture positive from cerebrospinal fluid(CSF),10 cases were monodrug-resistant,6 cases were polydrug-resistant,and 4 cases were multidrug-resistant tuberculous meningitis.The condition of patients with drug-resistant TBM were serious.Of 20 cases with drug-resistant TBM,there were 10 cases complicated with disturbance of consciousness and 18 cases complicated with high intracranial pressure.The results of routine and biochemistry from CSF showed classical characteristics of TBM.There were 8 cases with meningoencephalitis and 4 cases with cerebrospinal meningitis.Antituberculous therapy combined with dexamethasone and dehydrant agents brought a satisfactory efficacy,except one case died.ConclusionDrug-resistant TBM should be given antituberculous therapy combined with adjunctive therapy earlierly and gets a satisfactory efficacy.

tuberculosis,meningeal;drug resistance,multiple,bacterial

Han Lijun(hanlijun1970@yahoo.cn)

韓利軍((hanlijun1970@yahoo.cn)

2009-10-18)

(本文編輯：范永德)