腹腔鏡與開腹子宮肌瘤剔除術的對比分析

張 紅， 朱彥玲， 趙麗杰， 周 峰

對于需要保留生育功能或希望保留子宮的較年輕的子宮肌瘤患者，子宮肌瘤剔除術是一種理想的治療方式［1］。隨著腹腔鏡技術的發(fā)展及器械的更新，腹腔鏡手術已獲得廣泛開展，腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術以其創(chuàng)傷小、恢復快的優(yōu)勢日益被廣大婦科醫(yī)師和患者所接受。我院2005年6月至2008年6月應用傳統(tǒng)開腹法和腹腔鏡下法實施子宮肌瘤剔除術共80例，現(xiàn)將臨床資料和治療結果比較分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組80例子宮肌瘤為2005年6月至2008年6月住院治療的患者。入組標準:術前B超診斷為肌壁間肌瘤或漿膜下肌瘤，肌瘤直徑≥2 cm，數(shù)目≤4個;術前宮頸細胞學檢查，均排除了宮頸癌;對有不規(guī)則陰道出血、月經(jīng)量過多或彩超檢查內膜厚度≥10 mm者行診斷性刮宮，排除了子宮內膜惡性病變。80例中30例選擇行腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術(腹腔鏡組)，另50例行傳統(tǒng)開腹式子宮肌瘤剔除術(腹式組)。兩組一般資料比較除肌瘤數(shù)目和大小外差異均無統(tǒng)計學意義，有一定可比性(見表1)。

表1 腹式組與腹腔鏡組一般資料的比較(±s)

表1 腹式組與腹腔鏡組一般資料的比較(±s)

n 年齡(歲)腹部手術史 肌瘤數(shù)目(n)肌瘤直徑(n)肌瘤位置(n)單發(fā) 多發(fā)有無＜5 cm ＞5 cm 50 37.69 ±5.48 17 33 23 27 21 29 20 30腹腔鏡組 30 36.18 ±5.20 7 23 21 9 20 10 12 18 P漿膜下 肌壁間腹式組＞0.05 ＞0.05 ＜0.01 ＜0.01 ＞0.05

1.2 手術方法 腹式組按傳統(tǒng)的開腹式子宮肌瘤剔除術方法操作。腹腔鏡組采用全身麻醉，腹部作三點穿刺，CO2氣腹壓力15 mmHg。先探查盆腔臟器有無粘連，再探查子宮肌瘤數(shù)目和大小。肌瘤用電刀剔除或電刀切開后鈍性剔除，創(chuàng)面的活動性出血用單極或雙極電凝止血，瘤腔內出血用1號可吸收線間斷縫合或8字縫合。切下的肌瘤用電動子宮旋切器旋切取出。

1.3 評定標準 術中失血量按容積法進行準確評估;術后病率以有兩次體溫≥38℃計算。術后2年內定期彩超檢查，發(fā)現(xiàn)新長出肌瘤即診斷為術后肌瘤復發(fā)。

1.4 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 11.0軟件包進行統(tǒng)計學處理，數(shù)據(jù)進行 t檢驗及 χ2檢驗，以 P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

腹式組50例手術過程均順利，術后切口均甲級愈合，無術后并發(fā)癥發(fā)生。腹腔鏡組30例中1例因肌瘤較大(5 cm×5 cm)且向闊韌帶突出，1例肌壁間肌瘤(6 cm×4 cm×3 cm)向子宮腔內突出，致術中出血較多且止血困難而中轉開腹，其余病例手術經(jīng)過順利，未發(fā)生臟器損傷、電灼傷等嚴重并發(fā)癥。手術時間腹腔鏡組明顯長于腹式組，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.01);術中出血量腹腔鏡組與腹式組差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05);術后住院天數(shù)腹式組明顯長于腹腔鏡組(P＜0.05);術后病率腹式組高于腹腔鏡組(P＜0.05)。全組病例均獲隨訪，隨訪時間1～48個月，平均24個月。腹式組中4例(4/50，8.0%)復發(fā)，腹腔鏡組 8 例(8/30，26.7%)復發(fā)，腹式組復發(fā)率明顯低于腹腔鏡組，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.01)。兩組病例中術前月經(jīng)量過多者術后均有不同程度的減少。詳見表2。

表2 腹式組與腹腔鏡組手術時間、術中出血量等情況的比較±s)

表2 腹式組與腹腔鏡組手術時間、術中出血量等情況的比較±s)

n 手術時間(min) 術中出血量(mL) 術后住院天數(shù)(d) 術后病率n(%) 術后復發(fā)率n(%)腹式組 50 71.28 ±21.86 144.97 ±91.14 7.42 ±1.84 12(24.0) 4(8.0)腹腔鏡組 30 87.56 ±37.71 154.12 ±31.66 4.56 ±1.65 1(3.3) 8(26.7)P ＜0.01 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.01

3 討論

3.1 腹腔鏡子宮肌瘤剔除術的優(yōu)越性及局限性隨著人們生活水平的提高，越來越多的婦女希望保留子宮，有完整的生理功能。腹腔鏡手術具有手術創(chuàng)傷小，術后盆腔粘連少，術后病率低，住院時間短等優(yōu)勢［2］。本組資料顯示，腹腔鏡組的術中出血量與腹式組差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，而術后住院天數(shù)、術后病率明顯低于腹式組(P＜0.05)，在這一方面顯示了腹腔鏡手術的優(yōu)越性。但腹腔鏡組與腹式組一般資料比較，在肌瘤的個數(shù)和大小上存在統(tǒng)計學差異(P＜0.01)。多發(fā)性子宮肌瘤者，腹式組為27例(27/50，54%)，腹腔鏡組為9例(9/30，30%)，顯示出腹腔鏡子宮肌瘤剔除術的局限性，即腹腔鏡下難以剔除的大肌瘤或估計難以手術徹底切除的多發(fā)肌瘤均可通過傳統(tǒng)開腹式手術解決，而且腹式組的手術時間少于腹腔鏡子宮肌瘤剔除術(P＜0.01)(見表2)。因此，腹腔鏡子宮肌瘤剔除術適用于:漿膜下或闊韌帶肌瘤，3～4個中等大小(≤6 cm)的肌壁間肌瘤，直徑7～10 cm的單發(fā)肌壁間肌瘤。腹腔鏡子宮肌瘤剔除術較其他婦科腹腔鏡手術的難度大，特別是對于體積較大的肌瘤或位置較深的肌壁間肌瘤，原因在于需要操作者具有更加熟練的鏡下縫合技術與止血技術。文獻報道，腹腔鏡子宮肌瘤剔除術中，肌壁間或漿膜下肌瘤的手術時間和術中出血量均隨肌瘤體積的增大而延長或增加。如果以肌瘤類型作為衡量指標，則肌壁間肌瘤剔除術的手術時間和術中出血量明顯高于漿膜下肌瘤［3］。本組資料中，腹腔鏡組30例，肌瘤平均直徑＞5 cm 的10例(10/30，33%)中就有2例(2/10，20%)中轉開腹。所以，對于直徑＞10 cm的肌壁間肌瘤;多發(fā)性子宮肌瘤，＞3 cm子宮肌瘤，數(shù)量多于4個;子宮肌瘤向子宮腔內生長，肌瘤位于子宮肌層內側1/3，并有＞30%突出于子宮腔內者被認為是腹腔鏡手術的禁忌證［4］。避免大肌瘤、大切口、深切口所致的腹腔鏡下創(chuàng)口止血、關閉殘腔困難是手術成功的關鍵。

3.2 傳統(tǒng)開腹式子宮肌瘤剔除術的優(yōu)缺點 傳統(tǒng)的開腹式子宮肌瘤剔除術優(yōu)點是:(1)可以不受年齡、肌瘤數(shù)目、大小、部位的限制，適用于所有子宮肌瘤患者，尤其是特殊部位的子宮肌瘤(如接近黏膜的肌瘤)、多發(fā)肌瘤(多于5個)、子宮體積大于孕12周的子宮肌瘤，以及各種途徑剔除術后復發(fā)的肌瘤。(2)術中手術醫(yī)師可直接觸摸子宮且手術野清楚，可以發(fā)現(xiàn)肉眼無法辨別的小的肌壁間肌瘤，避免病灶的遺漏，術后肌瘤復發(fā)率比腹腔鏡子宮肌瘤剔除術低。本組中開腹組術后肌瘤復發(fā)率明顯低于腹腔鏡組(P＜0.01)。缺點是:對腹腔干擾大，創(chuàng)傷較大，增加了出血和感染的幾率，術中止血和預防感染極為關鍵。另外腹部切口瘢痕較大，術后恢復較慢。本組中腹式組術后的住院天數(shù)明顯長于腹腔鏡組(P ＜0.05)，術后病率也高于腹腔鏡組(P ＜0.05)。

綜上所述，開腹式和腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術各有其優(yōu)缺點，手術醫(yī)生在術前應明確肌瘤位置、大小、數(shù)目，并根據(jù)自身的技術水平，選擇合適的手術路徑，以最佳方式達到最佳治療效果。否則可導致術中失血過多，手術時間延長，甚至發(fā)生嚴重并發(fā)癥，使微創(chuàng)變巨創(chuàng)［5］。

［1］Bachmann G.Expanding treatment options for women with symptomatic uterine leiomyomas:timely medical breakthroughs［J］.Fertil Steril，2006，85(1):46-47.

［2］張榑，馬葆榮，薛潤清.子宮肌瘤切除三種術式臨床效果比較［J］.中國計劃生育和婦產(chǎn)科，2010，2(2):16-18.

［3］Dubuisson JB，F(xiàn)auconnier A，F(xiàn)ourchotte V，et al.Laparoscopic myomectomy:predicting the risk of conversion to an open procedure［J］.Hum Reprod，2001，16(8):1726-1731.

［4］劉彥.實用婦科腹腔鏡手術學［M］.北京:科學技術文獻出版社，2004，139.

［5］龍棣，成九梅，王海鷗，等.腹腔鏡與開腹子宮肌瘤剔除術比較［J］.首都醫(yī)科大學學報，2005，26(6):752-754.